踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征及踝關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

徐　濤　馬　巍

天津市薊縣人民醫(yī)院骨科　301900

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征及踝關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

徐濤馬巍

天津市薊縣人民醫(yī)院骨科301900

摘要踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指踝關(guān)節(jié)各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓所致造成疼痛狀態(tài)的一組疾患，多數(shù)伴有或并發(fā)踝關(guān)節(jié)的炎性改變，其損傷機(jī)制多為運(yùn)動(dòng)損傷，在各種踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征中踝前撞擊綜合征占有較大比例，如果得不到正規(guī)系統(tǒng)治療，將給患者的生活和工作帶來(lái)極大不便。

關(guān)鍵詞踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征踝關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展

踝關(guān)節(jié)既有負(fù)重功能，又是人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)變化最復(fù)雜的合力中樞。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征(Ankle Impingement Syndromes)是指踝關(guān)節(jié)各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓所致造成疼痛狀態(tài)的一組疾患，多數(shù)伴有或并發(fā)踝關(guān)節(jié)的炎性改變。主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，腫脹，功能障礙，過(guò)度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。其病因主要為反復(fù)微創(chuàng)傷所致軟骨損傷，韌帶、滑膜炎性增生嵌頓和骨贅產(chǎn)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)增生的滑膜嵌入骨贅或關(guān)節(jié)間隙中而產(chǎn)生擠壓疼痛。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征多為運(yùn)動(dòng)損傷所致。按照損傷部位的不同，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征可分為：(1)前外踝撞擊綜合征。(2)前踝撞擊綜合征。(3)前內(nèi)踝撞擊綜合征。(4)內(nèi)踝撞擊綜合征。(5)后內(nèi)踝撞擊綜合征。(6)后踝撞擊綜合征。按病因分類(lèi)，包括骨性撞擊和軟組織撞擊兩類(lèi)。骨性撞擊綜合征一般是指距骨和脛骨骨贅之間的撞擊；軟組織撞擊為關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶增生、肥厚或瘢痕組織增生所致。在踝關(guān)節(jié)各種部位的撞擊綜合征中，踝前撞擊占有較大比例，1943年Morris首先提出了踝前撞擊綜合征的概念[1]。Scranton和McDermott將踝前撞擊的X線(xiàn)表現(xiàn)分為四度：Ⅰ度，脛骨骨贅≤3mm。Ⅱ度，脛骨骨贅>3mm，距骨無(wú)骨贅。Ⅲ度，脛骨骨贅較大，伴或不伴分裂，距骨頸骨贅形成，常伴分裂。Ⅳ度，踝關(guān)節(jié)前部骨關(guān)節(jié)破壞，可同時(shí)有內(nèi)、外和后方退變表現(xiàn)。有學(xué)者總結(jié)的該病臨床表現(xiàn)有6種，認(rèn)為至少有5種出現(xiàn)時(shí)可考慮診斷為踝前撞擊綜合征[2]。這6種臨床表現(xiàn)為：(1)踝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛；(2)踝關(guān)節(jié)前或外側(cè)腫脹；(3)踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)疼痛；(4)患踝單腿下蹲疼痛；(5)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛；(6)無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。針對(duì)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和踝關(guān)節(jié)炎的治療，許多醫(yī)生學(xué)者都提出自己的治療方法和見(jiàn)解，筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)和對(duì)該類(lèi)疾病的學(xué)習(xí)，對(duì)其治療進(jìn)行如下綜述。

1保守治療

1.1制動(dòng)很多學(xué)者認(rèn)為，制動(dòng)是治療踝前撞擊綜合征的前提和保證，指導(dǎo)患者臥床休養(yǎng)、避免負(fù)重行走，甚至給予護(hù)踝、彈性繃帶、支局等外固定，可以避免對(duì)踝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等相關(guān)組織的再次刺激，使原有病變進(jìn)一步加重，給踝關(guān)節(jié)一定的自我修復(fù)空間，有利于滲出炎性介質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)化和軟骨的修復(fù)再生，有醫(yī)生給予牽引的方法再配合其他治療取得較好的療效[3]。

1.2理療理療就是通過(guò)物理的方法治療，有醫(yī)生認(rèn)為合理的推拿按摩也是一種理療，能夠緩解一部分癥狀。采用微波(超短波)治療骨關(guān)節(jié)病，是一種大家認(rèn)可的方法，局部組織加熱可以擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)于緩解局部癥狀有一定的效果。近年來(lái)將臭氧水引入關(guān)節(jié)病的治療領(lǐng)域，有醫(yī)生給予踝關(guān)節(jié)注射臭氧水，也取得了較好的療效，臭氧具有抗炎止痛，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度，使關(guān)節(jié)液、軟骨、滑膜代謝恢復(fù)良性循環(huán)，加速炎癥消退，從而起到消腫、止痛的作用[4]。體外沖擊波作為骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域一種新興的物理治療方法，現(xiàn)已被廣泛關(guān)注，已經(jīng)被證實(shí)，低能量體外沖擊波可以使關(guān)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)合成減少，減輕滑膜炎性反應(yīng)，促進(jìn)新生血管的生成，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化和TGF-β合成增加，也可使軟骨細(xì)胞增生活躍[5]。

1.3中醫(yī)中藥中醫(yī)學(xué)是我國(guó)的瑰寶，幾千年的文化傳承使得治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)損傷后多會(huì)傷及氣血，以致氣滯血淤，產(chǎn)生疼痛；損傷處淤積不散，淤血滯于肌表，淤阻經(jīng)脈，水濕停滯則為腫脹。治療手段主要包括內(nèi)服、外敷及熏洗，均采用辨證施治的治療方法，以補(bǔ)腎柔肝壯筋活血為主，張梅[6]等研究中藥治療骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制，認(rèn)為療效明確。中藥熏洗療法也是一種傳統(tǒng)的中藥外治方法，它以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)”的特點(diǎn)在中醫(yī)外治法中占有重要的位置[7]，藥力從表皮滲透到筋骨，直接作用于病變部位。

1.4西藥有學(xué)者研究表明，維生素D與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)改變、關(guān)節(jié)癥狀及治療等方面均有關(guān)，補(bǔ)充維生素D可以改善患者關(guān)節(jié)的疼痛癥狀及功能[8]。非甾體抗炎藥(NSAIDs)主要通過(guò)抑制COX，減少花生四烯酸代謝生成前列腺素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。NSAIDs對(duì)解除疼痛有較好的效果，但不能改變疾病的進(jìn)程，且長(zhǎng)期應(yīng)用較大劑量的非甾體抗炎藥會(huì)出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍，使用時(shí)需嚴(yán)格注意用法、用量及使用時(shí)間[9]。逐漸取代NSAIDs藥物的為特異性COX-2抑制劑，不但胃腸道反應(yīng)輕微，還對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的軟骨有保護(hù)和促進(jìn)修復(fù)作用，兼有抗炎與保護(hù)軟骨雙重療效，它是一類(lèi)既能改善關(guān)節(jié)炎癥狀又能改善關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)的藥物，目前應(yīng)用廣泛[10]。氨基葡萄糖屬于天然氨基單糖的一種，并且是軟骨組織營(yíng)養(yǎng)的主要成分，且口服吸收率相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，氨基葡萄糖可以抑制炎癥，修復(fù)受損的軟骨組織[11]。更有一些專(zhuān)家學(xué)者把踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療研究達(dá)到基因水平。雖然沒(méi)有取得突破性進(jìn)展，但也給踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和踝關(guān)節(jié)炎的治療開(kāi)拓了一個(gè)新的領(lǐng)域。

1.5關(guān)節(jié)內(nèi)注射目前臨床關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物主要有皮質(zhì)激素、維生素B類(lèi)、玻璃酸鈉等。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素能減輕炎性反應(yīng), 且有止痛作用, 但不能改變軟骨退變, 若使用過(guò)量可發(fā)生類(lèi)固醇誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)病。此外, 皮質(zhì)激素還能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)蛋白質(zhì)的合成, 致軟骨基質(zhì)含量減少, 加重軟骨損害。筆者認(rèn)為應(yīng)慎重給予踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。關(guān)節(jié)內(nèi)注入維生素B類(lèi)治療，目前也有少數(shù)醫(yī)生采用此類(lèi)方法，還有一部分醫(yī)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射丹參、鹿瓜多肽等中藥制劑[12]，認(rèn)為療效滿(mǎn)意，但筆者認(rèn)為，中藥制劑可能因分子量過(guò)大而影響轉(zhuǎn)化吸收，并有增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉近年臨床應(yīng)用廣泛, 玻璃酸鈉是一種無(wú)色、澄清的黏稠液體，是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖，相對(duì)分子質(zhì)量150～250萬(wàn)，接近膝關(guān)節(jié)液的成分。有研究表明玻璃酸鈉對(duì)軟骨細(xì)胞正常表型的維持有保護(hù)作用，并能明顯拮抗IL-1β對(duì)軟骨細(xì)胞增殖的抑制[13]。玻璃酸鈉注射后作為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，不僅能促進(jìn)軟骨細(xì)胞的修復(fù)，還能明顯減輕關(guān)節(jié)組織的炎癥反應(yīng)。其相對(duì)正常的濃度和屬性對(duì)維持關(guān)節(jié)功能起著重要的作用，除在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用,減少組織之間的摩擦,同時(shí)還發(fā)揮彈性作用,緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨沖擊。

2有創(chuàng)治療

2.1電針、針灸、小針刀針灸屬中醫(yī)治療范疇，在針灸的基礎(chǔ)上，后來(lái)演化出電針、火針等治療方法，以中醫(yī)理論為支持，正確針灸(電針、火針)能夠達(dá)到行氣活血、消腫止痛目的[14]，小針刀技術(shù)是根據(jù)壓痛部位選擇3~5個(gè)點(diǎn)局部封閉,后對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)區(qū)施行縱橫疏通、鏟削和切割等。小針刀治療一方面能松解組織粘連, 消除炎癥對(duì)神經(jīng)末梢的刺激, 緩解肌肉痙攣, 達(dá)到松動(dòng)關(guān)節(jié)、調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的作用； 另一方面可以改善血液循環(huán), 消除代謝產(chǎn)物等炎性因子的刺激, 使炎癥、水腫消失[15]。但更有多數(shù)學(xué)者否定小針刀技術(shù)，認(rèn)為雖能短暫緩解癥狀，但遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā)或加重，效果不理想，如果操作不當(dāng)可能損傷臨近血管神經(jīng)。

2.2開(kāi)放清理手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展起來(lái)之前，開(kāi)放清理手術(shù)是治療較嚴(yán)重關(guān)節(jié)撞擊綜合征和骨關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)重要手段，切除滑膜，鑿除骨贅，能夠緩解一部分癥狀，但由于其創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸被取代。

2.3微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡對(duì)保守治療無(wú)效的患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最佳選擇。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理的目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛因子，尤其是關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶、軟骨降解微粒、炎性因子和疼痛物質(zhì)，磨削影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋或軟骨剝脫后的臺(tái)階狀關(guān)節(jié)面，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞索因素和功能紊亂，阻斷病變的惡性循環(huán)[16]。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的踝關(guān)節(jié)疾病能在鏡下微創(chuàng)完成，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)幾乎已經(jīng)成為治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.4關(guān)節(jié)置換與融合關(guān)節(jié)置換與融合是治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和踝關(guān)節(jié)炎的終極手段，當(dāng)上述所有治療手段均無(wú)效時(shí)可以選擇，盡管踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一個(gè)可靠的手術(shù)，但很多患者還是首先選擇全踝關(guān)節(jié)置換。雖然踝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期可以得到一個(gè)相對(duì)好的功能，但全踝關(guān)節(jié)置換治療終末期翻修率和主要并發(fā)癥發(fā)生率更高[17]。所以選擇手術(shù)方式要全面評(píng)估患者，謹(jǐn)慎實(shí)施。

3康復(fù)

任何一種治療手段都需要規(guī)范合理康復(fù)來(lái)保駕護(hù)航，正確有效的康復(fù)可以使治療達(dá)到事半功倍的效果，但不是所有患者的康復(fù)都是一成不變的，制定出個(gè)性化的康復(fù)治療方案，是每位醫(yī)生和康復(fù)師共同努力的目標(biāo)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是由踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨性組織及軟組織摩擦引發(fā)疼痛的疾患，多與踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷呈正相關(guān)，較少一部分是由踝關(guān)節(jié)先天因素引起，多并發(fā)踝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。其治療方法多種多樣，但各有利弊，筆者主張，大多數(shù)系統(tǒng)保守治療無(wú)效的患者，可采用關(guān)節(jié)鏡清理，術(shù)后可根據(jù)病情需要給予其他輔助治療，并實(shí)施個(gè)性化康復(fù)方案，可以達(dá)到良好效果。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征和踝關(guān)節(jié)炎的治療仍有很大研究空間，值得廣大醫(yī)療同仁繼續(xù)努力。

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措施應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)高危因素，從而將可能的并發(fā)癥扼殺在萌芽狀態(tài)，所以并發(fā)癥的發(fā)病率較低。觀察組患者的術(shù)后焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表得分低于對(duì)照組，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以改善患者的焦慮、抑郁等心理健康狀況，提示通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施，針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的心理反應(yīng)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，提高了患者對(duì)自身的心理調(diào)節(jié)能力，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定患者精神狀態(tài)[8]。觀察組患者的術(shù)后生活質(zhì)量高于對(duì)照組，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以提高患者的生存質(zhì)量，原因可能與優(yōu)質(zhì)護(hù)理降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的心理健康狀況、促進(jìn)患者機(jī)體健康更快的恢復(fù)、縮短患者住院時(shí)間、提高護(hù)理質(zhì)量等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)進(jìn)行胃癌根治術(shù)患者給予全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的焦慮、抑郁等心理健康狀況，有助于疾病的恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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(編輯落落)

綜述與進(jìn)展

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收稿日期2014-11-19

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)06-0735-03