在院病歷質量抽查問題分析及對策

朱志洪，陳羽健，李昌財

病歷是醫療活動信息的主要載體。醫療過程中，客觀準確的病歷，是醫療質量的充分體現，也是醫療安全的保證。病歷書寫中的缺陷使醫院在醫療質量評價和處理醫患糾紛時處于被動地位。醫院對在院病歷實行質量監管，對及時發現在院病歷質量問題、改正在院病歷缺陷、保證病案醫療質量、確保醫療安全具有特殊意義［1］。為此，近年來我院加大了在院病歷質量的檢查力度，及時質控病歷問題，提升醫療服務質量。現將我院2014年病歷質量抽查情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽查我院2014年1－8月期間在院病歷361份。

1.2 研究方法 每月由院醫務處質控辦對各臨床科室的在院病歷隨機抽查若干份并當場進行質量評估。評價標準按照衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》和南京軍區聯勤部《績效考評病案評分標準》量化打分，對個別問題嚴重的病案及時反饋給當事醫生，并立即糾正。

1.3 研究結果 所調查臨床科室在院病歷361份，其中存在缺陷的病歷130份，病歷缺陷率為36.0%，見表1。其中缺陷項目依次為病程記錄48份(占36.9%)，病案首頁 40 份(占 30.8%)，入院記錄18份(占 13.8%)，同意書 11份(占 8.5%)，輔助檢查13份(占10.0%)，見表2。

2 問題及原因分析

2.1 主要存在問題

2.1.1 病程記錄拷貝雷同 檢查中發現，首次病程記錄:病例特點不簡潔，病程記錄內容重點不突出，千篇一律地套用模板。按照規定，普通會診申請由主治醫師提出，在會診申請記錄單中簡要記錄患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，會診申請發出后48小時內由相應資質的會診醫生完成，并在病程中記錄會診意見執行情況。檢查中發現，在請其他科室會診時，僅僅由實習生或者住院醫生提出會診申請，申請會診時間、會診醫生會診時間應具體到時、分，請會診原因及會診醫生意見記錄不全等。

表1 在院病歷抽查缺陷情況

表2 在院病歷缺陷份數具體分布(n=130)

2.1.2 病案首頁要素不全 病案首頁是對病案主要內容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，也是醫院統計的數據源。其質量直接影響著各醫療統計數據的準確性［2］。檢查中發現，病人基本信息不全、診斷符合情況填寫不準確、手術切口和麻醉方式填寫錯誤等問題，如:聯系人姓名不完整、關系未填寫，身份證號碼和手機號碼位數不對，切口分類填寫不準確，手術記錄中為全麻，而首頁中卻出現椎管內麻醉。

2.1.3 入院記錄不及時 按照規定，入院記錄應在患者入院后8小時內完成，但是少數病案中，入院記錄超過了入院8小時。部分經管醫生未在規定的時間內完成病歷書寫、打印并歸檔。存在因病人多、查房累、值班晚等借口而未及時書寫的病歷，隨著時間的推移，造成部分病歷的書寫變成“回憶錄”，其真實性大打折扣。

2.1.4 知情同意書 檢查中發現，病歷知情同意制度執行不力。病歷中存在已行手術病人，《麻醉同意書》沒有及時歸檔;《手術知情同意書》、《病重通知書》、《輸血同意書》、《醫患協議書》出現未簽名或代簽名等情況。

2.1.5 輔助檢查及用藥 檢查中發現，部分異常輔助檢查結果病程中沒有記錄分析。如:血常規、尿常規提示異常病程中為分析記錄。部分醫囑病程中記錄的輔助檢查結果未能與相應檢查報告單應做到一一對應。部分抗菌藥物使用不規范。如:術前使用抗菌藥物的時間未注明，取消醫囑未注明時間，部分三線抗菌藥物的使用時僅由住院醫生下達醫囑。

2.2 原因分析

2.2.1 責任意識弱 許多醫生對病歷本身存在的價值認識不夠深刻，認為書寫病歷費時沒有經濟效益;主管醫師及護士缺乏病案的法律意識，沒有意識到記錄自己醫療行為的病案，日后很有可能成為醫療訴訟中維護醫患雙方合法權益的法律依據及自己所肩負的法律責任［3］，易忽略病歷書寫及時性和準確性。有些醫生把主要精力放在臨床或科研上，忽視對病歷的及時書寫、審查、打印等工作，病案多由低年資住院醫師、培訓基地輪轉醫師、研究生、進修醫師和實習生書寫，而這部分醫師在崗前或許就沒有進行病案書寫相關知識培訓［4］。

2.2.2 工作任務重 隨著我院醫療、教學、科研水平不斷提升，區域影響力的不斷擴大，病人數量持續增加，醫護人員滿負荷運轉。目前我院每日門診人數近1300人，內、外科住院病床緊張，許多病人出現掛號難、入院難等問題。病人數量快速增長導致在院病歷數量增多，醫護人員工作量增大，醫生常常抱怨壓力大，無足夠時間書寫病歷。

2.2.3 管理不到位 病歷質量管理主體在科室，而科主任作為醫院最重要的一線管理者，科室病歷質量管理的建設者，其工作質量、管理水平和工作效率直接影響著科室的工作質量、效益及醫院的前景［5］。科室主任因業務忙、事情多、專心于臨床和科研，對病歷質量管理不夠重視、管理不到位。上級醫生對病歷質量檢查把關不嚴、簽字流于形式、查房制度落實不好，對下級醫生要求不嚴，帶教指導工作不夠，特別是對進修醫生書寫的病歷把關不夠［6］。

2.2.4 態度不嚴謹 許多醫生不仔細跟蹤病情演變情況，沒有及時查看檢查結果，對更改醫囑等情況不及時記錄，按常規套路書寫病歷，流水賬應付交差，出現病歷內容前后矛盾，時間不一致。對書寫完成的病歷，沒有認真檢查核對，或嫌修改起來麻煩，存在僥幸心理，以期蒙混過關。

3 對策

3.1 強化病歷書寫責任意識 病歷書寫是醫生應具備的基礎技能之一。對研究生、實習生、進修生及規培人員應在入院前進行病歷書寫規范化培訓，用病歷書寫缺陷而造成醫療事故的案例進行分析討論，使其從感性認識轉變到理性認識，樹立認真書寫病歷的觀念。定期組織本院醫務人員開展病案教育活動，加強主治醫師對病案內涵質量的責任感，要求其對低年資醫師書寫的病歷認真指導和修改，真正把好歷書寫質量關，不斷提高病歷內涵質量。

3.2 推行智能化“電子病歷”系統 隨著“電子病歷”系統不斷完善，可以有效提高醫生書寫病歷的效率和質量，緩解因病人增加導致的工作壓力。一方面可以規范醫生書寫病歷的格式和醫學用語，減少書寫病歷時不必要錯誤，縮短書寫時間;另一方面，可以更方便質控人員對病歷質量的監控，做到“足不出戶”就能瀏覽所有病歷，隨時了解醫生書寫病歷的及時性，把握全院各科書寫病歷的時效性［7］，并且隨時反饋信息，及時提出整改意見。

3.3 完善病歷質量監督體系 醫院層面成立由高年資醫生組成的質控專家小組，對各臨床科室歸檔病歷進行檢查，對醫生的診療過程、用藥情況和病歷書寫等量化打分;質控辦進行統計分析，定期公示檢查結果，最終以書面形式下發各個科室。加強過程管理，質控辦定期組織檢查人員深入臨床科室，對門診病歷、在院病歷進行抽查，對病歷存在的問題以“病歷反饋通知單”等形式通知科主任，進行有目的的干預，把病案質量與醫療質量緊密結合，在患者住院期間對存在的問題就進行及時的糾正。臨床科室成立以科主任為組長的質控小組，對科室內產生的每一份病歷在運行期間進行經常性檢查，對不能按照時限要求完成、書寫質量有問題等病歷及時反饋給有關醫師，提出整改意見［8］，把好病案出科關，從最基層完善病歷質量監督體系。

3.4 建立健全獎懲制度 病歷質量監督僅靠檢查和反饋無法持續改進。隨著時間推移，有些醫生對檢查和反饋感到反感和麻木，通過將病歷檢查的量化打分與科室獎金、個人獎金掛鉤，建立獎懲制度。我院從2014年9月份開始實行千分制，對門診、在院和歸檔病歷按照病歷書寫評級標準打分，病案率未達到甲級(90%)，扣科室獎金5%，這對科主任及各級醫生產生了很大觸動，引起各級醫生對病歷質量的重視，促進醫療制度的落實。對優秀病案進行獎勵，同時與職稱掛鉤，進一步激勵醫生，提高其病歷書寫的自主性和積極性，提升病歷質量。

［1］ 陳傳本.加強在院病人病歷書寫質量監控［J］.中國病案，2010，11(5):30-31.

［2］ 賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量［J］.中國病案，2011，12(1):23.

［3］ 郭曉玲，李敬娥，卜清花.我院病案質量存在的問題與對策［J］.西南國防醫藥，2009，19(8):841-842.

［4］ 杜永強，丁慧敏，方 浩，等.提高病案首頁填寫質量保證醫療信息的準確性［J］.中國病案，2009，10(6):19-20.

［5］ 鞠丹丹，姜 樺.專科醫院科主任質量管理現狀調查［J］.中國衛生質量管理，2010，17(3):28-29.

［6］ 王世彤，楚恒群，張力平，等.582份手術科室在院病歷存在的問題及對策［J］.中國病案，2009，10(12):17-18.

［7］ 米春香.電子病歷質量監控系統功能探討［J］.醫學信息，2009，1(9):34-35.

［8］ 宋風兵，于銀春.病歷質量持續改進應重點把握“三個層面”的工作［J］.東南國防醫藥，2014，16(4):114-115.