Kugel疝修補術在腹股溝疝無張力修補術后復發再手術中的應用

趙云青　徐前坤　郭　靖

湖北省武漢市武東醫院普外科　430084

論著

Kugel疝修補術在腹股溝疝無張力修補術后復發再手術中的應用

趙云青徐前坤郭靖

湖北省武漢市武東醫院普外科430084

隨著無張力疝修補術的普及，該術式的術后復發率為2%[1]左右，已較傳統修補術顯著下降，但是近年隨著無張力疝修補術病例日益累積，術后二次復發病例也逐漸增加，但該類患者的再次手術處理經驗較少，常使手術醫生感到棘手。現回顧分析我院普外科收治的18例腹股溝疝無張力修補術后復發患者并二次手術使用Kugel疝修補法的臨床資料，將復發原因及二次手術經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年10月-2014年6月期間我院普外科收治無張力疝修補術后復發病例18例，均為男性患者單側復發，年齡35～75歲，平均年齡52歲。其中腹股溝斜疝10例，腹股溝直疝7例，股疝1例。前次手術分型為：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。18例腹股溝疝復發時間為2～36個月不等，其中單純平片修補術(Lichtenstein術式)11例，疝環充填式(Rotkow術式)7例。合并復發高危因素：重體力勞動3例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例，慢性便秘6例，前列腺增生3例。

1.2二次手術方法采用Kugel疝修補術。Kugel疝修補術是2002年提出的一種新的疝修補方法，即應用美國Bard公司生產的Kugel補片置于腹膜前間隙修補恥骨肌孔(MPO)。Kugel補片為橢圓形外周帶彈性記憶環的雙層聚丙烯補片，現有3種尺寸規格，可根據腹股溝區的大小選擇。

1.2.1麻醉：大部分患者采用連續硬膜外麻醉，個別患者由于年齡偏大且合并癥復雜而采用局部浸潤麻醉。

1.2.2手術要點：取腹股溝區內環口位置偏內側，順皮紋做橫行切口長5~6cm，切開各層，解剖腹橫筋膜，尋找疝囊，一般不切開疝囊，除非疝囊較大或有疝內容物難以回納。接近原切口下方時，常見明顯粘連，鈍性分離困難時，可銳性分離，注意充分止血。疝囊盡量完整剝離，如粘連嚴重不能完整剝離，即在剝離最低處橫斷，提起疝囊沿疝囊頸剪開腹橫筋膜1周，于腹膜前游離出Bogros間隙，上至腹直肌后，內側至恥骨聯合后，外側至內環外上方2～3cm，下至恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)以下。選擇合適Kugel補片放置：以內環口為中心，內緣超過腹直肌外側緣2cm，下方超過恥骨梳韌帶1～2cm，不需縫線固定，逐層關閉切口。

1.2.3復發探查及特殊處理： Lichtenstein修補術11例復發中，7例原修補網片有不同程度的移位、卷曲，疝內容物自網片下方脫出；1例網片安放位置過高，首次手術2個月內復發見疝內容物自網片下方直接脫出；2例疝囊自補片下方Hesselbach三角突出形成直疝(再發直疝)；1例為騎跨疝首次手術僅做斜疝疝囊處理。Rotkow修補術7例復發中：3例為疝內容物從網塞旁疝環口突出；2例疝內容物通過網塞間隙自疝環口脫出；2例為首次手術時使用2個網塞充填較大疝環，而2個網塞間未連接縫合，導致疝內容物從網塞間突出。術中發現原手術平片已和皮下組織形成不同程度融合，再次修補妨礙不大,予以保留[2]；網塞常位于內環外上方，大多已被包裹成質地很硬的團塊，對已游離于皮下組織的網塞應分離取出，取出時注意不要損傷精索、腹壁下血管;少部分網塞與髂血管粘連，均在直視下銳加鈍性分離取出。為避免損傷髂血管，與血管粘連緊密的部分網塞不作完全取出。

2結果

所有患者均手術治愈，無切口感染，無異物排斥反應，無死亡病例。手術時間為35~110min，平均(48±6)min。術后5~10d出院，患者平均住院時間為(4.2±0.5)d。所有患者中出現陰囊血腫2例(11.1%)，經抽吸后消失。術區輕微脹痛、不適3例(16.7%)，均在2個月內緩解。電話或門診隨訪所有患者12~24個月，均無再次復發。

3討論

3.1首次疝修補術后復發原因及應對導致腹股溝疝無張力疝修補術后復發的原因常是多方面的，主要與手術因素、患者因素及疝本身的因素有關[3]。總結常見的原因主要有：(1)手術因素:修補技術的不完善，如手術熟練程度不高。本組復發患者大部分即由低年資住院醫師獨自完成手術，對腹股溝區的解剖未完全掌握，網塞或平片選擇裁剪有缺失，補片放置不到位或固定不確切(特別是Lichtenstein修補術時補片與恥骨結節腱膜組織處的固定，Rotkow修補術時網塞與疝環口周圍組織的縫合固定)導致修補材料游走，術后3個月內修補材料本身的卷曲或皺縮，以及部分患者未做內環口縮小、修補等；(2)患者本身高危因素:如長期吸煙、合并肺氣腫、前列腺增生、便秘、患有全身膠原代謝障礙病等，或患者術后過早從事重體力勞動也可造成疝的復發，本組復發患者中重體力勞動者3例(16.7%)，均在術后1個月即開始進行極重體力勞動，3~6個月即復發，術后健康宣教缺漏，教訓深刻。慢性便秘或前列腺增生患者共9例(50.0%)，長期排便困難，可視為術后復發的高危因素，應盡量糾正，本組患者二次手術術前重視此類問題，予以積極干預，術后確保大小便通暢，均未再次復發。

3.2二次手術常見問題(1)再次手術時機的選擇：手術是治療復發疝的唯一有效方法，再次手術時一般主張再次行無張力修補術[4]。有學者認為二次手術1～2年較為恰當[5]，本組手術的時機都在術后3個月～1年，此時水腫基本消退，粘連部分吸收，再次手術時解剖層次比較清楚。筆者認為超過1年的保守觀察無益患者恢復，增加患者及經治醫師不必要的心理負擔且增加嵌頓疝發生幾率，本組患者均在復發1年內手術，術中探查所見炎性反應基本吸收消散，瘢痕粘連不重，結構大體清晰易辨，手術操作難度不大。(2)再次手術術式的選擇：自從恥骨肌孔(Myopecdneal orifice，MPO)的概念進入國內，并被越來越多的疝外科醫師理解及認同，認為腹股溝區的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔的修補才是真正意義上的腹股溝區疝修補。隨著近年修補材料學的進展，使得對恥骨肌孔后的腹橫筋膜的加強及完整修補得以實現，其中有多種手術方式選擇，如腹膜前鋪網法(Stoppa修補術)、腹腔鏡的經腹腔腹膜前網片修補術(TAPP)和完全腹膜外疝修補術(TEP)、IPOM等。 Kugel疝修補術同樣也是基于這一原理在2002年推出的一種新修補法，有研究認為Kugel疝修補術可作為腹股溝疝無張力修補術后復發疝的首選治療方法[6]。筆者總結該術式具有以下特點：①開放式后入路修補；②特殊的記憶彈力環，類似于長度約18cm的網球拍或羽毛球拍，以確保補片植入后也能平鋪伸展；③最大限度避開原手術入路，新補片置入位于腹膜前，避開原有補片，不對原間隙做過多的解剖，減少損傷精索、神經、血管等，有利于探查復發疝；④較深的補片置入層面，補片置入的異物感也不明顯，術后慢性疼痛等并發癥發生較少，患者的舒適度較高，能夠更有效地預防腹股溝疝的再次復發[7]；⑤在麻醉耐受、患者醫療費用等方面具有顯著優勢。

3.3防止再復發措施有文獻報道Kugel疝修補術復發率1.52%，分析復發原因主要與醫師的技術培訓有關[8]。本院18例患者均無復發，首先二次手術我們均很重視，抽調技術骨干醫師手術；其次本組患者例數較少，因為無張力疝修補術后復發國內報道都在1%左右，患者來源少，需要更多樣本積累。筆者認為，防止再復發應針對復發疝的主要因素做相對應的處理：(1) 圍手術期積極治療引起腹內壓增高的疾病如便秘、前列腺增生、支氣管炎等，以防術后再次復發及減少其他并發癥，對重體力勞動者教育強調術后半年內絕對禁忌重體力勞動或體育鍛煉；(2)手術中在使用Kugel補片行無張力疝修補時，一個重要體會是腹膜前間隙的游離，特別是內側恥骨后的Retzius間隙，以及向恥骨后側方延續的部分Bogros間隙，均要充分游離；(3)選擇合適的Kugel補片放置于內環口正下方，補片的內緣要超過腹直肌外側緣2cm，內下部至恥骨聯合后面；外緣在內環口外側3~4cm，外下部要超過Cooper韌帶1～2cm，使內環口大體位于Kugel補片的中上、中外2/3處，補片完整覆蓋整個恥骨肌孔，并且補片一定要平鋪，不能卷曲、折疊。

綜合分析，筆者認為Kugel疝修補術是治療腹股溝疝無張力修補術后復發的理想術式，與腹腔鏡完全經腹膜外疝修補術(TEP)有異曲同工之妙，只要能很好地遵循相關的手術技術要求及操作細節，均能取得滿意的效果，其安全性好，操作較簡單，普

[15]Kim JS,Kim J,Choi D,etal.Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction:the STATIN STEMI trial〔J〕. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(3):332.

(本文通訊作者：潘港)

(編輯羽飛)

摘要目的：評價Kugel疝修補術在腹股溝疝無張力修補術后復發再手術中的療效。方法：回顧分析2008年10月-2014年6月，我院收治的18例腹股溝疝無張力修補術后復發患者二次手術使用Kugel疝修補術的臨床資料。結果：所有18例患者均手術治愈，無切口感染，無異物排斥反應，無死亡病例；術后隨訪12～24個月，無再次復發。結論：Kugel疝修補術是治療腹股溝疝無張力修補術后復發的理想術式。

關鍵詞腹股溝疝無張力疝修補術復發Kugel疝修補術

Clinical Application of Kugel Herniorrhaphy Reoperation for Recurrence after Tension-free Inguinal Hernioplasty

ZHAO Yunqing，XU Qiankun,GUO Jing.DepartmentofGeneralSurgery，WudongHospitalofWuhanCity，HubeiProvince430084

ABSTRACTObjective:Evaluation the curative effect of Kugel herniorrhaphy used for recurrence after tension-free inguinal hernioplasty.Methods:The clinical data of 18 patients undergoing Kugel herniorrhaphy after recurrence of tension-free inguinal hernioplasty was retrospectively analyzed. The data was collected from October 2008 to June 2014.Results:All patients were cured with surgery.There is no incision infection, reject reaction or death case.And no recurrence occurred within 12 to 24 months follow-up.Conclusion:The Kugel herniorrhaphy is an ideal surgical approach for recurrent inguinal hernia after tension-free hernioplasty.

KEY WORDSInguinal hernia,Tension-free hernioplasty,Recurrenne,Kugel operation

收稿日期2014-11-11

中圖分類號：R656.2+1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0719-03