部分脾動脈栓塞治療脾功能亢進的臨床應用及進展

張爭運，陳 凱，許 威(綜述)，張林霖(審校)

(武警后勤學院附屬醫院肝膽胰脾中心，天津300162)

脾功能亢進(脾亢)是指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細胞過度消耗的臨床綜合征，一般多繼發于肝硬化、門靜脈高壓，臨床表現主要是血細胞減少，進而導致患者免疫力下降，易發生感染傾向。針對脾亢的治療首先要治療原發病，如肝硬化等，直接針對脾亢的治療均為姑息性治療，如外科手術切除、內科非手術治療、經皮脾內注射無水乙醇、放射治療及射頻治療等，傳統的臨床治療手段多選擇外科手術切除和內科非手術治療。隨著醫學科學的不斷發展，部分性脾動脈栓塞術(partial splenic artery embolization，PSAE)逐漸成為公認的治療脾亢的重要方法，它具有創傷小、恢復快和費用低等優點［1］。PSAE既保留了部分脾臟組織及功能，又與傳統的脾切除術總有效率、復發率差異無統計學意義，同時在適應證、并發癥嚴重程度、患者耐受性等方面優于外科脾切除術，故目前廣泛應用于臨床治療脾亢，且逐步成為外科脾切除術的替代療法［2-5］。PSAE 不僅能使脾亢得到緩解，還能降低門靜脈壓力，預防和減少消化道出血及改善肝功能，對緩解肝性腦病也有一定的療效。

1 脾亢的病因學

主要病因是各種原因引起的肝硬化，隨著肝硬化病程進展可出現門靜脈高壓、脾大及脾亢等，主要表現為全血細胞減少。脾亢的發病機制目前尚不清楚，現主要存在以下4種學說:①脾內阻留學說;②體液抑制學說;③自身免疫學說;④體液稀釋學說。被廣為接受的是脾內阻留學說，該學說認為脾臟病理性腫大后，大量血細胞阻留，隨著時間延長，過多的血細胞被吞噬細胞吞噬、破壞，引起血細胞計數下降。

2 PSAE治療脾亢的應用

2.1 PSAE治療脾亢的血管解剖基礎 脾臟是一個實質性器官，位于左側季肋區。其血管走形:腹腔干經腹腔動脈發出，在約第12胸椎水平處發出脾動脈、胃左動脈及肝總動脈，脾動脈為腹腔干發出的最粗大的一支，脾動脈在距脾門1～2 cm處，分成脾葉動脈或脾極動脈。脾動脈的分支類型有3種，即分散型、集中型、梳型，其中分散型最常見，約占80%。

脾靜脈是門靜脈的重要組成部分，生理狀態下脾靜脈的血流量僅占門靜脈血流的20%左右，而肝硬化門靜脈高壓時出現血流再分布，脾靜脈血流量顯著增加，可達門靜脈血流量的70%以上［6］。脾臟血流量增多、門靜脈壓力增加是導致患者上消化道出血的主要原因，也是增加患者感染的主要因素。Ghany等［7］研究證實，脾亢是肝硬化出血與感染的一個獨立危險因素，積極有效的治療脾亢對減少肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血及感染、提高生存質量、延長生存期非常重要。另研究發現，PSAE可減少脾靜脈的血流量，有效地控制門靜脈血流量，減輕門靜脈高壓，使靜脈曲張出血得到控制，同時患者免疫力增強，感染概率也大大降低［8-9］。

2.2 PSAE的臨床治療手段 隨著醫學科學的不斷發展，PSAE治療脾亢取得了良好的臨床效果。Schilling［10］在綜述中指出，首次應用脾動脈栓塞方法治療脾亢始于1973年，此后，不斷有學者進行動物實驗和臨床應用研究。Akuta等［11］對其進行了改進，采用了PSAE，既保留部分脾實質以維持其免疫功能，又能達到治療的目的，目前已成為脾亢的首選治療手段。PSAE的治療原理是通過栓塞劑阻斷供應脾實質的小動脈，脾組織迅速發生不可逆的缺血性梗死，產生部分脾切除效應，6個月左右出現脾纖維化［12］。

2.3 PSAE術前準備 術前3 d應用抗生素預防感染，充分評估患者肝硬化程度、腹水、肝功能及血常規等病情，必要時積極給予保肝、褪黃、營養支持等治療改善肝功能。Thomas等［13］報道17例行PSAE的肝硬化性脾亢患者，16例血細胞計數顯著改善，其中有3例發生胸腔積液、2例腹水合并腹腔感染和1例脾膿腫，另有1例死于腹水合并細菌性腹膜炎及肝衰竭。因此，肝硬化性脾亢行PSAE的禁忌證包括:肝衰竭、嚴重黃疸、頑固性腹水伴有原發性腹膜炎;肝硬化并肝癌晚期。

2.4 PSAE栓塞部位及栓塞范圍 栓塞脾臟上極容易出現左下肺肺炎和(或)胸腔積液;栓塞脾臟下極超選擇性插管困難，不一定能達到理想的栓塞程度，還容易導致脾亢復發、誤栓胰背動脈［14］。Lima等［1］觀察到 PSAE 術后脾臟體積的遠期變化，其栓塞程度為50%～90%，術后第1年脾臟體積縮小40%，術后第5年脾臟體積顯著回升，縮小只有17%。有研究稱栓塞范圍為脾臟體積的40%～70%最為適宜［15］;另有研究稱栓塞超過70%，術后易發生劇烈腹痛，甚至出現脾膿腫等嚴重并發癥［16］。因在栓塞部位和栓塞范圍方面存在困惑，故多數學者正在努力探索栓塞脾臟中極，并積極總結合適的栓塞范圍，以確保栓塞成功率，減少并發癥，提高療效。目前還沒有相關文獻明確報道PSAE時栓塞脾臟的具體部位，但多數醫師逐漸傾向栓塞脾臟中極，可有效減少并發癥的發生，同時達到滿意療效。

2.5 PSAE的具體治療方法 插管成功后常規行選擇性腸系膜上動脈及脾動脈造影，了解門靜脈情況、脾臟大小及脾動脈血管分布情況，然后使用明膠海綿碎粒行栓塞治療，部分患者可采用聚乙烯醇顆粒行永久性末梢栓塞，栓塞過程中間斷注入適量甲硝唑，術后嚴格預防性抗感染及對癥支持治療，密切觀察病情變化。

2.6 術后監測及并發癥的處理 PSAE術后應嚴密監測患者的生命體征，監測血液指標，繼續應用抗生素1～2周，可防止栓塞后脾靜脈壓力降低引起門靜脈帶菌血液反流入脾臟，導致感染及脾膿腫發生，同時應積極給予保肝和對癥支持治療。

3 PSAE的臨床意義和療效評價

經導管行PSAE后，可切斷脾實質血供，減少脾臟血流量，使腫大的脾臟部分缺血、機化、壞死及縮小，即所謂的“內科性”脾切除［16］。PSAE可改善脾亢癥狀，術后血細胞顯著回升，免疫功能較前恢復，抵抗力增強，食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險降低，肝功能顯著恢復。PSAE術后白細胞及血小板在短期內可恢復正常或接近正常。其中回升最快的是白細胞，可在術后2～3 d顯著回升，甚至超過正常值，7～10 d可基本降至正常;血小板回升也相對敏感，一般在1個月左右穩定在栓塞前的2～3倍;紅細胞回升最慢，一般需要3個月以上［17-19］。另有學者觀察到PSAE術后血細胞回升可持續到術后7.5～8年［20］。肝硬化脾亢的患者幾乎都合并食管胃底靜脈曲張，PSAE術除可改善患者血細胞及提升免疫功能外，一方面因患者脾動脈血流顯著減少，使經脾靜脈到門靜脈的血流也顯著減少，繼而降低了門靜脈壓力，減少了脾亢導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險;另一方面因改善了腸系膜上動脈的血流及增加肝臟的血液回流，使得患者肝功能得到顯著改善［21］。

4 小結

PSAE經過多年的臨床實踐和經驗積累，已經成為一項非常成熟的臨床操作技術，并成為治療脾亢的首選方法。國內有學者嘗試在球囊導管阻斷脾動脈主干下作脾動脈分支“鑄型式”栓塞術取得成功，可使健康動物的脾臟顯著縮小，且效果良好，但能否使腫大的脾臟體積縮小尚不清楚［22］。由于目前針對脾大、脾亢沒有統一的治療標準，沒有制訂標準的診療指南，故在臨床應用中，在栓塞劑及栓塞部位的選擇、栓塞面積的大小、適應證及禁忌證等方面還存在一定的爭議，解決上述問題還需臨床長期觀察和歸納總結，并結合試驗結果，制訂詳細、規范、細致的診療規范指南，指導臨床工作。

［1］Lima CX，Mandil A，Ulhoa AC，etal.Splenic artery steal syndrome after liver transplantation:an alternative technique ofembolization［J］.Transplant Proc，2009，41(5):1990-1993.

［2］Skattum J，Titze TL，Dormagen JB，etal.Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury［J］.Injury，2012，43(1):62-66.

［3］Zhu X，Tam MD，Pierce G，etal.Utility of the amplatzer vascular plug in splenic artery embolization:a comparison study with conventional coil technique［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(3):522-531.

［4］Schnüriger B，Inaba K，Konstantinidis A，etal.Outcomes of proximal versus distal splenic artery embolization after trauma:a systematic review and meta-analysis［J］.JTrauma，2011，70(1):252-260.

［5］He XH，Li WT，Peng WJ，etal.Total embolization of the main splenic artery as a supplemental treatment modality for hypersplenism［J］.World JGastroenterol，2011，17(24):2953-2957.

［6］Miyake Y，Iwasaki Y，Yamamoto K.Meta-analysis:reduced incidence of hepatocellular carcinoma in patients not responding to interferon therapy of chronic hepatitis C［J］.Int JCancer，2010，127(4):989-996.

［7］Ghany MG，Strader DB，Thomas DL，etal.Diagnosis，management，and treatment of hepatitis C:an update［J］.Hepatology，2009，49(4):1335-1374.

［8］Tahara H，Takagi H，Sato K，etal.A retrospective cohort study of partial splenic embolization for antiviral therapy in chronic hepatitis C with thrombocytopenia［J］.JGastroenterol，2011，46(8):1010-1019.

［9］Tomikawa M，Akahoshi T，Sugimachi K，etal.Laparoscopic sple-nectomy may be a superior supportive intervention for cirrhotic patients with hypersplenism［J］.JGastroenterol Hepatol，2010，25(2):397-402.

［10］Schilling RF.Risks and benefits of splenectomy versus no splenectomy for hereditary spherocytosis-a personal view［J］.Br JHaematol，2009，145(6):728-732.

［11］Akuta N，Suzuki F，Hirakawa M，etal.Amino acid substitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin［J］.Hepatology，2010，52(2):421-429.

［12］Mac Nicholas R，Norris S.Review article:optimizing SVR and anagement of the aematological side effects of peginterferon/ribavirin antiviral therapy for HCV-the role of epoetin，G-CSF and novel agents.Aliment Pharmacol Ther，2010，31:929-937.

［13］Thomas DL，Thio CL，Martin MP，etal.Genetic variation in IL28 B and spontaneous clearance of hepatitis C virus［J］.Nature，2009，461(7265):798-801.

［14］Saad WE，DarwishWM，DaviesMG，etal.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in liver transplant recipients for management of refractory ascites:clinical outcome［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21(2):218-223.

［15］Humar A，Beissel J，Crotteau S，etal.Delayed splenic artery occlusion for treatmentof established small-for-size syndrome after partial liver transplantation［J］.Liver Transpl，2009，15(2):163-168.

［16］Amin MA，el-Gendy MM，Dawoud IE，etal.Partial splenic embolization Versus splenectomy for themanagement of hypersplenism in cirrhotic Patients［J］.World JSurg，2009，33(8):1702-1710.

［17］Zhu K，Meng X，Qian J，etal.Partial splenic embolization for hypersp-lennism in cirrhosis:a long-term outcome in 62 patients［J］.Dig Liver Dis，2009，41(6):411-416.

［18］Lee CM，Leung TK，Wang HJ，etal.Evaluation of the effectof partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytope-nia［J］.World JGastroenterol，2007，13(4):619-622.

［19］Jain A，McKnight DA，Fisher LW，etal.Small integrin-binding proteins as serum markers for prostate cancer detection ［J］.Clin Cancer Res，2009，15(16):5199-5207.

［20］Tajiri T，Onda M，Yoshida H，etal.Long-term hematological ndbioche-mical efects of partial splenic embolization in hepaticcirrhosis［J］.Hepatogastroentemlog，2012，49(47):1445-1448.

［21］Shimizu H，Takatsuka K，Yoshida A，etal.Partialsplenic embolization reverses insulin resistance in patients with liver cirrhosis［J］.Intern Med，2009，48(10):747-751.

［22］王志軍，王茂強，李功杰，等.介入微創治療巨脾-脾亢新技術的實驗研究［J］.介入放射學雜志，2007，16(5):339-343.