20例子宮瘢痕妊娠臨床診斷及治療分析

李　健　江蘇省射陽縣人民醫院婦產科　224300

20例子宮瘢痕妊娠臨床診斷及治療分析

李健江蘇省射陽縣人民醫院婦產科224300

摘要目的：探討子宮瘢痕處妊娠臨床診斷及治療方法。方法：選擇子宮瘢痕處妊娠患者20例作為分析對象，2例入院時已出現失血性休克癥狀，行剖腹探查術，其中1例行子宮次全切除術，1例行瘢痕妊娠組織切除術；藥物治療加清宮術10例：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌內注射，4～5次為1療程，并配合口服米非司酮50mg bid后行清宮術；介入治療8例，雙側子宮動脈髂內栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h內行清宮術，術后動態監測血β-HCG及腹部B超。結果：10例藥物治療患者中1例清宮術后仍出現大出血而實施子宮切除術。20例患者隨訪6～12個月，血β-HCG恢復正常，除2例子宮次全切除術外，18例患者恢復正常月經，子宮恢復正常形態，3例再次妊娠。結論：剖宮產術后子宮瘢痕處的妊娠危險和危害性大，需要進行早期的診斷，并采取相關措施進行治療終止妊娠。

關鍵詞子宮瘢痕處妊娠診斷治療

子宮瘢痕處妊娠是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠，隨著剖宮產手術的增多，子宮剖宮產瘢痕處絨毛植入，子宮肌層內妊娠的病例有所增加，此種病例如未早期發現并及時治療，常有子宮穿孔、大出血等嚴重后果[1]，因此，準確的診斷和治療極為重要。本文回顧性分析我院診治子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料，探討診斷及治療，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2009年1月-2014年6月診治子宮瘢痕處妊娠患者20例，年齡最小28歲，最大42歲，平均年齡(30.67±4.34)歲；孕次l～5次，平均孕次(2.23±0.56)次；產次1～2次，平均產次(1.32±0.25)次；均為子宮下段剖宮產術后，剖宮產距本次妊娠最短2年，最長8年，平均(3.97±1.30)年；孕52～74d，平均(59.43±7.45)d。

1.2臨床表現大部分患者合并無痛性陰道出血，體征不明顯。婦科檢查宮頸部稍軟，宮頸外口無擴張，子宮體無明顯增大。

1.3輔助檢查(1)β-HCG：268～4 894mIU/ml，平均(906.35±231.29)mIU/ml。(2)B超提示：子宮頸管正常，子宮腔內無妊娠囊，子宮前壁下段見不規則回聲，直徑15～68mm，平均直徑(28.87±7.36)mm，周邊可見血流信號。

1.4治療方法20例患者中2例入院時已出現失血性休克癥狀，行剖腹探查術，其中1例子宮次全切除術，1例子瘢痕妊娠組織切除術。藥物治療加清宮術10例，具體方法：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌內注射，4～5次為1療程，并配合口服米非司酮50mg bid，同時予抗生素預防感染及止血支持治療，治療根據B超及血β-HCG復查結果決定治療方案，如B超示子宮峽部包塊縮小，血β-HCG<500mIU/ml，即在超聲引導下行清宮術。介入治療8例，行雙側子宮動脈髂內栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h內行清宮術，術后動態監測血β-HCG及腹部B超。

2結果

10例藥物治療患者中1例清宮術后仍出現大出血而實施子宮切除術。20例患者隨訪6～12個月，血β-HCG恢復正常，除2例子宮次全切除術外，18例患者恢復正常月經，子宮恢復正常形態，3例再次妊娠。本組病例術后均得到病理診斷證實。

3討論

子宮瘢痕處妊娠的發病機制目前尚不明確，臨床多認為與剖宮產及子宮切除等手術史有關[2]，人工流產、剖宮產、子宮肌瘤剔除等多次手術操作造成子宮內膜及肌層連續性中斷損傷、修復不全、血供明顯減少，手術切口愈合不良，子宮下段剖宮產切口處無血供，內膜未完全修復，有細縫隙在瘢痕處形成，導致孕卵侵入妊娠[3]。同時，還可能與子宮內膜炎、子宮蛻膜層發育不良有關[4]。

由于該病早期無典型臨床表現，且發病率不高，臨床醫生尤其是基層醫生在診療過程中對該病沒有正確的認識，僅通過常規的婦科檢查判斷病情，因此容易導致臨床漏診、誤診的發生，部分病例由于診斷延誤，處理不當以致大量陰道流血或發生子宮破裂等而不得已行子宮切除術。如何早期診斷已成為一個重要問題，近年來隨著診斷水平及對本病認識的提高，早期診斷率有了較大的提高，以下幾點有助于本病的診斷：剖宮產史；停經后不規則陰道流血，無明顯腹痛；婦檢子宮峽部膨大；超聲示剖宮產瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，并向外突出，突向膀胱包塊外緣距漿膜層較薄，局部血流豐富，子宮上部空虛，形似葫蘆；血β-HCG低于正常的妊娠周數，其中超聲是診斷子宮瘢痕妊娠最為直觀、準確簡便的手段，經陰道超聲檢查是診斷子宮瘢痕處妊娠的首選方法[5]。對于超聲檢查未能獲得典型圖像的可疑子宮瘢痕處妊娠患者，可采用MRI檢查。此外，宮腔鏡檢查發現病變區域呈紅色樣改變也可確診。

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠為妊娠胚囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處，子宮瘢痕處肌層較薄，血管及結締組織增生，當胎盤剝離時，可導致切口部位出現破裂，流產時容易出現大出血，且難以控制，增加了行全子宮切除術的危險，對婦女的生命健康產生了嚴重的威脅[6]，由于子宮瘢痕處妊娠最終可發展為致命性出血，因此，一旦確診即應行干預治療。臨床治療子宮瘢痕處妊娠主要采取藥物治療、手術治療和介入治療，不同的治療方案要根據患者的不同情況考慮實施[7]，根據患者癥狀、體征、血HCG值、B超所示妊娠包塊大小及子宮切口處肌層厚度、育齡胚胎存活情況等資料，制定安全有效的個性化治療方案，達到“殺死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能”的目標[8]。若出現子宮破裂或陰道大出血，輸血搶救抗休克同時行剖腹探查術，行妊娠病灶切除術；對于無生育要求者子宮切除術，若能早期診斷，患者生命體征平穩，經濟許可，行雙側子宮動脈栓塞介入治療，特別適用于高血β-HCG值患者[9]。需保留生育功能者可采用藥物保守治療，待血β-HCG值下降后行刮宮術，藥物治療目前主要使用氨甲蝶呤，氨甲蝶呤用法有全身和局部兩種，有學者認為當血β-HCG值<5 000IU/L時應采用肌肉注射，當超過5 000IU/L時，全身與局部聯合用藥治療效果更為理想，且安全性較高，刮宮過程中不必急于一次性完全清宮，可給予促宮縮藥物，并陰道填塞紗條止血，待血β-HCG值進一步下降后，再行刮宮手術。本文20例患者隨訪6～12個月，除2例子宮次全切除術外，18例月經正常，子宮恢復正常形態，3例再次妊娠。

綜上所述，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床雖然少見，但是容易誤診影響患者預后，因此，對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的治療需要進行早期的診斷，通過B超等可以做出準確的診斷，從而有利于及早采取相關措施終止妊娠。在對剖宮產婦女再次妊娠時，應慎重對待人工流產或清宮手術，一旦發現出現先兆流產不全流產等癥狀時，應慎重妥善處理，可進行全面必要的檢查，確診有無剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠情況，再選擇治療方式，從而提高工作質量。同時嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，術后合理使用抗生素，預防感染，促使子宮切口愈合良好，做好避孕指導工作，降低反復流產率對降低子宮瘢痕妊娠的發病率意義重大。

參考文獻

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[9]黃業妮.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠8例臨床分析〔J〕.中國現代藥物應用，2013，7(4)：88-89.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-11-24

中圖分類號：R714．2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)16-2213-02