慢性腎臟疾病并發心房顫動的治療

趙夢華，石建平(綜述)，李廷貴(審校)

(邯鄲市中心醫院心內科，河北 邯鄲 056001)

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慢性腎臟疾病并發心房顫動的治療

趙夢華※，石建平(綜述)，李廷貴(審校)

(邯鄲市中心醫院心內科，河北 邯鄲 056001)

慢性腎臟疾病(CKD)與心血管疾病有非常密切的關聯性。CKD 3期以上患者死于心血管疾病的風險高于死于腎衰竭的風險。心房顫動(房顫)是CKD患者較為常見的并發癥，其發生率是普通人群的2～3倍。而10%～15%的房顫患者患有CKD。目前研究認為，不是所有控制心率和節律的治療措施均適用于CKD的房顫患者。此外，對CKD房顫患者是否給予抗凝治療以及如何給予抗凝治療也是十分棘手的問題。該文就CKD并發房顫的治療予以綜述。

慢性腎臟疾病；心房顫動；治療

心房顫動(房顫)是慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者常見的并發癥，發生率為7%～18%，70歲以上患者的發病率則高達12%～25%[1-2]，而10%～15%的房顫患者患有CKD[3]。房顫是卒中和死亡最重要的獨立危險因素，易導致心功能障礙。房顫患者的治療策略包括恢復竇性心律或控制心室率以及抗凝治療。CKD患者房顫治療是否相同于腎功能正常患者目前尚無肯定的結論，尤其是抗凝治療對此類患者可能增加的出血風險是臨床醫師擔心的問題。現重點討論CKD患者房顫治療的證據以及目前抗凝治療的策略。

1 CKD患者房顫治療存在的問題

盡管CKD患者罹患所有類型的心血管疾病，但他們并沒有得到與腎功能正常患者相同的治療。例如患急性心肌梗死的CKD 患者較少接受經皮冠狀動脈介入或溶栓治療以及最佳藥物治療。CKD患者房顫的最佳治療策略亦是尚未解決的問題。由于大部分臨床試驗均未納入CKD患者，所以目前對CKD并發房顫的大部分治療建議均是來源于對其他患者群試驗結果的推論；此外，由于腎臟是藥物清除的主要途徑，故CKD時藥動學的改變也是十分關心的問題；再加上CKD患者腎臟疾病本身的異質性以及同時存在多種危險因素，使對此患者群給予合適的治療更加困難。現已有臨床試驗試圖證明對一般患者群有效的治療方法在CKD患者中也同樣有效，但結論卻是陰性結果[4]。由于CKD患者有較高的缺血性心臟病發生率，故推論對此患者群給予他汀類藥物治療可取得較好的療效，但多數隨機對照試驗結果表明，對于非終末期腎臟疾病患者給予他汀類藥物治療有一定的治療效果，但對終末期腎臟疾病患者幾乎無療效[5]。

2 心律失常的治療

可用于CKD患者房顫轉復的藥物包括:普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮、決奈達隆、伊布利特、多非利特以及氟卡尼。由于氟卡尼主要經腎臟排泄，另外CKD患者使用氟卡尼有發生嚴重毒性反應的報道，所以CKD患者應避免使用該藥[6]。普羅帕酮經由肝臟代謝，可安全和有效地用于CKD患者房顫的轉復，但不應用于器質性心臟病患者[4]。胺碘酮雖可有效轉復房顫，但轉復時間長于其他藥物，此外可引起長期不良反應[3]。決奈達隆轉復房顫的療效低于胺碘酮但也較少發生不良反應，該藥禁用于Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者；雖然伊布利特轉復心房撲動更為有效，但也可用于轉復房顫，需要注意的是，同時存在的低鉀血癥或低鎂血癥可致新的心律失常[4]。多非利特可用于心力衰竭房顫患者的轉復，但該藥80%經腎臟排泄，故血藥濃度增加時有致室性心律失常的風險[7]。目前對CKD房顫患者尚未進行大規模藥物轉復有效性和安全性的臨床試驗。研究表明，房顫的復發與估算的腎小球濾過率降低有密切相關性[8]。控制CKD房顫患者心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫艸卓)和地高辛[3]。由于水溶性β受體阻滯劑(如阿替洛爾和索他洛爾)經由腎臟排泄，故可能需要調整劑量。CKD房顫患者常用的控制心室率的藥物為地爾硫艸卓、胺碘酮或親脂性β受體阻滯劑(如美托洛爾和卡維地絡)。由于缺乏隨機對照試驗，所以對有相同程度腎功能損害的房顫患者尚不能確定哪種藥物更為有效。理論上導管射頻消融術應是治療CKD房顫患者的有效治療方法并可避免藥物治療所致的不良反應，但有關此方面的研究并不多見。CKD房顫患者進行導管射頻消融術的回顧性研究結果表明，房顫復發率明顯高于非CKD房顫患者，該研究經平均32個月的隨訪發現，腎功能正常組房顫的復發率為33.5%，而CKD患者組為57.4%[9]。

3 血栓栓塞并發癥的預防

腎功能正常的房顫患者發生缺血性卒中的風險比非房顫患者增加5倍之多，而且永久性房顫和陣發性房顫具有相同的風險[10]。最近的前瞻性試驗和大型回顧性研究均已證實了CKD房顫患者也具有較高的缺血性卒中發病率[11-12]。 目前，尚不清楚在一般患者群所采取的預防缺血性卒中的措施對CKD房顫患者是否同樣有效。在CKD房顫患者中也尚未進行抗凝治療預防缺血性卒中的隨機對照試驗。

3.1 華法林 華法林可使腎功能正常的房顫患者缺血性卒中風險降低約64%[13]。為了決定哪些患者需要給予抗凝治療，目前臨床普遍采用CHADS2(非瓣膜病性房顫患者一級預防危險評估方法)評分對房顫患者進行危險分層，評分≥2的患者推薦給予華法林抗凝治療，而對于評分為0或1的患者再采用CHA2DS2-VASC評分進行更為詳細的危險分層；抗凝治療的主要不良反應是出血，一般人群給予抗凝治療的顱內出血發生率為0.1%～0.6%[3]。目前臨床主要采用HAS-BLED (評估房顫患者1年內主要出血風險的方法)評分評估主要出血風險，最近的研究結果表明，HAS-BLED評分預測出血的作用優于其他評分系統，如果評分≥3則需仔細考慮華法林的風險獲益比[14]。研究表明，腎功能異常的房顫患者發生出血的比值為2.86[15]。部分研究已對華法林用于CKD房顫患者預防缺血性卒中的有效性和安全性進行了研究，結果表明，如果不能嚴格控制國際標準化比率則有更高的出血發生率[16-17]。一項不包括終末期腎臟疾病房顫患者的研究結果表明，華法林可明顯降低缺血性卒中的發生率(P<0.01)[18]。而另一項不包括終末期腎臟疾病房顫患者的大規模試驗結果則表明，華法林降低缺血性卒中的作用并不十分顯著(P=0.07)[11]。華法林對終末期腎臟疾病房顫患者的療效目前也尚不清楚。現有的3項研究結論并不一致，一項研究認為，華法林可增加缺血性卒中風險(危險比=1.81，95%CI1.12～2.92)[16]；一項研究的結論認為，華法林對缺血性卒中的發生率無影響[19]；但最近的研究表明，華法林可明顯降低缺血性卒中的發病風險(危險比=0.44,95%CI0.26～0.74，P=0.002)[11]。上述3項研究均表明華法林可增加出血風險。

3.2 抗血小板藥物 由于阿司匹林預防缺血性卒中的療效明顯低于華法林，故對房顫患者不推薦給予阿司匹林預防缺血性卒中。最近，對不適合給予華法林治療的CKD房顫患者比較阿司匹林和阿哌沙班的研究結果表明，阿哌沙班可明顯降低缺血性卒中的發生率[12]。鑒于缺乏CKD房顫患者使用阿司匹林預防缺血性卒中有效性的證據，故對此患者群不應給予阿司匹林治療。逐漸增多的證據表明，氯吡格雷治療有腎功能損害的急性冠狀動脈綜合征患者時，其抑制血小板活性的作用有所減弱[4]。也有研究表明，當腎小球濾過率降低時血小板活性標志物有所增強[20]。

3.3 新型口服抗凝藥物 對直接凝血酶抑制劑達比加群和直接Ⅹa因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班進行的大規模隨機試驗結果均已表明，此類藥物預防房顫患者缺血性卒中的療效不劣于或優于劑量調整的華法林，并具有較少的食物和藥物相互作用以及不需要調整劑量的優勢；此外，與華法林相比，新型口服抗凝藥物可減少顱內出血風險[4]。新型口服抗凝藥物最顯著的劣勢是缺乏有效逆轉其抗凝作用的藥物和措施。由于新型口服抗凝藥物主要經腎臟清除，故所有相關臨床試驗均已排除嚴重腎功能損害的患者。資料表明，與華法林治療相比，所有新型口服抗凝藥物對中度腎衰竭患者均有較好的療效[4]。對腎小球濾過率為25～50 mL/min的房顫患者給予阿哌沙班的研究結果表明，阿哌沙班組的出血發生率明顯低于華法林組[21]。

4 小 結

雖然控制心率和節律治療的有效性低于腎功能正常的房顫患者，但這些措施對CKD房顫患者仍然是可選擇的治療方法。逐漸增多的證據支持對非終末期腎臟疾病房顫患者給予抗凝治療。由于缺乏終末期腎臟疾病房顫患者的隨機對照試驗結果，所以對此類患者給予抗凝治療應十分謹慎。依據新型口服抗凝藥物的臨床試驗結果，對中度CKD房顫患者給予新型口服抗凝藥物應是合理的。

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Management of Atrial Fibrillation in Chronic Kidney Disease

ZHAOMeng-hua，SHIJian-ping,LITing-gui.

(DepartmentofCardiology，HandanCentralHospital，Handan056001，China)

Chronic kidney disease(CKD) has a very closed link with cardiovascular disease.The risk of cardiovascular disease caused death of patients with CKD stage 3 or higher is higher than renal failure caused death.Atrial fibrillation(AF) is particularly common in patients with CKD,the incidence of which is up to 2 to 3 times higher than in the general population.Of all patients with AF,10% to 15% will have CKD.However,not all standard rate and rhythm methods are suitable for this population.Meanwhile,anticoagulation has long been a thorny subject,with much conflicting evidence around the balance between bleeding and stroke risk.Here is to make a review of the treatment for CKD complicated with AF.

Chronic kidney disease； Atrial fibrillation； Treatment

R692； R541.75

A

1006-2084(2015)12-2204-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.034

2014-08-14

2014-11-18 編輯：鄭雪