損傷控制外科理念及其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應用

常　濤(綜述)，李立宏(審校)

(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科,西安 710038)

損傷控制外科理念及其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應用

常濤△(綜述)，李立宏※(審校)

(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科,西安 710038)

1983年Stone等[1]首先提出損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的概念，針對嚴重創(chuàng)傷尤其是復合傷患者，改變以往一開始就進行復雜、完整的修復手術，采用分期手術的救治策略。1993年Rotondo等[2]提出 “四階段法”：早期識別需要損傷控制的患者；實施重點性手術控制出血與污染；損傷控制復蘇；確定性修復與重建。近年來DCS從早期主要應用于腹部創(chuàng)傷救治逐漸發(fā)展到胸外科、神經外科、骨科，尤其是對創(chuàng)傷導致的復合傷患者，可以有效降低該類患者救治的病死率[3-7]。現(xiàn)對DCS理念及其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應用進展進行綜述。

1DCS理念的形成

損傷控制理念初步形成于二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間，戰(zhàn)時的特殊環(huán)境會在短時間形成大批等待救治的重傷員，分級救治和分期手術的理念得以充分發(fā)展。20世紀60年代，麻醉設備的升級、手術技巧的提高、救治理念的創(chuàng)新，使創(chuàng)傷Ⅰ期確定性手術成為主流，多數(shù)學者主張條件允許時可多個創(chuàng)傷部位同時或先后進行徹底性手術，以肝葉切除止血為代表的大量高難度、復雜、耗時的手術得到推廣，但是并沒有發(fā)現(xiàn)這種治療策略可使患者獲益，相反，復雜的高風險手術、長時間的麻醉會使原本紊亂的內環(huán)境進一步惡化，增加患者的死亡風險。1983年Stone等[1]總結了31例剖腹探查手術伴有嚴重出血傾向患者的救治經驗。他們認為早期施行簡單性手術控制損傷相對于徹底修復手術有更好的治療效果，這便是創(chuàng)傷控制理念的雛形。隨后進行的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒是初期手術患者死亡的主要原因，如不對此進行糾正，術后病死率高達90%。1993年Rotondo等[2]報道了應用DCS救治嚴重多發(fā)傷患者的成功經驗，并正式提出了DCS的分期手術原則，隨著更多學者的臨床實踐與研究，DCS理論不斷成熟完善[3-8]。

2DCS的理論基礎

2.1低體溫①嚴重創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；②大量快速補充低溫液體、低溫血制品；③體溫調節(jié)中樞受損造成核心體溫降低[9]。嚴重低溫(<35 ℃)可導致機體嚴重的酸中毒、致死性心律失常、細胞代謝功能障礙、氧解離曲線左移、凝血功能障礙、血管阻力增加、心排血量降低[10]。

2.2凝血功能障礙低體溫可導致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，并且影響凝血酶的活性，抑制凝血機制的啟動及進展。體溫每降低1 ℃，血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均顯著延長[11]。并且，大量輸液后的稀釋反應引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫引起的凝血異常反應呈協(xié)同作用，加重凝血功能障礙。

2.3代謝性酸中毒創(chuàng)傷應激、失血、缺氧、大量輸血、酸性物質生成過多或堿性物質大量丟失，均可引起代謝性酸中毒，通過競爭性結合鈣離子，降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，易導致患者心律失常、腎功能不全。

損傷控制神經外科 (damage control neurosurgery,DCNS)是DCS理念在神經外科的延伸及具體化，尤其適用于重型顱腦損傷或顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治。在突發(fā)群體性事件、惡性自然災害、戰(zhàn)爭條件下，早期不能行根治性手術，DCNS 理念更有指導價值[13,15-16]。

因此，嚴重復合傷的患者搶救中，外科醫(yī)師術前應準確評估各臟器功能水平，盲目進行Ⅰ期確定性手術，試圖一次性徹底恢復解剖關系而忽略臟器功能儲備的做法并不合適，使已經紊亂的臟器功能進一步惡化，誘發(fā)多臟器功能衰竭，最終導致患者死亡[12]。DCS理念同時兼顧了整體和局部，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低程度，又最大限度地保存機體生理功能。

3DCS適應證的選擇

DCS在適合的患者中應用可以提高生存率，損傷控制納入為[13]：①酸中毒pH<7.3、體溫<35 ℃、凝血酶原時間>16 s、活化部分凝血活酶時間>50 s；預計輸血量超過10 U；②預計手術時間超過90 min；③腹腔內多臟器損傷伴大血管破裂或同一臟器多部位出血；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤術前存在腹腔間隔室綜合征，內臟高度腫脹，術畢關腹困難。2013年歐洲嚴重創(chuàng)傷出血及止血指南指出，對于合并嚴重出血性休克、持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴重創(chuàng)傷患者，建議采取損傷控制手術，其他因素包括低溫、酸中毒，無法處理的重大解剖損傷、干預時間較長或合并腹部以外嚴重創(chuàng)傷[14]。

4.1手術條件欠缺下的DCNS應用20世紀70年代，顯微神經外科在我國得到發(fā)展，顯微鏡下的精細操作使得顱腦腫瘤、腦出血、腦挫裂傷的救治水平顯著提高。但是在戰(zhàn)爭、地震、海嘯等特殊環(huán)境下，“精細操作”難以實施。面對大批等待救治的傷員，醫(yī)務人員需要在早期根據(jù)損傷特點采取高效、簡潔的措施控制病情，并且為后期的深入治療創(chuàng)造條件；偏遠、貧窮、沒有顱腦外科專科救治的基層醫(yī)療單位，DCNS的救治理念尤顯重要：存在明確開顱手術指征或腦疝形成的患者，需立即手術挽救生命，條件不允許、無法實行腦內手術時，可先采取簡化手術，如迅速去骨瓣外減壓而不做復雜的腦內減壓、大量硬膜外血腫時優(yōu)先血腫腔鉆孔、血腫量大的腦內出血可緊急血腫穿刺引流，以此延緩顱內壓增高，然后迅速將患者轉運到專科救治中心[15]。車禍傷、高空墜落傷、外力打擊傷等在導致重型顱腦損傷的同時往往合并其他臟器的損傷。部分患者開顱手術指征明確，而其他臟器功能障礙，甚至功能衰竭，不能耐受長時間的麻醉及手術，術中血流動力學改變、凝血功能異常造成的二重打擊成為導致患者死亡的危險因素[16-17]。此外，DCNS并非單純指神經外科手術本身，包括選擇評估技術、監(jiān)測方法、手術時機、手術方式、術后處理在內的綜合救治策略，需要有整體救治的理念[18-19]。

該模式提出跨文化能力與跨文化交際能力是存在區(qū)別的兩個概念。他認為跨文化交際能力是在跨文化能力基礎上形成的，在跨文化交際中跨文化能力與語言能力、社會語言能力和語篇能力相互結合共同發(fā)揮作用。同時，該模式認為跨文化能力包含：態(tài)度、知識、闡釋/關聯(lián)技能、發(fā)現(xiàn)/互動技能、批評性文化意識，就這五個方面的要素進行了分析，賦予其不同的含義。

4DCS理念在顱腦創(chuàng)傷患者救治中的應用

1.塑造“三風”文明。“天下之本在國，國之本在家，家之本在身”。“鄉(xiāng)風、家風、民風”是測量鄉(xiāng)村文化振興、鄉(xiāng)村社會文明最直接、最現(xiàn)實的指標體系。要深化新時代中國特色社會主義思想和社會主義核心價值觀的宣傳教育，積極推動文化惠民工程建設和城市先進文化下鄉(xiāng)，深入挖掘鄉(xiāng)土文化蘊含的優(yōu)秀思想，充分利用身邊道德模范的言傳身教和好人好事，引領農民崇德向善、孝老愛親、重義守信、睦鄰友好、見賢思齊，引導農民建立良好的家教。通過“三風”文明持續(xù)不斷的塑造，讓家風滋潤農村每一個家庭，讓淳樸文明的鄉(xiāng)風、民風充盈每一個鄉(xiāng)村，使家風更盛、鄉(xiāng)風更正、民風更淳。

總之，在當前全面從嚴治黨背景下，為了適應國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化這一改革目標，作為黨內監(jiān)督的重要形式，在立足國情的基礎上，紀檢監(jiān)察派駐制度改革也要順應時代要求，實現(xiàn)組織理論、組織形式、組織人員、組織管理等方面的現(xiàn)代化，從而真正發(fā)揮“派”的權威，“駐”的優(yōu)勢。

4.2DCNS處置原則傷情評估：快速而準確的傷情評估是采取合理措施的前提，通過傷情評估決定分級救治和優(yōu)先處置的內容。對合并顱腦損傷的復合傷患者，應明確顱腦創(chuàng)傷在病情演變中的地位，明確是需要急診處置還是擇期處置。②監(jiān)測手段：重型顱腦創(chuàng)傷救治水平的提高依賴于監(jiān)測手段的進步，包括顱內壓監(jiān)測、血流動力學監(jiān)測、腦氧、腦溫監(jiān)測，顱腦影像學監(jiān)測等；如何在不同的環(huán)境下選擇指導價值更大的監(jiān)測手段成為制訂治療方案的關鍵[15]。③外科治療：選擇恰當?shù)耐饪浦委煏r機和手術方式是DCNS的核心。出血部位不同，止血手段不同，頭皮出血可給予加壓包扎、縫合線結扎；顱內出血主要通過開顱止血；顱骨骨折造成血管損傷出血可通過介入手段止血；腦疝形成的顱腦損傷患者，緊急開顱去骨瓣減壓和(或)內減壓手術是控制病情惡化的關鍵[19-20]。④開放傷的處置：對于開放性顱腦損傷的患者，早期傷口清創(chuàng)，閉合硬腦膜及頭皮，變開放為閉合，成為預防顱內感染的有效手段。但是腦疝形成時即使上述問題尚未糾正，也應該立即手術，手術的同時給予糾正。

5結語

DCS理念是創(chuàng)傷救治史上重要的標志，具有里程碑式的意義，通過早期簡化手術穩(wěn)定病情，為后期確定性治療創(chuàng)造條件[21]。DCNS作為DCS理念在神經科的拓展，強調快速診斷、快速評估、快速手術，優(yōu)先考慮復合傷的致命性出血，改善早期應激狀態(tài)下的各臟器功能，為顱腦損傷的救治創(chuàng)造有利條件。DCS及DCNS理念的實施需多學科的良好交流與協(xié)作，只有醫(yī)護人員的通力合作才能挽救患者的生命。

參考文獻

[1]Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5):532-535.

[2]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,etal.′Damage control′:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[3]Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,etal.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving,and safe[J].J Trauma,2005,59(2):409-416.

[4]Sagraves SG,Toschlog EA,Rotondo MF.Damage control surgery--the intensivist′s role[J].J Intensive Care Med,2006,21(1):5-16.

[5]楊俊,高勁謀,趙山弘.嚴重多發(fā)傷時損傷控制骨科應用41例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(5):331-333.

[6]劉連新,尹大龍,姜洪池.微創(chuàng)時代的損傷控制外科[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):20-21.

[7]Garcia A,Martinez J,Rodriguez J,etal.Damage-control techniques in the management of severe lung trauma[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(1):45-51.

[8]Johnson JW,Gracias VH,Gupta R,etal.Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy[J].J Trauma,2002,52(6):1102-1106.

[9]孫備,李德輝,姜洪池.實施損傷控制性手術的理論基礎[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):33-35.

[10]陳曉寧,姜洪池.損傷控制外科在我國的開展現(xiàn)狀及值得注意的幾個問題[J].中國普通外科雜志,2010,19(10):1143-

1145.

[11]Moore EE,Burch JM,Franciose RJ,etal.Staged physiologic restoration and damage control surgery[J].World J Surg,1998,22(12):1184-1190.

[12]盛斌,易丹,汪更勝.損傷控制外科在嚴重多發(fā)傷救治中的臨床應用[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2014(12):119-121.

[13]羅勇勇,蔣宇鋼.損害控制外科技術在神經外科領域中的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4):383-384.

[14]Spahn DR,Bouillon B,Cerny V,etal.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma:an updated European guideline[J].Crit Care,2013,17(2):R76.

[15]馮華,李飛,朱剛.重視損傷控制理論在重型顱腦損傷患者救治中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(10):865-867.

[16]殷保兵,蔡端.損傷控制復蘇研究進展[J].外科理論與實踐,2013,19(4):307-310.

[17]Rosenfeld JV.Damage control neurosurgery[J].Injury,2004,35(7):655-660.

[18]王軍,王曉峰,劉軍.運用損傷控制性手術治療重型顱腦損傷[J].中國臨床神經外科雜志,2013，18(12):754-755.

[19]王建榮.“創(chuàng)傷控制外科”概念在重型顱腦損傷合并嚴重休克救治中的臨床運用研究[J].醫(yī)學信息:中旬刊,2011,24(9):498-499.

[20]Garcia A.Critical care issues in the early management of severe trauma[J].Surg Clin North Am,2006,86(6):1359-1387.

[21]Sharrock AE,Midwinter M.Damage control-trauma care in the first hour and beyond:a clinical review of relevant developments in the field of trauma care[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(3):177-183.

摘要：損傷控制外科是對嚴重創(chuàng)傷尤其是復合傷患者救治的有效策略，已被廣泛用于普外科、骨科、胸外科等多學科患者的救治，旨在通過分期救治，最終治愈患者。損傷控制神經外科是損傷控制外科理念在神經科的延伸及具體化，強調快速診斷、快速評估、快速手術，優(yōu)先處置復合傷的致命性出血，保護周圍臟器功能，為顱腦損傷的救治創(chuàng)造有利條件，從而改善該類患者的救治效果。

關鍵詞：顱腦創(chuàng)傷；損傷控制外科；損傷控制神經外科

Surgical Concept of Damage Control and Its Application in Treatment of Traumatic Brain InjuryCHANGTao,LILi-hong.(DepartmentofNeurosurgery,TangduHosipitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China)

Abstract:Damage control surgery is an effective tactic for severe trauma,especially for patients with compound injury,which has been widely used in general surgery,orthopedics surgery,thoracic surgery and other multidisciplinary,with the aim of cure through staged treatment.Damage control neurosurgery is an extension and concretization of the concept of damage control surgery in neuroscience,with the emphasis on rapid diagnosis,rapid assessment and rapid operation,prioritized disposal of the fatal hemorrhage of compound injury,protection of peripheral viscera function,creation of favorable conditions for the treatment of severe brain injury,so as to improve the therapeutic effect.

Key words:Traumatic brain injury； Damage control surgery; Damage control neurosurgery

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.025

中圖分類號：R651

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2758-03