張士舜主任中醫師治療脾胃病臨證經驗輯要＊

錢衛明安國輝李錄花袁 素

1 河北北方學院附屬第三醫院透析科，河北省張家口市 075000； 2 新樂市中醫醫院內三科；3 河北省井陘縣醫院； 4 石家莊華光中醫腫瘤醫院

張士舜主任中醫師治療脾胃病臨證經驗輯要＊

錢衛明1安國輝2李錄花3袁 素4

1 河北北方學院附屬第三醫院透析科，河北省張家口市 075000； 2 新樂市中醫醫院內三科；3 河北省井陘縣醫院； 4 石家莊華光中醫腫瘤醫院

本文總結了張士舜主任中醫師診治脾胃病的臨證經驗。主張審查病因，謹守病機，辨證論治；強調辨病辨證結合，借鑒現代研究成果；重視舌診、不忘四診合參；立足中焦，通過健脾升清、和胃降濁，達到調節氣血升降的作用。

名中醫 學術經驗 脾胃病

張士舜主任中醫師，河北省首屆名中醫，全國第三、第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫臨床工作五十余年，精通中醫經典，能夠發皇古義，融會新知。在長期的臨床實踐中，對于脾胃疾病診療積累了豐富的經驗，具有獨到的學術見解。為繼承發揚張師學術思想，于2014年成立“石家莊市中醫院張士舜名醫工作室”，我輩有幸侍診其旁，受益匪淺，總結整理其診治脾胃病的臨證經驗如下。

1 審因論治、謹守病機

張師認為病因病機清楚與否直接影響疾病的診斷和防治。引起脾胃疾病的原因很多，如先天稟賦不足、飲食所傷、勞倦過度、七情失和、感受六淫之邪等。病因學說沿襲宋代陳無擇的“三因說”，即六淫（風、寒、暑、濕、燥、火），七情和飲食勞逸房室等。病因的確定，主要通過四診，辨證求因。六淫致病各有特性，如時令季節性、地域環境、兼夾多變性，風為百病之長，六氣皆能化火，六淫傷人多夾毒邪。六淫損害機體有物理性因素也有生物性因素。七情太過，氣機升降失常，肝郁失條達、“木不能疏土”，氣滯血淤。飲食不節，“飲食自倍，腸胃乃傷”，生濕聚痰蘊熱，五勞七傷等等，諸多病因是損傷脾胃功能的重要條件。臨證應堅持審因論治的原則，如夏季酷暑應重視暑熱這一致病因素，但應注意貪涼飲冷可導致寒邪直入，形成寒熱錯雜之證；久病脾胃虛弱，以正虛為本，但應當注意因為運化失司，食物積滯停留所出現的虛實錯雜之證。

病機是疾病發生發展變化的機制。“病機十九條”奠定了中醫病機學的基礎，疾病的基本病理變化是陰陽失調、正邪盛衰和升降失常。病機的表現形式可為臟腑、經絡、氣血津液功能的異常變化。脾胃病的病機可以是由表入里或邪自內生；也可以是內患招致外邪，內外之邪交結為患；外邪可激發內毒、濁毒損害脾胃等等。臨床要善于從疾病繁雜的臨床表現總結歸納病因病機，只有明確疾病的病因病機、病理因素，進而確定治療法則，據證立法，立方遣藥，如此方能不失法度，游刃有余。

2 強調辨病辨證結合

張師倡導“辨病與辨證相結合”的診療原則。中醫學自古就有“辨病論治”的方法，特別是在中醫學理論體系構建之初，中醫學首先認識到的是具體的疾病，而后從疾病錯綜復雜的臨床表現提煉升華了“證”的概念，當時的治療自然就是以“辨病”為主的。如《內經》十三方基本上是以病作為治療靶點的，《金匱要略》中廣泛記載了70多種病證，篇名多為“某某病脈證治”，示人當辨病與脈證相結合。《蘭臺軌范·序》中說[1］：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之所由生，知其所由生又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主藥”。張師認為，中醫的疾病多是以癥狀命名，存在病、癥、證難分，難以揭示疾病的本質等不足。由于借助于現代科學的發展成果，在現代醫學理論中，“病”的概念是較明確的，能夠準確直觀地涵蓋疾病的病因、病位與病性，較為準確的預測疾病預后和轉歸。在現代臨床中，西醫的病與中醫證結合的組方配伍思路也很多[2］，主要是將西醫疾病的病理、中醫方藥的藥理作用以及中西醫因證用藥幾方面綜合起來考慮。

張師治療脾胃病，常見的病證結合用藥思路為胃鏡下診斷以及病理結果與中醫辨證分型相結合。淺表性胃炎見脾胃虛弱者，治療應以健脾益氣為主，臨床常選用香砂君子湯加減，若伴有食后胃脹加重，食后即瀉，納食不香，乃虛中夾實，應在補氣健脾方劑中加砂仁、陳皮、麥芽、谷芽、神曲、雞內金、山楂等消食化積之品。健脾不忘理氣，以防止過用補益之品，阻礙脾胃氣機。胃脹痛、急躁易怒者加川楝子、香附、醋元胡；脹痛屬寒者加木香、高良姜、烏藥；濕重者加杏仁、薏苡仁、白蔻仁；泛酸者加左金丸；大便干者加肉蓯蓉、火麻仁；惡心、嘔吐者加竹茹、赭石；虛寒者加干姜、肉桂、高良姜。

慢性淺表性胃炎見胃陰虛者多以沙參麥門冬湯、益胃湯加減，以白芍、烏梅、木瓜等配伍甘草，以達到“酸甘化陰”之效；同時有氣郁作痛者，常用百合湯（《時方歌括》），方中百合（30g）甘潤微寒，烏藥（3～6g）行氣止痛，兩藥相配，潤而不滯，行氣而不傷陰。陰虛胃火甚者，可加蒲公英、梔子、小劑量黃連（1～2g）等。

慢性萎縮性胃炎患者，如胃酸過少者加烏梅、生山楂；胃熱重者加蒲公英、黃連；胃陰不足者加太子參、石斛、五味子、沙參；伴肝郁氣滯者加柴胡、白芍、郁金；伴有腸上皮化生者，加香茶菜、珍珠菜、白花蛇舌草等，有逆轉癌前病變之效果。

消化性潰瘍屬于中氣虛者，多以補中益氣湯加減，虛寒腹脹者以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減；胃脘隱痛、喜揉按者，以小建中湯加減；水飲內停者，腸鳴如水聲，以苓桂術甘湯溫化水飲；中虛伴有氣滯表現者，加紫蘇梗、陳皮、佛手等。消化性潰瘍表現為實證者，多以柴胡舒肝散、血府逐淤湯加減，氣滯血淤者加蒲黃、五靈脂；濕熱結胸證以小陷胸湯加藿香、佩蘭等；胃熱盛者加連翹、梔子、蒲公英；噯氣嘔惡者加旋覆花、赭石、炒萊菔子；胃痛連及兩脅，脹痛者，加香附、醋元胡、降香等。

對于上消化道腫瘤，常依據中醫辨證結果，證型寒熱虛實之不同，選用具有抗腫瘤作用的藥物，例如：白首烏[3］、人參[4］、三七[5］、藤梨根[6］、冬凌草[7］、重樓、香茶菜、珍珠菜、烏骨藤、半支蓮、香菇等。并根據病理類型不同選擇藥物[8］，例如，腺癌常用重樓、山慈姑、長春花、龍葵等；鱗癌常用冬凌草、蟾皮、山豆根、紫草、白屈菜等。

3 重視舌診、不忘四診合參

張師重視舌診在脾胃病辨證中的意義。舌為脾之外侯，舌苔乃是胃氣熏蒸所致，脾胃之疾患，可反映于舌。因舌象與脾胃病關系密切，人體臟腑之虛實、津液之盈虧、病邪之性質、病情之輕重、疾病的預后轉歸等信息多可通過舌診而獲得。苔之厚薄，可測邪之輕重，如夾雜外感風寒，苔多薄白；內有濕痰重濁之邪，則苔多厚膩。苔之色，可辨邪之寒熱，如白色為寒，黃為熱，黃而燥裂為熱甚化燥，黑而燥為熱極，黑而潤為寒飲。舌之潤燥，可測津之存亡。苔干者為津傷，苔潤者為津存。苔膩者夾濕，苔黃膩而滑，多屬脾濕胃熱。舌質淡白為脾之化源不足或脾胃虛寒；舌體胖大，為脾虛有濕痰；舌干而瘦為胃陰不足。張師觀察，舌診與胃鏡檢查也存在一定的相關性。例如，淺表性胃炎多見舌質淡紅，寒熱錯雜者可見薄黃苔與薄白苔相兼；萎縮性胃炎多見舌質暗紅、舌邊多有淤點，舌苔白或薄黃并缺乏津液；糜爛性胃炎多見舌質紅，舌中心見白膩苔或黃膩苔，舌根部多見腐膩苔；處于活動期胃潰瘍多見舌質紅，舌中心苔黃厚，如愈合期及瘢痕期則舌苔漸化；膽汁返流性胃炎多見舌邊紅，舌苔黃或膩；在胃癌患者，常出現裂紋舌、或剝苔；晚期胃癌患者胃陰枯竭可見舌光紅無苔。

張師雖然重視舌診，但是對于其他診法并未偏廢，強調臨證應四診合參。張師指出，因為疾病的發生、發展是復雜多變的，癥候有真象也有假象，舌、脈亦有真假，所以臨床上有“舍脈從癥”和“舍癥從脈”的方法。如果四診不全，便得不到病人的全面的、詳細的資料，辨證就欠缺了準確性。只有心中常記四診合參，臨床上處理復雜多變的疾病才能做到應付自如。

4 立足中焦，調理氣血升降

張師非常重視脾胃在調理人體氣機升降及氣血運行方面的作用。脾胃居于中焦，脾為后天之本，氣血生化之源，與胃相表里，脾主升清，胃主降濁，升降相因，對于調節和控制氣機的升降，有至關重要的作用，人體血液、水液等物質隨氣機運動而正常敷布，肝膽氣機有賴于脾胃的氣機升降，如此則水谷得以正常運化，人體氣血充盛，自然健康無病。如飲食不節，過食酒面炙煿、五辛粘滑，均可以損傷脾胃，導致脾失升清，運化無力，胃失和降，受納失職。久之中氣不旺，水濕聚生痰濁，升降失序，還可以影響肝膽之氣的正常疏泄，肝膽氣滯，氣血郁滯，百病由生。在治療上立足中焦，調理氣機升降，健脾升清多用黃芪、人參、葛根、柴胡、升麻（5g）、白術、白扁豆、桔梗等；和胃降濁多用枳殼、陳皮、竹茹、半夏、赭石、旋復花、炒萊菔子、黃連等。

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”。肝主疏泄，脾主運化，兩者在生理上休戚相關，病理上互為影響。肝主疏泄，調暢氣機，若肝氣郁結，不能疏泄脾土，“木不疏土”，或肝木之氣橫逆相乘，則脾氣呆滯，運化失健，胃氣壅滯，而生痞滿、疼痛等。治療脾胃病，張師重視肝氣之生發與條達。臨床常用疏肝行氣藥物如柴胡、青皮、陳皮、茵陳、川楝子、木香、降香、枳殼、香附、佛手、香櫞等；活血多用丹參、紅花、蒲黃、五靈脂、劉寄奴、元胡索、三七等；活血藥多配伍理氣行氣或補氣之品，取“氣為血之帥，氣行則血行”之義，往往能提高療效。

5 結語

張師對于脾胃病診療具有深厚的理論淵源，做到了“繼承不泥古，發揚不離宗”，其學術思想自成體系，遣藥組方，配伍合理，既符合中醫辨證理論，同時借鑒現代研究成果，作用確切，用于臨床療效顯著。值得我們深入繼承學習。

[1]（清）徐靈胎，著.蘭臺軌范〔M〕.北京：中國中醫藥出版社，2008：1.

[2]謝鳴，賀又舜，樊巧玲.方劑學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：478－514.

[3]徐凌川，梁傳東，唐棣，等.泰山白首烏抗腫瘤作用的動物實驗研究〔J〕.中醫藥學刊，2004，22（2）：323.

[4]冷吉燕，王桂賢，崔倩衛，等.20（S）－原人參二醇對胃癌血管形成的抑制作用〔J〕.中國老年學雜志，2010，10（30）：2956－2959.

[5]石雪迎，趙鳳志，戴欣，等.三七對胃癌前病變大鼠胃粘膜癌基因蛋白異常表達的影響〔J〕.北京中醫藥大學學報，2001，24（6）：37－39.

[6]衛培峰，焦晨莉，張英.藤梨根對實驗性大鼠胃癌抑制作用的實驗研究〔J〕.山西中醫，2005，26（8）：850－851.

[7]謝曉原，陳俊輝，王少彬，等.冬凌草甲素誘導人食管癌SHEE細胞凋亡及其線粒體改變〔J〕.現代腫瘤醫學，2008，16（6）：907－909.

[8]安國輝，王開成.張士舜治療腫瘤的四大法則〔J〕.四川中醫，2011，29（7）：15－16.

R256.3

A

1001－7585（2015）19－2599－03

2015－03－09

（編輯羽飛）

河北省中醫藥管理局2013年度立項科研課題（編號：2013234）