女性盆底功能障礙性疾病的影像學新進展

趙永先(綜述)，方克偉(審校)

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科二病區，昆明 650101)

醫學影像學

女性盆底功能障礙性疾病的影像學新進展

趙永先△(綜述)，方克偉※(審校)

(昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科二病區，昆明 650101)

摘要：女性盆底功能障礙性疾病(PFD)的發生與盆底解剖結構密切相關。PFD包括的范圍很廣，臨床上通過詢問病史和體格檢查只能獲得一個大體診斷。隨著影像技術的發展，臨床醫師對盆底解剖結構有了新的認識，也為PFD的診斷提供了幫助。該文主要介紹超聲、核磁共振成像、X線檢查以及影像尿動力學等影像學技術在PFD診斷中的應用。

關鍵詞：盆底功能障礙性疾病；影像學；超聲；核磁共振成像

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease，PFD)是盆底損傷或功能退化等導致的盆腔臟器位置和功能的異常，主要包括盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、糞失禁、盆腔臟器脫垂引起的慢性疼痛綜合征及產后功能綜合征等。PFD是中老年女性的常見病[1-3]，其對患者的生活質量有較大影響[4]。當前，研究者們開始重視PFD發生、發展的解剖學機制，尤其是近年來盆底影像學的發展，人們開始以多元化的角度去觀察、研究盆底解剖的改變與PFD的關系，試圖利用盆底影像學闡述PFD的解剖學機制，以便更好地診斷和治療PFD。現對PFD的影像學研究進展綜述。

1PFD的超聲檢查

1.1傳統二維超聲檢查傳統二維超聲在PFD診斷中的作用主要以測量超聲圖像參數為主，主要反映排尿各時間點尿道和膀胱頸的位置及活動度。傳統超聲檢查方式有經腹、經會陰及經陰道直腸，經腹路徑在不影響盆腔組織形態的情況下可良好的顯示膀胱、尿道等，測量準確；經陰道或直腸所獲得的圖像比其他路徑更清晰，但是該路徑會壓迫盆腔組織，影響測量的準確性；測量尿道長度、斜度、膀胱尿道后角大小、膀胱頸與恥骨弓的距離通常選用經會陰途徑，陰道內氣體可影響測量結果[5]。不管何種途徑，普通超聲在盆底檢查中具有安全、便宜、患者更易耐受等優勢，是臨床疾病篩查與診斷最常見的檢查方式。目前，經會陰超聲有作為一線診斷工具取代排便造影及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的趨勢[6]。

1.2三維超聲三維超聲能顯示盆底結構的立體形態，其是基于二維超聲，應用計算機技術將下尿路的矢狀面、橫斷面及冠狀面重構成立體形態。借助三維超聲可以很容易地測量α角、β角、γ角以及H線，其可以量化影像。應用三維超聲檢測發現，靜息狀態下PFD女性患者做Valsalva動作時，α角、β角以及H線明顯下降，γ角明顯升高(均P<0.01)；正常情況下做Valsalva動作時，隨意肌收縮，α角增大，恥骨直腸肌和肛門括約肌松弛，β角增大、γ角縮小，且H線>0.5 cm；但在PFD患者中，正好相反[7]。α角、β角、γ角以及H線的測量為臨床診斷PFD提供了參考。進行肛提肌評價時發現，SUI患者肛提肌厚度為(8.45±1.62) mm，而正常人為(10.57±1.29) mm，比較差異有統計學意義(P<0.001)[8]。根據肛提肌的異常程度進行評分發現：肛提肌損傷類型與脫垂階段呈正相關，3度脫垂以內的患者得分<6，4度脫垂以內的患者得分<9，中度肛提肌損傷患者較輕度者發生POP的風險增大3.2倍[9]。三維超聲發現，懷孕后期與未生育女性相比，靜息期時懷孕女性提肌裂孔較未生育女性增大27%，Valsalva運動時裂孔增大41%，尿道移動度增加了64%～91%[10]。三維超聲能從任意角度對盆底進行連續、詳細的觀察，并能清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關系。雖然三維超聲與CT或MRI比仍存在一定差距，但其通過對三維數據的量化分析可對女性靜息時和Valsalva運動時所檢查的器官進行準確的體積測量。

1.3四維超聲由于三維超聲只能產生一個靜態的立體圖像，所以四維超聲成像技術被引入。四維超聲成像技術對盆底成像技術有重要影響，四維超聲可以提供時間軸向的影像，相當于一個動態的三維超聲成像，這意味著對體積超聲數據的實時采集。利用四維超聲可對已有盆底功能障礙癥狀和體征的患者進行提肌裂孔及恥骨直腸肌撕裂的測量。恥骨直腸肌撕裂與脫垂癥狀及體征的發生相關，但恥骨直腸肌撕裂不能證明提肌裂孔與脫垂癥狀的關系[11]。應用四維超聲可以更加直觀地觀測分娩過程中肛提肌的撕裂過程，為研究不同分娩方式對肛提肌及提肌裂孔的影響提供了證據，而這些因素正是PFD的危險因素[12]。目前，四維超聲僅用于研究，在臨床上的應用還不被推薦。

超聲技術帶來的三維成像并沒有MRI、CT等成像技術直觀，因此也只是提供一些參數鑒別疾病。

2PFD的MRI檢查

2.1常規MRI檢查MRI具有良好的軟組織分辨率，其對早期診斷無癥狀PFD、尿失禁以及評估盆底重建手術的療效有重要參考價值。Lammers等[13]認為，MRI測量比其他影像檢查可靠。高分辨率MRI可很好地顯示女性尿道周圍韌帶[14]。利用MRI觀察還發現，有陰道切開術或陰道脫垂重建手術史的患者，恥骨直腸肌撕裂及其撕裂后導致的盆腔臟器脫垂的發生率增加[15]。一方面，只有適當的脈沖序列與多種成像參數結合才可以清楚地反映病變組織的大小、病變的程度、病變的特征以及正常組織與病變組織，才能在一定程度上反映病變本身的理化特征；另一方面，除多方位的直接成像外，MRI還可進行一些功能成像，以助于病變的檢出及功能分析。核磁共振脂肪抑制成像術、水成像術以及磁共振電影等新技術的應用則更好地提高了空間時間分辨力，對動態觀察盆腔臟器脫垂有重要意義。MRI還可有效區分單純性和復雜性SUI，對于單純性SUI患者，行經閉孔膀胱頸懸吊術可治愈；對于復雜性SUI，單純經閉孔膀胱頸懸吊術不能完全緩解癥狀，且術后易復發，應同時實施盆腔修復術方能改善患者的癥狀，并避免術后復發[16]。因此，MRI 對手術方式的選擇具有重要參考價值。對PFD患者進行MRI檢查發現，PFD患者坐骨棘間徑與健康人明顯不同，其特征是中盆腔中間板與坐骨外側附近恥骨下弓比例擴大，肛提肌下側的附著點相應橫向位移。這些橫向位移可導致骨盆底肌肉以及結締組織壓力增大，增加了女性發生PFD的風險[17]。

2.2動態MRI目前，動態MRI成像研究的焦點集中在恥尾線、H線以及M線。正常人在靜息期和收縮期時，前中盆的基礎均高于恥尾線；在盆底肌肉拉緊時，盆底可下降至恥尾線下3 cm，動態盆底MRI可以探測和描述盆底形態學和功能學的異常[18]。由于盆腔中脫垂的器官只有在腹壓增加時才會脫離正常位置，因此，患者在做用力排便動作時的動態MRI影像對于脫垂臟器的觀測更為合適。動態MRI可以充分證明恥骨直腸肌肉撕脫為盆底臟器脫垂的危險因素[19-20]。

2.3彌散張量成像和纖維跟蹤技術彌散張量成像和纖維跟蹤技術作為新興技術，在PFD中盆底支持結構的評價研究中有重要地位，靜態的和動態的MRI技術已經用于盆底支持結構異常的診斷，彌散張量成像和纖維跟蹤成像技術可以使各向異性組織(如肌纖維等)三維成像，可顯示盆底支持組織畸形的顯微結構，Zijta等[21-22]利用這種技術對盆底支持組織進行了研究，為女性盆底組織的細微變化引起的PFD提供了更多的證據。

3PFD的X線檢查

用于女性泌尿生殖系統的X線檢測包括排便造影及膀胱造影，動態膀胱顯影錄像可以動態、連續地觀察膀胱頸的變化。有學者比較排便造影與MRI的異同發現，靜息狀態時直腸脫垂患者這兩種影像學檢查方法比較存在差異，而括約肌張力減退、功能紊亂患者這兩種影像學方法比較無明顯差異；在排便時和未排便時，括約肌松弛、功能紊亂患者無顯著差異，而脫肛、直腸脫垂、子宮脫垂及膀胱脫垂患者存在顯著差異[23]。這兩種影像學檢查方法均可以觀察括約肌隨意收縮階段，在排泄階段則無明顯差異，但均可明顯鑒別恥骨直腸肌持續收縮階段。這兩種技術均存在不足，兩者聯合可提高診斷的準確率。

4PFD的影像尿動力學

影像尿動力學(video-urodynamic，VUD)是將尿路影像與尿動力學同步結合，同步顯示排尿時尿道的功能和形態，包括排尿時膀胱尿道的形態、上尿路有無反流積水、尿路有無畸形、排尿期膀胱頸口是否開放等形態變化，可以更好地了解下尿路的病理生理情況，為下尿路排尿障礙疾病提供鑒別診斷及治療依據[24]。研究顯示，伴有下尿路癥狀和尿道感染的膀胱輸尿管逆流患者，通過VUD可以明確診斷，其也可對先天性反流進行早期篩查[25]。

5小結

近年來，盆底影像學有了飛速發展，由常規二維超聲發展到四維超聲、MRI掃描技術及成像方法不斷改進、影像尿動力學被廣泛應用，目前可根據患者的影像資料深入了解PFD的解剖學改變，更好判斷PFD的類型及程度，以指導手術方案的制訂，提高手術成功率、減少或避免術后并發癥、判斷手術療效、指導功能鍛煉。遺憾的是，臨床常用的CT技術，在這方面的研究還很少，有必要探討其在PFD中應用的可行性及實用性。

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Imaging Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction DiseaseZHAOYong-xian,FANGKe-wei.(AreaTwoofDepartmentofUrology,theSecondHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Abstract：The occurrence of female pelvic floor dysfunction disease(PFD) is closely related to anatomic structure of pelvic floor.PFD includes many diseases,and medical history and physical examination could only provide a gross diagnosis.With the development of imaging technique,clinicians have deeper understanding of the pelvic floor,providing basis for PFD diagnosis.Here is to introduce the application of ultrasound,magnetic resonance imaging,X ray,and imaging urodynamics on PFD diagnosis.

Key words：Pelvic floor dysfunction disease; Imaging; Ultrasound; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-04-28編輯：辛欣

基金項目：云南省科技計劃項目(2011FZ125)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.038

中圖分類號:R699.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4134-03