肝外膽管梗阻性黃疸96例外科治療體會

付明祥

（祿勸彝族苗族自治縣撒營盤鎮中心衛生院，云南 昆明 651506）

肝外膽管阻塞引起梗阻性黃疸是普通外科常見病，多發病[1]。由于病因不同，治療方法也不同，但是外科手術是治療膽道良性或惡性病變引起梗阻性黃疸最常用的方法。由于手術方式有多種，臨床在某些特殊的病例應如何選擇理想的術式，各種術式對梗阻性黃疸的緩解，肝功能的恢復以及如何減少或避免術后膽道感染等，都是臨床醫師較為關注的問題，現總結我院近10年來96例梗阻性黃疸手術病例的臨床資料報告如下。

臨床資料 2002年1月-2014年1月，我院外科為96例肝外膽道梗阻性黃疸患者進行了不同的手術治療。其中男性62例，女性34例，年齡12～76歲，平均45歲。原發疾病包括肝內外膽道結石引起梗阻性黃疸61例（63%），我院無能力切除的壺腹周圍癌或胰頭癌24例（25%），肝門部膽道癌8例（8%），先天性膽總管囊腫3例（3%）。治療方法：肝外膽道結石引起黃疸，經膽道結石取凈，上下膽管無狹窄，粘膜無損傷，膽道排膽汁通暢，則直徑縫合或者膽總管放置T管引流術56例（58%）；下段膽管梗阻，經解除梗阻，膽道狹窄或缺損，則行膽囊十二指腸吻合術9例（9%）；下段膽管惡性梗阻，梗阻無能力解除，膽囊管及梗阻以上膽道通暢，則行膽囊十二指腸吻合術8例（8%）；膽道經解除梗阻后，缺損或狹窄過長，則行膽管空腸Roux-en-y吻合術23例（23%）。術后近期療效的判斷主要依據手術前后肝功能相關指標的檢測，分別在手術后1～3d，5～7d和12～14d進行。部分病例延長到30d，同時根據住院期間患者臨床癥狀的恢復，術后并發癥的發生和住院時間的長短。復雜肝內膽管結石并膽管狹窄的病例，大部分獲得了1～6年隨訪，依據癥狀的有無和膽管炎的發作次數作為遠期療效的評估。

結 果 96例手術者住院期間總的并發癥發生率為（13%）。病死率為（3%），并發癥與原發病的種類有密切的關系，部分與黃疸引起的繼發性器官功能損害有關。3例死亡的病例主要是死于肝功能衰竭導致的大量腹水及充血性心衰并多發器官功能衰竭。與手術相關的并發癥有吻合口瘺、膈下膿腫和消化道或腹腔出血等，通過再手術引流或止血，其余經保守治療治愈。無并發癥的患者術后平均住院25d（15～40），出院時黃疸及腹痛得到部分或完全緩解，部分肝內外結石引起的肝內膽管結石無法取凈引起膽道感染的病例，經抗生素治療控制了膽道感染。只有下段膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等，我院無法手術只行簡單的膽囊十二指腸引流病例，有反復的腹痛，黃疸減輕后再次加重，這與原發病的發展有關。

手術療效的客觀指標是手術前后肝功能的改變，尤其是血清膽紅素的逐步降低，表明梗阻性黃疸得到了真正的緩解。本組手術治療理想的病例，膽道得到充分引流，術后一周內，堿性磷酸酶（ALP），r谷氨酰轉肽酶（rGT），直接膽紅素（TBIL） 和間接膽紅素（DBIC） 下降一半以上，谷丙轉氨酶（ALT） 和谷草轉氨酶（AST） 術后一周下降至近正常，但一周后各項指標恢復相對緩解，有引流者稍延長。本組由肝內膽管結石引起肝外梗阻性黃疸，膽道阻塞病例，術后獲得1～6年的隨訪，結果表明80%以上經手術治療后獲得了滿意的療效：表現在隨訪期間無腹痛癥狀，無膽管炎發作，無腹部隱痛，無須藥物治療。而20%以內的患者術后療效不佳，時常有膽管炎發作，一年數次需住院正規治療。殘余結石，再發結石或膽管再狹窄是療效不佳的主要原因。

討 論 1．隨著我國人民生活水平的提高，人均期望壽命的延長，肝外梗阻性黃疸的發病率也隨著上升，治療此病的前提是明確診斷，最主要是病因和梗阻部位及良惡性診斷是治療的基礎，良性梗阻常有右上腹絞痛伴胃寒、發熱、黃疸且病程短，發病急，常反復發作，惡性梗阻常右上腹隱痛、消瘦、食欲不振，間歇性黃疸、畏寒、發熱伴皮膚瘙癢；良性梗阻，化驗血膽紅素常＜170umol/L，惡性梗阻常>170umol/L[2]，B超檢查可明確梗阻的部位及病因，必要時行CT，MRI，PTC等檢查，可明確診斷。

肝外膽道梗阻，除極少部份行非手術治療外，大多需手術治療，明確梗阻的部位和病因后，術式的選擇對治療的效果非常重要，對肝外膽道結石，結石一次性取凈，上下膽道無狹窄，膽汁引流通暢者根據病情行直接縫合或T管引流術56例，但病變切除后有很多疾病需要行膽道重建支架內引流術和姑息性內引流術40例。

由于引起梗阻性黃疸的原發疾病多種多樣，吻合的方式也各不相同，但不管采用哪種術式，通過臨床觀察和不同時間肝功能檢查及長期術后隨訪，我們均遵守以下原則：⑴確認吻合口位于梗阻以上健康膽管。⑵吻合時必須粘膜對粘膜的吻合。⑶保證吻合口足夠大小，通過吻合口置入多側孔引流管，保證引流通暢，防止狹窄。此外，對結石引起的狹窄病例，必須盡可能取凈結石，消除感染病灶的原則。治療肝外梗阻性黃疸的手術路徑大體可分為4種：梗阻病因解除后直接縫合或T管引流術、膽腸吻合術、膽囊十二指腸吻合術，膽管空腸Ronx-en-y吻合術。各有其特定的適應癥，各種手術都有它的缺點和并發癥[3]，需靈活掌握。

2．近期和遠期療效的判斷：肝外梗阻性黃疸經手術治療是否達到真正的引流目的，術后肝功能恢復，尤其是膽紅素及相關的酶學檢測是最好的說明。本組術后順利無并發癥發生的病例，肝功能的多項指標都在一周內迅速恢復，3周內接近正常，其中ALP，r-GT下降最快，ALT，AST次之，TBIL和DBIL略慢。掌握梗阻性黃疸患者手術經引流后肝功能的變化規律，對術后并發癥的早期發現及時治療具有一定的臨床意義[4]。

本組肝內外膽管結石引起的梗阻并膽管狹窄的部分病例術后獲得1～6年的隨訪，療效不佳者多數系肝內外結石未取凈，部分吻合口未放置引流管或引流管拔出過早，引起了術后再狹窄或結石在形成。臨床經驗證明，良性狹窄經手術吻合口必須放置引流管，它有許多益處：⑴便于過早發現問題。⑵發生膽管炎時可及時引流。⑶引流管堵塞時便于更換，發現再狹窄時可通過改變管徑達到治療的目的。

3．病種及術后并發癥對療效的影響：肝外梗阻性黃疸經手術治療后，膽道的良性梗阻和惡性梗阻對臨床價值有顯著的不同。術后二者在近期并發癥，手術病死率及遠期并發癥方面差異均無顯著意義，而在術后生存時間有顯著差異。惡性梗阻術后生存時間的關鍵是癌腫的惡性程度，病理類型及病程的早晚，惡性程度越高，發現時間越晚，術后生存率越低。

肝外梗阻性黃疸手術治療成功的關鍵在于術后并發癥的防治，而這些并發癥的發生，部分是由于原發疾病較重，機體重要器官已有繼發性損害，另一部分是手術本身所致，對此類患者應強調手術精細，減少術后吻合口瘺，腹腔出血和隔下膿腫的發生，另一方面應加強營養支持，注意肝，腎，心等重要器官的功能，一旦發生異常應及時處理[5]。

［1］陳孝平，汪建平，主編．外科學[M]．第8版，北京：人民衛生出版社，455-459.

［2］李平．梗阻性黃疸的臨床特點及診斷[J]．醫師進修雜志，1997，20：467.

［3］梁力建，李紹強．關于膽腸吻合術一些問題的思考[J]．中華外科雜志，2004，24（1）：41-42.

［4］汪謙，黃潔夫，梁力建，等．426例膽腸吻合術式的選擇與臨床療效分析[J]．中華外科雜志，1999，37（2）：86-88.

［5］汪謙，黃潔夫．256例肝門膽管良性狹窄的手術治療[J]．中華醫療雜志，1991，21：3.