從新技術的發展應用認識惡性淋巴瘤診治的進步

謝 琳(綜述)，卿 晨(審校)

(1.昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院內一科，昆明 650118；2.昆明醫科大學藥學院 云南省天然藥物藥理重點試驗室，昆明 650500)

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從新技術的發展應用認識惡性淋巴瘤診治的進步

謝 琳1△(綜述)，卿 晨2※(審校)

(1.昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院內一科，昆明 650118；2.昆明醫科大學藥學院 云南省天然藥物藥理重點試驗室，昆明 650500)

醫療技術的發展使人們對疾病的認識更加深入，提高了人們認知、發現疾病的能力。用哲學思維分析醫療技術進步在惡性淋巴瘤診治過程中的作用和影響，可以發現醫療技術的進步不僅影響了診治，還從臨床思維和醫學人文等各個方面影響了現代臨床醫學。面對醫療技術的日益更新，臨床醫療工作者需要在不斷學習了解新技術的基礎上以患者為核心，合理選擇，使新的科學技術更好地為患者服務，實現醫療效益的最大化。

惡性淋巴瘤；醫療技術；診治；臨床思維；醫療效益

科學技術的快速發展，促進了醫療技術的重大發展。在醫學影像學方面先后出現了X線攝片、彩色多普勒超聲、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及近年出現的正電子發射型斷層掃描/計算機斷層掃描(positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT)等一系列新的醫療技術。這些新型影像學技術在臨床上的應用成為當代醫學科學技術革命的重要組成部分[1]，深刻地影響著醫學的進步和發展。醫學技術的發展從古到今經歷了多個不同的階段，人類對更新、更優醫療技術的追求不斷地推動著醫學的進步?，F用哲學思維分析醫療技術進步在惡性淋巴瘤診治過程中的作用和影響。

1 醫療技術進步與惡性淋巴瘤的診治

惡性淋巴瘤是一組起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤，臨床以無痛性淋巴結腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質、發熱及貧血[2]。惡性淋巴瘤的原發部位可在淋巴結，也可在結外的淋巴組織(如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等)，其細胞形態極其復雜，同時由于病變部位和范圍的不同，導致臨床表現很不一致。惡性淋巴瘤的確診主要依靠組織學活檢，這是診斷的金標準。但在明確的病理診斷后，還要考慮其發展程度(包括侵犯程度、腫瘤負荷等)，其直接關系到患者預后和治療策略的選擇。因此，相關的影像學檢查對惡性淋巴瘤的診治具有十分重要的意義。

自20世紀70年代后， X線攝片、彩色多普勒超聲、CT等多種影像學技術逐漸發展并應用于臨床，對惡性淋巴瘤的診斷起到了重要的作用。縱隔型惡性淋巴瘤在X線攝片中可顯示肺門影增大或縱隔增寬，為診斷提供了重要參考，但卻存在組織重疊、影像分辨有限、準確率較低等缺點[3]。彩色多普勒超聲一般是采用自相關技術進行多普勒信號處理，把其獲得的血流信號經彩色編碼后實時地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，既具有二維超聲結構圖像的優點，同時又提供了血流動力學的豐富信息[4]，可獲得病灶的大概圖像，也獲得了局部的血流變化，為淋巴瘤的診斷提供了更多的信息。CT能獲得淋巴結以及縱隔內、腹膜后等深部淋巴結的橫斷面圖像，基于組織間的密度不同，再輔以造影劑的應用，使局部病變淋巴結的圖像分辨率得以提高[5]。MRI是利用在體外加以強磁場后，使體內氫質子受激發而釋放能量從而成像，近年發展的磁共振彌散不僅能了解局部病灶淋巴結的形態學改變，同時還能了解病變淋巴結的生理、代謝等變化；PET/CT則是采用PET融合CT而形成的新型診斷技術，是目前最新、也是唯一利用解剖形式進行功能代謝和受體現象的技術[6-8]。由于不同惡性程度的淋巴瘤其細胞代謝狀況不同，在PET/CT中表現出核素的攝取量不同，從而可進一步了解惡性淋巴瘤在細胞水平的變化[9-10]。從惡性淋巴瘤相關影像學技術的發展歷史可看出，隨著醫療技術的進步和發展，人們對疾病的認識更加全面和深入，極大地提高了人類對疾病的認識能力，也為疾病的治療提供了科學的依據，從而推動了診療的進步。

從醫療技術的發展來看，更多依靠的是醫療實踐中經驗的反復積累，這符合自然辨證法的規律，即對于一個具體的事物，經過若干次反復的認識是可以相對完成的；但也正如自然辯證法規律提示的那樣，世上一切事物、一切現象都不是孤立的，它們是相互聯系、并處于不斷變化和發展中[11]。從X線攝片到PET/CT應用于惡性淋巴瘤的診斷，就是一個醫療技術從低級到高級不斷發展的結果，對于淋巴瘤的診斷是一種革新和飛躍。但是,即使是最新型的技術也仍然具有其局限性、面臨許多解決不了的問題，如PET/CT仍存在3%～5%的假陰性和假陽性結果，而且其僅能反映惡性淋巴瘤復雜、長期病程中的一個片刻狀態，不能代表腫瘤代謝功能和形態異常的全過程[12-13]。因此，人的主觀能動性就顯得尤其重要，特別是臨床醫師對于惡性淋巴瘤臨床病情的發展、邏輯判斷及綜合認知，對其正確的診斷及指導治療就更加重要。此外，對包括PET/CT在內的所有技術的操作和控制也是基于經驗的積累，并在此基礎上逐漸成熟的。因此，高新醫療技術仍然不能取代人的主導地位。

2 醫療技術進步在惡性淋巴瘤診斷中對臨床思維的影響

惡性淋巴瘤從最早醫學記載中的“陰疽、石疽、惡核”等初步印象，逐漸被人們深入認識，形成了今天的一些概念。隨著醫療技術的進步，對惡性淋巴瘤已經有了較深入和全面的認識，其中客觀影像技術的發展起到了巨大的作用。這些新型技術的應用擴大了臨床醫師的視野和思路，如彩色多普勒超聲不但了解局部淋巴結、特別是深部淋巴結的大小，同時還可觀察到局部血液供應的情況，使醫師對病灶有更進一步的了解和認識；而CT、MRI技術則是利用新的影像數字化原理而發展起來的，其高分辨率及薄層技術能使深部和一些難以觀察到的腹膜后病灶得以顯示細微的結構改變，為臨床提供一種直觀而具體的認知條件[14-17]。PET/CT在CT成像的基礎上更進一步提供了病灶的部分代謝特征，獲得了更為深刻的信息[18]。因此，新技術的發展促進了惡性淋巴瘤診斷的發展，其廣泛的應用也極大地提高了惡性淋巴瘤的診斷水平。但是，針對惡性淋巴瘤診斷的臨床思維并沒有隨著醫學技術的發展而變得更為簡單，要求臨床醫師具備良好的分析和判斷能力、并能結合患者臨床情況作出正確的、有利于患者的選擇。因此，只有將新技術與臨床結合起來，形成良好的臨床思維，才不至于造成“瞎子摸象”“井底之蛙”的片面認知。

3 醫療技術發展在惡性淋巴瘤診斷中對醫學人文的影響

有專家曾經說過“醫學發展進程中出現的許多技術，挽救了大量生命垂危的患者，極大增進了醫學的人文性；沒有醫學技術，醫學的人文性很可能是一句空話”[19]。新技術的發展增進了人們對惡性淋巴瘤的認知，也提高了惡性淋巴瘤的診治效率，有效的診治能夠凸顯醫學的人文特質。如精確的影像能客觀地反映疾病的狀況，幫助臨床醫師更好地分析和驗證患者的臨床癥狀、體征，解釋病情的發展和變化，為診斷提供更具說服力的依據，從而使醫師面對患者更加自信，而患者對醫師也有了更高的信任度。因此，現代醫學技術的發展和醫學人文不是對立的，而是相互促進的。但是,新技術的發展也可削弱醫學的人文性。如由于部分臨床醫師對新技術的依賴而忽視了與患者的交流(如病史追問、體征檢查)，而僅僅依靠CT、MRI或PET/CT的檢查結果。這種現象不但會造成疾病診治水平下降，而且也造成了對醫學人文特質的損害。因此，臨床醫師應當辨證和理性地對待新型醫療技術，重視醫學人文。

4 惡性淋巴瘤診治過程中面對新技術的選擇和思考

在惡性淋巴瘤的診斷過程中，各種新技術有時是同時應用、互為補充，并不存在誰更新誰就更優的情況。如臨床的基礎體檢提供了醫師對患者疾病的初步認識，它是全面而基礎的；普通X線攝片可以發現肺部病灶或縱隔影增大，它提供了一個模糊但卻是整體的定位，相對CT而言精確度欠缺很多，但它具有簡便、廉價的特征[20]。彩色多普勒超聲可以在形態的基礎上提供血流情況，但周圍組織和氣體等多種因素會干擾檢查的準確性，其定位也因體位和角度的不同而出現差異[21]；CT對病灶有更精準的成像，但卻存在射線對人體的損傷問題[22]；MRI對軟組織顯示更清楚，也無射線的危害，但氣體和內置金屬物存在干擾以及價格高等局限了它的應用[23]；PET/CT綜合解剖結構和功能代謝技術為惡性淋巴瘤診斷提供了更新、更簡便的選擇，但其高昂的費用則成為患者的直接負擔，也存在假陰性和假陽性的可能[6]。所以，面對惡性淋巴瘤這種臨床表現千差萬別、具體病情各形各色的疾病來說，沒有一種醫療技術是絕對可靠或具有絕對優勢的，各種醫療技術是相互關聯、互為補充的。隨著醫療技術的發展，疾病的診斷準確性有了大幅度提高，但是高額的費用會讓部分患者無法承受，失去早期診治的機會。部分臨床醫師對高新技術沒有優化選擇的意識甚至濫用，不僅造成患者的經濟和身體負擔，也造成了醫療資源的浪費。此外，過分依靠新技術而忽視了醫療診斷的基本內容(如問診、查體等)，機械地遵照新技術的報告和結論，反而會造成疾病認知和診治水平的下降，違背了高新醫療技術發展的初衷。

5 小 結

面對醫療技術的日益進步和更新，臨床醫師將面臨更大的挑戰和更高的要求。一方面，臨床醫師需要緊跟科技發展的步伐，不斷地更新知識，掌握最新技術的原理、應用和缺點；另一方面，臨床醫師同樣需要深入掌握疾病的發生、發展，具備綜合分析、全面認識的能力。在不斷學習和了解新技術的基礎上，以患者為核心，合理選擇、綜合考慮、辨證分析，優化選擇應用高新臨床技術，使新的科學技術更好地為患者服務，實現醫療效益的最大化。

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The Advances in Diagnosis and Treatment of Malignant Lymphoma from the Development and Application of New Technology

XIELin1，QINGChen2.

(1.TheDepartmentofMedicalOncology,theThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/YunnanTumorHospital,Kunming650118,China； 2.SchoolofPharmacyandYunnanKeyLaboratoryofPharmacologyforNaturalProducts,KunmingMedicalUniversity,Kunming650500,China)

The development of medical technology makes our understandings of diseases deeper which has improved people′s awareness of illness and ability to detect it.With the philosophical thinking to analyze medical-development in the process of diagnosis and treatment of malignant lymphoma,we can conclude that the medical technology progress not only influences the diagnosis and treatment but also changes modern clinical medicine in the terms of clinical thinking and medical humanity.Facing more and more great development in techniques,we should follow the patient-centered medicine better and be more rationaole and pay more attention to the medical humanity,to select and use these new techniques to bring more benefits to the patients.

Malignant lymphoma; Medical technology; Diagnosis and treatment; Clinical thinking; Medical benefit

R445； R733.4

A

1006-2084(2015)12-2202-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.033

2014-10-26

2014-12-07 編輯：鄭雪