經皮靶點射頻熱凝聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥

童 迅，秦小虎，孫凌梅，彭文娟，呂 客，宋一平

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛最常見的病因［1］。既往治療腰椎間盤突出癥，保守治療無效后采用手術治療，但病損大，并發癥多。微創技術是保守及手術治療腰椎間盤突出癥的有力補充，具有創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少的優越性。我院自2012年8月－2013年12月采用經皮靶點射頻熱凝聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥152例，獲得了良好的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組152例，男93例，女59例。年齡18～63歲，平均38.5歲，病程3個月～5年。術前患者均有不同程度的腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛、直腿抬高試驗陽性，術前經過CT及MRI檢查。所有患者經2個月以上保守治療無效。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準:①病史較短或青年腰椎間盤突出癥;②經嚴格、系統、正規的保守治療無效者;③無椎管及側隱窩狹窄或無脫出碎片進入椎管者;④無手術禁忌證。排除標準:①游離型腰椎間盤突出癥;②突出椎間盤鈣化者;③腰椎間盤突出癥伴有椎管狹窄者;④中央型腰椎間盤突出癥伴馬尾神經損傷者;⑤椎體Ⅱ度以上滑脫;⑥合并椎管或脊柱其他病變(如椎管內腫瘤、椎體轉移性腫瘤等);⑦甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、蠶豆病等;⑧不能配合或耐受手術者。

1.3 治療方法 腰3/4及腰4/5間隙采用后外側途徑或聯合小關節內緣側隱窩途徑，腰5骶1間隙采用小關節內緣側隱窩途徑。患者取俯臥位，腹部墊軟枕使腰部后凸。C型臂X線機下定位穿刺間隙，后外側途徑取癥狀重側椎間隙水平、脊柱旁開8 cm左右體表位置為進針點，小關節突內緣側隱窩途徑取癥狀重側上下關節突內側緣中點體表位置為進針點，龍膽紫標記。常規消毒，鋪無菌巾、單。1%利多卡因5 mL穿刺點局部麻醉。后外側途徑:皮膚→皮下脂肪→骶棘肌→橫突間韌帶→安全三角→纖維環-盤內，C型臂X線機下正側位見針尖位于穿刺椎間隙突出物部位;小關節突內緣側隱窩途徑:皮膚→皮下脂肪→骶棘肌→黃韌帶→神經根內側間隙→纖維環→盤內，C型臂X線機下正位見針尖位于穿刺椎間隙上下關節突內側緣中點，側位見針尖位于突出椎間盤內(圖1)。所有側位應見針與上位椎體的下終板平行。回抽無腦脊液及血液后，穿刺成功。經穿刺針插入射頻電極，測試阻抗值，一般在150～300 Ω，用1.2 ～3.0 V、2 Hz和 0.8 ～2.0 V、100 Hz測試運動及感覺，無異常后進行熱凝。從45℃、60 s 起至50 ℃、60 s，60 ℃、60 s，70 ℃、60 s，80 ℃、120 s，85 ℃、120 s，90 ℃、60s。期間嚴密觀察患者及雙下肢情況。對于突出物較大的，可以調整穿刺針的位置與深淺，以達到多靶點消融的目的。射頻完畢后，用一次性無菌注射器抽取濃度為50 μg/mL的臭氧10～20 mL緩慢推注于椎間盤內。對神經根癥狀明顯者，可將穿刺針退至硬膜外腔或神經根旁，回抽無腦脊液及血液后，推注濃度為35 μg/mL的臭氧5 mL。撥出穿刺針，酒精紗布覆蓋穿刺點，無菌紗布包扎。

圖1 術中C型臂X線機定位圖

1.4 術后處理 術后不使用抗生素，術后靜滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎鎮痛類藥物。單節段患者術后1 d佩戴腰圍下地行走，多節段及老年患者可延遲至術后3 d。術后第3天開始行腰背肌功能鍛煉。腰圍保護3月。半年內避免負重及劇烈運動。術后半年行CT或MRI復查，了解椎間盤突出情況。

1.5 評定指標 按Macnab腰腿痛手術評價標準進行評定［2］，優:無腰腿疼痛，活動無受限;良:偶爾出現腰痛或腿痛癥狀，可正常生活或工作;可:部分術前癥狀和體征有明確緩解或改善，但仍會出現間歇性疼痛;差:癥狀和體征無改善。另外采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進行疼痛評分并對比，時間點為:治療前、治療后1周及1、2個月。

1.6 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件包進行處理，VAS評分以均數±標準差(±s)表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者手術順利，在C型臂X線機引導下穿刺成功率為100%，無硬膜囊及神經根損傷。術后隨訪3～6個月，優88例，良35例，可19例，差10例，總有效率達93.4%。術前、術后1周、1個月及2個月的 VAS評分分別為(7.1 ±1.3)、(1.2 ±0.5)、(2.1 ±1.1)、(2.5 ±0.8)，術后 1 周、1 個月及2個月的VAS評分明顯低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后半年復查MRI中，有46例可見椎間盤突出有不同程度減輕(圖2)。

圖2 術前及術后半年腰椎MRI影像

3 討論

腰椎間盤突出癥的病理基礎主要是突出的髓核組織對硬膜囊及神經根產生的機械壓迫，以及髓核組織本身及產生的炎癥介質造成的免疫性及化學性炎癥反應所致。所以如何解除機械壓迫，減少局部的免疫性及化學性炎癥反應是解決患者病痛的根本。

在腰椎間盤突出癥的治療中，射頻熱凝的作用機制［3］:①射頻能量汽化椎間盤內病變髓核組織，使突出部位的髓核變性、凝固，降低椎間盤內壓力;②髓核內膠原纖維收縮和固化可使突出物體積減小，解除神經壓迫;③修補了纖維環的破裂、滅活了盤內新生病變超敏的神經末梢，緩解了疼痛;④溫熱效應對損傷的纖維環、水腫的神經根、椎管內的炎性反應起到良好的治療作用。目前經皮射頻熱凝治療腰椎間盤突出癥在臨床應用廣泛，取得了良好的效果［4］。臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制［5-6］:①氧化作用:氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的;②抗炎作用;③抑制免疫反應;④鎮痛作用:減輕椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質激活而產生的疼痛。國內外皆有報道臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效滿意［7-8］。所以，經皮靶點射頻熱凝聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥除了上述的作用外，還具有①C型臂X線機監視下將穿刺針置于突出物內，使射頻熱凝及臭氧消融作用于突出的椎間盤這一靶點，減壓更直接;②綜合了兩者的治療效應，對腰椎間盤突出患者癥狀的改善更為明顯，提高了患者的滿意度［9］。

經皮靶點射頻熱凝聯合臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的要點為:①全程在C型臂X線機引導下進行，避免損傷神經根及硬膜囊;②針尖正側位應位于穿刺椎間隙突出物部位，穿刺過淺，射頻時易造成神經根及硬膜囊的損傷，過深則達不到治療目的;③穿刺針應與上、下終板平行，否則射頻時易致軟骨板損傷［10］;④射頻溫度應逐步提高，并在患者可耐受下進行，勿造成熱損傷;⑤推注臭氧時應少量分次注射，不可一次加壓注射大量臭氧以免造成人為的纖維環破裂;⑥對包容性椎間盤突出癥患者推注時阻力較高，可采取推注與抽吸交替，以增加與髓核的接觸面積;⑦臭氧濃度過低療效欠佳，濃度過高則對周圍組織的刺激性強。目前認為，宜采用濃度為50 μg/mL的臭氧進行腰椎間盤注射治療［11］;⑧注意推注臭氧的量，防止副損傷。盤內注射劑量為10 mL左右，神經根旁注射劑量為5 mL左右［12］。

本組病例中有10例治療效果不滿意，分析原因主要為適應證把握不嚴格。此10例為中老年，除有椎間盤突出癥外，還伴有中央椎管或神經根管狹窄癥狀，所以對于此類患者應采用其他行之有效的治療方法。

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