中醫臨床學生中藥房實習模式與內容探討

李立華+韓光磊+王薇

摘要：為使中醫臨床專業學生通過中藥房實習，更好地掌握中藥知識，為臨床遣方用藥打好基礎，我院通過多年的實踐經驗探索的適宜中醫臨床專業實習模式及內容，讓學生圓滿地完成中藥房實習任務。結果發現，學生通過設定的實習模式和內容，很好地完成實習任務。由此得出結論：通過實習，可以使中醫臨床學生更好地培養了對中藥的興趣，掌握更多的中藥知識，為今后的中醫臨床生涯提供幫助。

關鍵詞：中醫臨床學生；中藥房；實習模式；實習內容

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）15-0031-02

中藥是我們的祖先在長期的醫療實踐中積累起來的，是我國古代優秀文化遺產的重要組成部分。中藥學是研究中藥的基本理論和臨床應用的學科，是中醫藥各專業的基礎學科之一。內容包括中藥、中藥學的概念，中藥的起源和發展；中藥的產地與采集，藥材的概念，以及在保證藥效的前提下，如何發展道地藥材；中藥炮制的概念、目的與方法；中藥藥性的概念、中藥治病的機理，中藥配伍的目的、原則及藥物“七情”的概念、中藥配合應用規律；用藥禁忌的概念及主要內容；用藥劑量與用法，劑量與療效的關系，確定劑量的依據及中藥煎服法等內容。臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是培養實用型人才目標的關鍵階段，是學生將理論知識與臨床實踐相結合，實現知識向能力轉化必不可少的過程。為確保醫學教育的質量，提高學生的綜合素質，讓臨床醫學生畢業后在從事臨床工作過程中能充分掌握常用中藥的性狀及功效，熟練自如地遣方用藥，臨床醫學生除了參加臨床各科的醫學實習外，還應被安排一定的時間參加藥學方面的實習，特別是中藥房的臨床實習十分必要。在中國古代，中醫中藥是不分家的，醫生即藥師，藥師即醫生，如李時珍以曠世巨著《本草綱目》聞名，其本人就是一名中醫師，行醫于湖北蘄春一代。漢代孫思邈號稱藥王，傳于后世則有《備急千金要方》、《千金翼方》。許多事例說明中醫中藥是不分家的，但現代社會隨著社會分工的越來越細，角色分工也越來越明顯，中醫中藥也成為了兩個不同的學科、不同的專業，但中醫中藥的實際應用過程又是如此的密不可分，因而中醫臨床專業學生到中藥房實習了解相關的中藥知識和技能也就十分必要。一名合格的中醫臨床醫師不僅要有豐富的醫學知識，而且要有一定的藥學知識。由于中醫臨床醫學專業一般只安排《中藥學》、《方劑學》等藥學基礎課，而且課時比較少，且是二、三年級開展的課程，到畢業前中藥相關知識基本丟棄。他們對藥學知識的認識十分不足，對于《中藥炮制學》、《中藥藥劑學》、《中藥鑒定學》、《中藥化學》等藥學選修課選修的人就更少。故大部分醫學專業學生對中藥的性狀、功效、用法、用量的理解只停留在書面上。例如：礦物、骨骼類的藥物一般質地沉重，烏賊骨名稱雖然是骨，但質地清輕。又如盡管課堂上反復強調苦寒敗胃，但受到近來寒涼藥濫用的影響，不少學生在開龍膽、苦參這樣的苦寒藥時仍常開到15g以上的劑量，如果他們在藥房曾嘗過龍膽、苦參的苦澀之味，就會避免隨意的大劑量使用。熟地滋膩之性，品嘗過熟地藥材很容易理解。中藥用量一般在10g左右，但在中藥房實習過后就會發現玉米須體輕，臨床一般用量較大，一般用到30g以上，臨床應用煎煮方法有時用煎湯代水法，這樣學生既理解的玉米須的用量，也掌握了中藥煎湯代水這一特殊煎煮方法。燈心草、通草極輕，但臨床一般用量較小，學生親手感受就不會開到10g以上等。

安徽中醫藥大學中醫臨床專業安排學生到中藥房實習幾經實行近10年，我院經過這些年的帶教經驗，結合學生的需求，臨床的需要，學校的要求，采取集中教學與老師帶教相結合、實習結束前考核的模式，探索出一套適合中醫臨床專業學生實習的內容。

一、集中教學

集中教授與臨床結合緊密的中藥知識，采取專題講座的形式，通過案例分析、結合工作實際，講解相關中藥知識。

1.集中教授中藥學的基礎知識，如中藥的藥性理論四氣、五味、升降浮沉、歸經、毒性、中藥配伍禁忌如用藥禁忌十八反、十九畏，妊娠禁忌，癥候禁忌，飲食禁忌等。

2.集中教授處方管理辦法、毒性藥品的管理辦法、麻醉藥品管理辦法。

3.集中教授中藥炮制與藥性的關系、中藥制劑與藥性的關系。

4.帶領學生集中分析中藥處方，指出中藥處方中存在的問題，做好處方分析與評價工作，也為臨床學生進入臨床如何開具處方、開好處方奠定基礎。

二、老師帶教

每一名學生安排一名有一定理論基礎、實踐經驗和能力的帶教老師，實行帶教老師負責制。每一個學生安排一名老師負責帶教，主要帶教內容如下。

1.中藥性狀的鑒別。教師帶領學生認識中藥，理解中藥的性狀與藥性之間的關系，如生地、玄參、黃精、玉竹、麥冬等有滋陰作用的大部分質地柔潤；朱砂、磁石、龍骨等鎮驚安神藥大部分質地堅實、沉重；黃芩、黃連、黃柏、苦參、龍膽等清熱藥大都味苦，五味子、訶子等收斂藥大都味澀，人參、黨參、山藥、甘草等補益藥大都味甘；草類中藥絕大多數都有清熱解毒的功效等。了解中藥的一些鑒別術語，如黃連的過橋、防己的車輪紋、川貝母的懷中抱月、何首烏的云錦狀花紋、大黃的星點、蒼術的吐脂、黎蘆穿蓑衣、黃芪的金井玉欄、蘄蛇的佛指甲、念珠斑、烏梢蛇的劍脊、珍珠母的珠光寶氣等。

2.了解中藥處方的別名。如益母草—坤草；澤瀉—石小；拳參—草河車；重樓—白蚤休；胖大海—安南子；川楝子—金鈴子；首烏藤—夜交藤；麝香—元寸；石斛—楓斗；灶心土—伏龍肝；山藥—薯蕷；沙苑子—潼蒺藜；骨碎補—毛姜；金銀花—忍冬花、二寶花、二花；肉蓯蓉—大云；山茱萸—棗皮；木蝴蝶—千張紙；檳榔—大腹子；皂角刺—天丁；益母子—茺蔚子等。

3.掌握中藥的特殊煎煮方法的概念、實際操作方法、涉及到的中藥品種及原理。如先煎、后下、包煎、沖服、烊化、另煎、泡服、煎湯代水等。特別是一些毒性中藥如生附子含毒性極大地雙酯型烏頭堿經過炮制過程，雙酯型烏頭堿分解成單酯型烏頭堿最后分解為毒性極小只相當于雙酯型烏頭堿毒性4000～5000分之一的烏頭原堿，但其主要藥效沒有發生明顯變化。由于中藥炮制各地標準目前尚難以統一，先煎附子可以更好地減輕毒性和副作用。endprint

4.掌握中藥的并開。如蒼白術、羌獨活、焦三仙、川懷膝、霍佩梗、谷麥芽、煅龍牡、桃杏仁、桃紅、豬茯苓、蔞皮根、青陳皮、赤白芍、生熟地、天麥冬、川草烏、蘇葉梗、制乳沒、丹皮參、砂蔻仁、生炙芪、生炙草、赤白苓、大小薊等，了解這些并開中藥的內容，不自行編寫并開中藥藥對。

5.帶學生到中藥炮制加工室觀看中藥加工過程，適當參與其中，更好地了解中藥炮制的目的、中藥輔料的作用及中藥炮制對中藥作用的影響。如酒制升提、姜制發散、醋制入肝、鹽制入腎，了解中藥炮制對藥性的作用如生地炮制成熟地藥性功效發生改變，生首烏蒸制為制首烏瀉下作用下降，增加了補益功能，中藥蜜炙后增強了補益和中、潤肺止咳的作用，有些中藥蜜炙過后減輕了毒副作用等。

6.教授學生了解中藥劑型與中藥的藥性之間的關系如湯者蕩也，散者散也，去急病用之，丸者緩也，去慢病用之。現代中醫治未病的興起使得中藥傳統劑型膏方的應用達到新的高度，而現代技術給中藥劑型帶來了巨大的影響，也產生了不少的困惑，如中藥新劑型中藥注射液的不良反應等。

7.帶領學生對照處方管理辦法及中醫中藥知識，學會分析點評中藥處方，了解中藥處方中經常出現的錯誤及問題。如：①姓名、年齡、性別與診斷不符。②中藥腳注標注錯誤。③中藥配伍禁忌如十八反、十九畏的使用是否合理。④劇毒中藥使用不符合毒性藥品管理辦法。⑤中藥劑量使用過大，其中有毒性中藥及明確有不良反應報道的中藥品種。⑥中藥劑量輸入錯誤。⑦中藥重名現象，劑量相同甚至不同。⑧處方修改及簽名不規范。通過認識這些容易出現的錯誤，為自己今后進入臨床如何遣方用藥打好基礎，也為以后進入臨床用藥少犯錯誤打下基礎。

8.帶領學習認識中藥毒性藥品如生南星、生半夏、生川烏、生草烏、馬錢子，更好地理解及掌握毒性藥品管理辦法、使用規定、毒性藥品的危害性。

9.帶領學生認識中藥麻醉藥罌粟殼，更好地理解及掌握麻醉藥的管理規定。罌粟殼的使用辦法，麻醉藥品的成癮性、危害性。

三、實習結束前考核

實習結束前進行考核，分理論和技能兩部分，涉及實習的全部內容，如中藥的基礎知識、中藥的配伍禁忌、中藥的用法、處方管理辦法等。實踐技能考核包括中藥識別、處方分析點評等。考核結果和平時成績結合記入學生的實習檔案，并與帶教老師的考核相結合，是評定帶教老師帶教能力的重要依據之一，也與帶教老師的晉升、晉級及評優等相結合，促進帶教老師的帶教積極性。通過考核，分析學生的學習需求，找出帶教中存在的不足，不斷加以改進帶教方式和帶教內容，以適應臨床醫學生中藥房實習的要求。

近年來，通過我們的辛苦工作，醫院的大力支持，學生的不懈努力，中醫臨床專業學生通過中藥房實習，對中藥的認知能力大大增強，為如何在臨床治療時遣方用藥奠定了基礎，也使學生的中醫藥綜合能力得到提高，加強了學生自學能力的培養，同時也得到了相關職能部門和學校的肯定。我們將繼續優化實習內容和帶教模式，為培養合格的中醫師做出努力！

參考文獻：

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