宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床療效研究

欒朝輝，田春香，劉淑美，王志美

1.山東省青島市腫瘤醫(yī)院婦瘤科,山東青島 266042；2.山東省青島市腫瘤醫(yī)院放射物理科,山東青島 266042

對(duì)于早期浸潤(rùn)性宮頸癌主要是采用放射性治療，然而，放療后仍有患者會(huì)出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且有研究表明，患者的臨床分期級(jí)別越高，出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大[1-3]。患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，會(huì)使得治療更加困難，全身化療以及放療的結(jié)果均不理想，使得無法進(jìn)行連續(xù)治療，從而導(dǎo)致治療失敗。因此，調(diào)強(qiáng)適形放療作為一種可以保持照射野的形狀與靶區(qū)的形狀一致的技術(shù)，已在治療外形不規(guī)則腫瘤上得到一定的臨床應(yīng)用[4]。該研究整群選取于2012年1月—2013年3月該院收治的78 例宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象，探討了調(diào)強(qiáng)適形放療治療宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取于2012年1月—2013年3月該院婦科收治的78例宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者及家屬醫(yī)院選擇放療方式，其中40 例接受常規(guī)放療的患者為對(duì)照組，接受調(diào)強(qiáng)適形放療的38 例患者為研究組對(duì)象。對(duì)照組患者年齡為47～71 歲，平均年齡為（56.2±5.7）歲。患者的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確診時(shí)間為初次治療后的3～33 個(gè)月，平均確診時(shí)間為初次治療后（13.6±6.8）個(gè)月。研究組患者年齡為46～69 歲，平均年齡為（54.9±6.1）歲，患者的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確診時(shí)間為初次治療后的3～30 個(gè)月，平均確診時(shí)間為初次治療后（13.1±6.5）個(gè)月。所有患者切均經(jīng)CT 或者M(jìn)RI 或者PET-CT 檢查確診。因此，兩組患者在平均年齡、平均確診時(shí)間以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)放療法，研究組患者采用調(diào)強(qiáng)適形放療法，兩組患者均在放療后接受紫杉醇+鉑類的全身化療，化療時(shí)間為3 個(gè)治療周期。治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的臨床療效以及放療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.2.1 常規(guī)放療法 采用常規(guī)的治療分割方案，分為全盆腔外照射、盆腔四野照射和腔內(nèi)治療照射。全盆腔外照射，每周接受5次照射，180 cGy/次，共照射3 周；盆腔四野照射：每周接受4 次照射，180 cGy/次，共照射2 周；腔內(nèi)治療照射，陰道管與宮腔管同時(shí)接受治療，1 次/周，5～10 Gy/次。

1.2.2 調(diào)強(qiáng)適形放療法 使患者平躺于定位負(fù)壓墊上，待患者平躺舒適后，抽空負(fù)壓墊并對(duì)患者的定位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。患者保持平靜呼吸，CT 進(jìn)行掃描，然后將掃描圖傳至三維治療系統(tǒng)儀上，對(duì)計(jì)劃治療靶區(qū)進(jìn)行勾畫，通過劑量-體積直方圖(DVH)優(yōu)化治療方案，確保95%以上的治療劑量包括所勾畫出的計(jì)劃治療靶區(qū)。患者每周接受1～5 次的照射，劑量為180～200 cGy/次，

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療后的3 個(gè)月接受CT 或MRI 的復(fù)查，以進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)WHO 腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將療效分為完全緩解、部分緩解、無效以及進(jìn)展。完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全消失，并維持消失狀態(tài)4 周以上；部分緩解（PR）:腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以上；無變化（NC）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初減少了50%以下，或者增大了25%以下，但是未見新病灶；進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶的最大徑與其最大垂直徑的乘積較最初增大了25%以上，或者可見新病灶。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)遵循RTOG 急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用（±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的隨訪情況

治療結(jié)束后于0.6～3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%。

2.2 兩組患者臨床療效結(jié)果分析

對(duì)照組，40 例，CR 者7 例，PR 者7 例，NC 者18 例，PD 者6例，總治療有效率為35.0%。研究組，38 例，CR 者15 例，PR 者15例，NC 者7 例，PD 者1 例，總治療有效率為79.0%。與對(duì)照組相比，研究組患者的治療有效率顯著較高，P＜0.05。見表1。（總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)）

表1 兩組患者臨床療效結(jié)果分析[n(%)]

2.3 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況分析

對(duì)照組，40 例，出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)27 例，骨髓抑制7 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為85.0%；研究組，38 例，出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)11 例，無骨髓抑制現(xiàn)象發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%。與對(duì)照組相比，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況分析[n(%)]

3 討論

調(diào)強(qiáng)適形放射治療就是一種較為理想的放療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了腫瘤病灶內(nèi)劑量最高，而周圍正常組織盡量少受照射。該技術(shù)采用多野等中心技術(shù)，在每個(gè)照射野內(nèi)分為許多子野，子野的照射強(qiáng)度是不一樣的，其靶區(qū)劑量適形性更好。

然而，調(diào)強(qiáng)適形放射治療的實(shí)施是一個(gè)非常嚴(yán)格、規(guī)范的過程。明確診斷和綜合評(píng)價(jià)患者是第一步。患者固定后在放療專用CT 模擬機(jī)上定位掃描，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)中調(diào)出CT 圖像，系統(tǒng)對(duì)定位標(biāo)記自動(dòng)探測(cè)并完成治療部位坐標(biāo)系的建立，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)生逐層勾畫靶區(qū)和危及器官，由物理師根據(jù)醫(yī)囑設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃。放療計(jì)劃設(shè)計(jì)后還要進(jìn)行優(yōu)化和評(píng)價(jià)，選出最佳可行方案。此外，由于宮頸和宮體等靶區(qū)的形變及位移變化較大，很可能會(huì)有靶區(qū)脫漏和嚴(yán)重的放療不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，我們還需時(shí)刻關(guān)注靶區(qū)及內(nèi)部器官的運(yùn)動(dòng)問題。只有經(jīng)過多次位置驗(yàn)證和劑量驗(yàn)證均無誤后，最后再由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員實(shí)施精確治療。

對(duì)于不規(guī)則形靶區(qū)或靶區(qū)附近有重要組織器官需要保護(hù)的病例，調(diào)強(qiáng)適形放射治療比三維適形放療有更好的優(yōu)勢(shì)，不僅具有更好的劑量?jī)?yōu)勢(shì)，同時(shí)還可減少不良反應(yīng)發(fā)生情況[5-7]。陳真云等對(duì)三維適形和調(diào)強(qiáng)放療治療婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析研究，結(jié)果顯示,經(jīng)三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療后,患者疼痛等癥狀基本消失,腫塊也明顯消退,治療總有效率為80%，治療過程中僅出現(xiàn)輕微的消化道和骨髓抑制反應(yīng)[8]。該研究結(jié)果表明，研究組總治療有效率為79.0%明顯高于對(duì)照組的總治療有效率35.0% （P＜0.05）；且研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為28.9%明顯低于對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率85.0%（P＜0.05）。楊杰等報(bào)道結(jié)果亦提示調(diào)強(qiáng)適形放射治療對(duì)宮頸癌術(shù)后患者放射治療具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì),不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低,與該研究報(bào)道結(jié)果基本一致[9]。因此，調(diào)強(qiáng)適形放療法治療宮頸癌后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移近期具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)輕微，不會(huì)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止放療。結(jié)果亦說明調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在治療宮頸癌后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，具有較高的計(jì)量?jī)?yōu)勢(shì)，可有效控制放療的有效率，使得病人癥狀得到緩解。同時(shí)，該技術(shù)還具有較高的定位精確性，從而降低了放療對(duì)于正常胃腸功能的不良影響。但是，由于該研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，因此，為進(jìn)一步明確調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)在治療宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確切療效，仍需對(duì)更多的臨床病例進(jìn)行研究，并進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以探討該技術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

總之，應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療能夠進(jìn)一步提高腫瘤內(nèi)劑量，降低正常組織的劑量，提高療效，降低并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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