難辨梭狀芽孢桿菌感染的研究進展

冒朋飛(綜述)，金建榮(審校)

(蘇州市中西醫結合醫院消化內科，江蘇蘇州215000)

難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile，CD)是一種革蘭陽性，厭氧孢子形成的芽孢桿菌，也是正常人體固有菌群的組成部分。機體抵抗力下降或外界因素破壞腸道黏膜時，可導致抗生素相關性腹瀉、抗生素相關性結腸炎、偽膜性腸炎等疾病，臨床表現以腹瀉多見。凡在24 h內排3次以上不成形便，且糞便、內鏡或組織病理學檢測有CD的存在，即可診斷難辨梭狀芽孢菌感染(Clostridium difficile infectioin，CDI)?，F在CDI的患病率明顯上升，病情較前更為嚴重，所以CDI得到越來越多臨床醫師的重視。現就國內外學者、專家在這方面的研究成果進行綜述，尤其可幫助以腹瀉為臨床表現的CDI的鑒別診斷及治療。

1 CDI的發病機制及流行病學

正常人體腸道中每克糞便中一般含有1012個微生物，被稱為正常腸道菌群，這些微生物發揮消化、代謝、產能、免疫等作用［1］。飲食、環境和遺傳等因素均能影響腸道微生物的變化。當使用抗生素、患有炎癥性腸病、飲食的變化、使用免疫抑制等因素存在時，正常菌群被破壞，CD很容易過度生長并致病。CD的致病能力為CD毒素(腸毒素A和細胞毒素B)引起，毒素可干擾蛋白質合成，導致細胞膜的裂解和死亡。CD存在于外界環境及少數健康人腸道中，約5%健康成人攜帶CD。在健康人的結腸中，其存在的濃度比較低［2］，盡管其存在致病能力，但也可以無癥狀。CD可在糞便中脫落，并通過糞-口途徑傳播，攝入生物體或其孢子將導致感染患者之間的傳播。它通常是間接傳播，通過接觸手、衛生保健工作人員或通過污染的環境表面傳播［3］?，F在CDI變得更復雜，一個主要的原因是出現了新的、更致命的抗生素耐藥菌株，包括(NAP/BI/027)等［4-5］。CDI曾被認為只發生在住院患者中，因為住院患者有CDI的高危因素，因而醫師在門診時可能不會把CDI作為常規的鑒別診斷。而在Kuntz等［6］的回顧性分析中顯示，CDI正作為重要的但卻被忽視的感染出現在一些普通非住院人群中，超過一半的感染者是在門診就診時確診的，而這部分患者年輕且并發癥少。

2 CDI的危險因素

CDI的主要原因是使用抗生素，尤其是不合理使用抗生素，其中氟喹諾酮類相比其他克林霉素和β內酰胺類抗生素，感染風險更大［7］。隨著抗生素的持續使用和劑量的不斷加大，CDI風險也在增加;其他危險因素包括高齡(65歲以上)、住院時間較長、基礎疾病多、服用免疫抑制藥物或化療、近期胃腸道手術、炎癥性腸道疾病等。近期質子泵抑制劑也被認為可增加CDI的風險，其可能原因是抑制了胃酸，改變了消化道菌群。同時在偶發CDI治療中使用質子泵抑制劑，使得再發CDI的風險增加42%［8］。另外，在一些特殊疾病人群中，其感染風險也較大。Alonso等［9］對兩家醫院共873例接受自體造血干細胞移植的患者進行的多中心回顧研究中表明，CDI 1年之內的發病率分別為6.2%和5.7%，平均感染時間為11 d，表明CDI是接受自體造血干細胞移植患者的早期并發癥;炎癥性腸病患者的感染率則有更大幅度的上升，因為炎癥性腸病患者更多的暴露于一些CDI的高危因素，如腸道炎癥的存在，使用糖皮質激素、抗生素、質子泵抑制劑，胃腸道手術等［10］。

3 CDI的臨床表現

大多數患者的臨床表現為惡臭水瀉，一部分患者表現為腹部疼痛、發熱、惡心、嘔吐、食欲下降、白細胞計數升高。在某些情況下，可能會發生中毒性巨結腸，高達20%的患者可出現腸梗阻和腹脹;嚴重者或暴發CDI，患者可能會出現全身炎性反應，如白細胞增多、低血壓、血乳酸水平增加、急性腎衰竭和呼吸衰竭等。其內鏡下表現為結腸直腸黏膜充血水腫，散在分布的斑點狀、片狀假膜，假膜為黃白色，直徑2～5 mm，稍突起，周圍有充血的紅暈。假膜較脆，活組織檢查鉗不易將其剝離，假膜下的黏膜呈凹陷性淺潰瘍，病變呈散在性分布，界限清。

4 CDI的實驗室診斷

目前細胞毒素中和試驗仍然是檢測CDI的金標準［11］，但該技術要求高，耗時耗力，3 d才能出結果，臨床上不能廣泛應用。糞便直接涂片檢查是一種簡單方便的診斷方法，當提示球桿菌比例失調時，有助于CDI的診斷，簡便實用。另外van den Berg等［12］利用免疫色譜法和反轉錄聚合酶鏈反應，對300例患者的367份大便樣本進行前瞻性研究，以細胞毒性測定作為金標準，得出免疫色譜法和PCR的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91%、97%、70%和99%，說明此法可作為懷疑有CDI患者的快速篩選方法。酶聯免疫法檢測毒素A和B，該檢測方法更迅速，更容易執行，2～6 h內可回報檢測結果，但作為獨立的檢測，該方法相比細胞毒素中和試驗和產毒CD培養，靈敏度則較低［13-14］。乳膠凝集法是檢測梭菌產生的谷氨酸脫氫酶，其靈敏度較高，但因其他微生物也能產生谷氨酸脫氫酶，故其特異性低;而糞便培養可辨別梭菌的分子型，但費時費力，而且特異性低，不能區分產毒株和非產毒株，不推薦作為臨床常規應用［13］。故臨床上選擇何種實驗室診斷，需根據患者病情需要及醫院設備條件決定。

5 CDI的治療

5.1 一般治療 如患者因使用抗生素引起腹瀉，則應停止使用此類抗生素，若必須使用，則使用很少會引起CDI的抗生素，并加強營養支持療法，同時避免使用抗蠕動劑，以免加重腸麻痹，阻礙毒素排出，對嚴重患者應予隔離，防止交叉感染。

5.2 抗生素治療 雖然多種抗生素已被應用于CDI的治療，但甲硝唑和萬古霉素仍是治療CDI的主要抗生素。輕度至中度CDI患者，口服甲硝唑500 mg，每日3次;無并發癥的嚴重CDI患者，口服萬古霉素125mg，每日4次，療程均為10 d;在有并發癥存在下，萬古霉素的劑量可增加至500 mg，每日4次［15］。目前也有使用非達霉素治療的，它是一種大環內酯類抗生素，其作用機制新穎，主要通過抑制細菌的RNA聚合酶而產生抗菌作用;它的CDI臨床治愈率不低于萬古霉素，且非達霉素治療組比萬古霉素治療組的復發率低，同時不易產生耐藥性，肝腎功能不全時亦不需調整劑量［16-17］。

5.3 糞便菌群移植 糞便菌群移植(fecalmicrobiota transplantation，FMT)的概念由 Eiseman等［18］首次報道，用于治療偽膜性腸炎。Tvede和Rask-Madsen［19］的報道表明，缺乏類桿菌屬伴隨著反復發作的CDI，這些復發現象在FMT后好轉。近幾年由于CDI的復發率增高，FMT越來越得到重視。van Nood等［20］的一項對復發性 CDI的研究顯示，接受 FMT的16例患者中，13例患者治愈，另外3例患者更換捐贈者糞便后2例治愈;而僅接受萬古霉素治療的治愈率為31%，接受萬古霉素口服加腸道灌洗的患者治愈率僅為23%。目前FMT治療CDI的確切機制尚不明確，考慮與恢復腸道某缺失的菌群有關，并且與抗生素的抗菌活性不同，FMT提供腸道長期抵抗CDI的能力。糞便移植的方法有許多種，如鼻胃管、鼻十二指腸、結腸鏡檢查等，保留灌腸是最常見的;樣本應在6 h內應用，不同路線樣本體積不同，小體積的采用鼻飼，大體積樣本采用結腸鏡或灌腸。結腸鏡檢查后使用止瀉藥，鼻飼前一天晚上使用質子泵抑制劑［21］。目前捐獻者無明確標準，但大多數患者進行甲乙丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒、糞便蟲卵和寄生蟲、CD、幽門螺桿菌、腸道致病菌糞便培養、孢球蟲、孢子蟲、隱孢子蟲大便抗酸染色等檢查;3個月內未使用抗生素，不應該有任何慢性胃腸道疾病或惡性腫瘤，任何的自身免疫性疾病、過敏性疾病或代謝綜合征也排除在外［21］。目前雖然大部分研究集中在復發性 CDI患者，但Brandt等［22］主張，初次發作的CDI患者使用 FMT也同樣安全、廉價、高效。

5.4 羊駝單結構域抗體治療 2013第五屆國際抗體大會上，馮漢平博士在《多特異性單結構域抗體治療艱難梭狀芽孢桿菌感染》的報告中指出:羊駝單結構域抗體能與CDI的兩個主要的致病因素(腸毒素A和腸毒素B)結合，并能高效中和兩種毒素的毒性，構建多特異性單結構域抗體，并將該抗體用在小鼠CDI模型進行治療CDI，可獲得明顯的治療效果。在Yang等［23］的研究中也證實一種新型的含有兩個重鏈可變區的雙特異性抗體能迅速緩解暴發型CDI，能顯著增強治療效果，降低病死率。

5.5 中藥治療 大黃能促進胃腸道蠕動，有效改善膿毒癥腸黏膜的血液灌注，從而糾正腸黏膜缺血、缺氧狀態，減少酸性代謝產物的生成，升高腸黏膜pH值，促進腸道內毒素的清除［24］;黃芪具有利尿托毒、排膿、補氣固表、斂瘡生肌的功效，能增強免疫功能，具有抗菌及抑制病毒作用［25］;丹參具有活血祛瘀、涼血消腫的功效。研究表明，丹參在動物實驗中有改善腸系膜微循環的功效，能保護腸道黏膜;同時能解除血小板聚集、抑制氧自由基、調節脂質炎性介質的代謝、穩定細胞膜，從而改善腸黏膜［26］。

6 CDI的預防

雖然對CDI的預防、手部衛生、隔離、識別風險因素等有了極大的重視，但CDI發病率仍然很高?，F在做好手部衛生已成為切斷傳播途徑的重要手段，Oughton等［27］的研究中表明，用肥皂和水洗手比用酒精或殺菌濕巾洗手更能去除CD。另外，Johnston等［28］的薈萃分析結果顯示，接受預防性益生菌治療后，出現艱難梭菌相關性腹瀉的風險降低66%;結果進一步表明，患者接受多種類益生菌的感染危險比接受單一品種的危險小。其次，在Srigley等［29］關于抗生素與CDI關系的研究中，126例患者中96%在確診CDI之前使用過抗生素，有93例患者至少接受了一次不恰當的抗生素治療，其中12例患者無任何抗生素使用指征。存在的主要問題依次為抗生素使用依據不足、使用的抗生素抗菌譜過寬、使用抗生素時間延長;常見抗生素使用不規范的病因為呼吸道感染、泌尿系統感染，亦包括無癥狀細菌尿;而且能口服抗生素達到相同效果的卻經靜脈使用，故合理使用抗生素能降低CDI的發病率。檢測醫院獲得性CDI患病率是一種識別抗生素使用是否規范的有效方法，以此規范整個醫院的抗生素使用率，教育醫師合理規范使用抗生素，從而降低CDI發病率。

7 小結

隨著多致病因素的影響，CDI的發病率已明顯上升，目前已成為院內感染的重要病因。為了降低CDI的發病率，臨床醫師應該了解CDI的危險因素及臨床表現，對高危人群重點預防，對應用抗生素、質子泵抑制劑之后出現的腹瀉，應該及時意識到并發CDI的可能，實行正規有效的治療，從而防治并發癥，改善預后。

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