妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的研究進展

趙雪峰(綜述)，楊萬杰(審校)

(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津300450)

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妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的研究進展

趙雪峰(綜述)，楊萬杰※(審校)

(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津300450)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病，其嚴重并發癥是導致孕產婦和嬰兒病死率升高的主要原因。既往對妊娠期高血壓疾病并發癥方面的研究常局限于單個臟器，但其常累及多個臟器(如：心臟、肝臟、腎臟)胎盤及神經系統。該文就妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥所涉及的臟器損害進行總結回顧，從而系統了解其研究進展，對恰當的評估患者病情、積極預防和治療妊娠期高血壓疾病、降低圍生兒病死率和改善新生兒預后等有重要意義。

胎盤早剝；妊娠期高血壓疾病；心力衰竭；腎衰竭；中樞神經損害

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期[1]。本病發生于妊娠20周以后，表現為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現抽搐、昏迷、心力衰竭、腎衰竭、肝細胞壞死及肝被膜下出血、胎盤絨毛退行性變、出血和梗死及凝血功能障礙等，甚至發生母嬰死亡。常見嚴重并發癥有胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭、肝功能損害、中樞功能衰竭等，這些是導致孕產婦和嬰兒病死率升高的主要原因，患者往往需要在重癥醫學科進行監測和治療。現就妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的研究進展予以綜述。

1 胎盤早剝

1.1 發生率 胎盤早剝是子癇前期/子癇常見的嚴重并發癥。萬淑梅等[2]對4107例妊娠期高血壓疾病患者進行回顧性分析，發現妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的發生率由高到低依次為胎盤早剝、彌散性血管內凝血、妊娠期高血壓疾病性心臟病、腎衰竭、腦血管意外、HELLP (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome)綜合征。Abdella等[3]對265例胎盤早剝患者進行了研究，發現妊娠期胎盤早剝發生率為1%；而在子癇前期、慢性高血壓及子癇中，胎盤早剝的發生率分別為2%、10%和24%。

1.2 病理生理機制 胎盤早剝的病理生理機制目前多認為主要始發于底蛻膜局部血管破裂出血，首先引起胎盤血管血栓，形成胎盤后血腫，血腫逐漸增大，使胎盤與子宮壁剝離，引起胎盤早剝；從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量促凝物質，進入母體血循環，激活凝血系統；胎盤早剝持續時間越長，促凝物質不斷進入母血，激活纖維蛋白溶解系統，引起繼發性纖溶亢進[4-6]。胎盤組織滋養細胞增生等病理改變是導致胎盤缺血缺氧，從而導致妊娠期高血壓疾病的一個因素[7]。

1.3 評價指標及臨床監控 Wang等[8]研究表明，胎盤anti-angiogenic 因子，特別是可溶性fms樣酪氨酸激酶1和可溶性endoglin蛋白，已被證明在子癇前期患者中的表達上調，這些胎盤anti-angiogenic因子被釋放進入母體循環，導致內皮損傷。Fong[9]和秦利等[10]的研究均證明，缺氧誘導因子1參與機體對缺氧的反應，調節胎盤血管的形成。通過抑制缺氧誘導因子1α的機制阻止子癇前期發病的研究取得了初步進展[11]。鄔俏璇等[12]分析位于胎盤組織滋養細胞的細胞質內syncytin蛋白的表達水平，結果顯示，syncytin 可能與妊娠期高血壓疾病的發病和圍生結局相關，可能是疾病發展程度的一個重要表達指標。胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，使新生兒窒息率、早產率升高[13]。周莉[14]分析了31例不典型胎盤早剝患者的臨床資料，發現產前漏診率為41.9%，提示早期診斷胎盤早剝對爭取搶救時間、減少母嬰并發癥有重要意義。超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準確率在25%左右；超聲檢查無異常發現也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監測[15-16]。裴潔松和于松[17]分析了153例胎盤早剝患者，其中合并妊娠期高血壓疾病者52例，故積極預防和治療妊娠期高血壓疾病，對降低圍生兒病死率和改善新生兒預后非常重要。

2 心臟損害

2.1 發病率 妊娠期高血壓疾病性心臟病約占妊娠合并心臟病的4%～5.7%，重度子癇前期患者妊娠期高血壓疾病性心臟病發病率為4%[18]，因其發病隱匿，病情危重，是妊娠期高血壓疾病患者及胎兒的主要死亡原因之一。

2.2 病理生理機制 妊娠期高血壓疾病患者冠狀動脈廣泛痙攣，外周血管阻力增加導致低排高阻型血流動力學改變，極易出現心肌受損，很容易發生心力衰竭。一方面，患者血管痙攣，引起冠狀動脈缺血性改變導致心肌缺血缺氧，間質水腫；另一方面，由于外周血管阻力增加，血壓升高，后負荷增大，心肌收縮力和射血阻力增加，心排血量明顯減少，同時凝血因子增加，血管壁通透性增加，血液呈高凝狀態，加重心臟后負荷；另外，肺部感染、低蛋白血癥、不同程度貧血、急性腎衰竭、不恰當的擴容等都是導致心力衰竭的高危因素[19-21]。子癇前期患者產前水腫為液體不正常潴留，血管內外液體交換失衡，心血管對循環體液調節障礙；患者蛋白大量丟失和合成吸收減少使血漿白蛋白下降，導致血漿膠體滲透壓降低，毛細血管通透性增加，液體大量進入組織間隙，導致水腫；患者產后毛細血管通透性逐漸恢復，組織間的水分和大分子物質自靜脈和淋巴系統回吸收入血管，有效血量恢復，腎臟的灌注恢復，尿量自行增多[18]。此時常因尿量增多和液體負平衡而輸入較多的液體，使已經因組織液回吸收增高的血容量進一步增高，易并發急性肺水腫。

2.3 評價指標及臨床監控 路暢和王欣[22]分析了27例妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者中低蛋白血癥、平均動脈壓、無創傷血流分析、血細胞比容水平；結果顯示，妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者的白蛋白及無創傷血流分析的心臟指數明顯低于無心力衰竭者，平均動脈壓、血細胞比容及無創傷血流分析的外周阻力明顯高于無心力衰竭者。陳智慧和王新[23]分析了80例妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭患者，剖宮產出圍生兒輕度窒息20例(33.89%)，重度窒息4例(6.78%)，陰道分娩圍生兒輕度窒息4例(30.77%)，重度窒息1例(7.69%)；提示對妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭患者糾正心力衰竭并適時終止妊娠是治療的關鍵，單純剖宮產并不是降低新生兒窒息發生率和圍生兒病死率的唯一選擇。張斌等[24]回顧性分析了62例妊娠期高血壓疾病并發急性左心衰竭患者的臨床資料，結果62例合并心力衰竭病例中未做產前檢查或偶做產前檢查57例，產前心力衰竭60例，產后心力衰竭2例。故應加強孕期監測以便于早期發現、及時治療，積極控制心力衰竭、適時終止妊娠是重要的治療手段。

3 肝臟損害

3.1 分類及發病率 約有15%的子癇前期孕婦伴有肝損害，妊娠期黃疸病例中5%由子癇前期引起[19]。常見的妊娠期肝病有妊娠期病毒性肝炎、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征、妊娠期急性脂肪肝和妊娠高血壓疾病肝損害，尤其以重癥肝炎和妊娠急性脂肪肝最為顯著[25-26]。以肝臟損害為表現的HELLP綜合征是妊娠期高血壓病的嚴重并發癥，發生率為4%～43%，病死率可達24%[27]。

3.2 病理生理機制 妊娠期高血壓疾病患者肝小動脈痙攣使肝臟缺血、缺氧、水腫，肝細胞內線粒體膜通透性升高，細胞內酶釋放，導致血漿中各種轉氨酶和堿性磷酸酶升高。嚴重的肝血管收縮可導致微血管性溶血、血小板活化及聚集，因此，血小板減少、溶血是病情加重的標志。微血管病性溶血、彌散性血管內凝血、肝細胞損害、肝內膽汁淤積、腎臟排泄結合膽紅素功能下降等導致黃疸的形成[19]。

3.3 評價指標及臨床監控 商晶等[28]分析了59例子癇前期/子癇患者的血漿細胞纖維結合蛋白水平，結果提示，纖維結合蛋白參與了肝臟損傷的過程，可作為肝臟損傷的重要指標之一。Miranda等[29]檢測了正常孕婦、輕度子癇、重度子癇以及HELLP綜合征患者的血漿游離循環DNA的水平，發現HELLP綜合征組的數值遠遠高于其他各組，提出血漿游離循環DNA的水平可以作為早期診斷疾病或預測風險的指標之一。王伽略等[30]應用免疫組織化學法檢測了70例重度子癇前期不同發病時期的伴或不伴肝損害的胎盤組織中的線粒體長鏈-3-羥酰基輔酶A脫氫酶蛋白的表達情況，結果顯示，長鏈脂肪酸氧化參與子癇前期的發病機制和發展，脂肪酸氧化代謝異常與早發型重度子癇前期尤其是伴有肝損害相關。臨床癥狀監測在HELLP綜合征中格外重要，除監測患者惡心、嘔吐等自覺癥狀外，尤其注意有無右上腹肝區的叩痛，以早期發現肝臟被膜下血腫。肝功能監測中除注意肝酶的變化外，還應注意乳酸脫氫酶和間接膽紅素的變化，乳酸脫氫酶是診斷早期溶血的敏感指標，間接膽紅素可反映溶血的程度。肝臟的超聲檢查應列為常規檢查項目。

4 腎臟損害

4.1 發病率 妊娠期高血壓疾病是妊娠期急性腎衰竭的首位病因，約占74.5%[31]。子癇前期子癇中，83%～90%的腎衰竭是由于腎前性和腎性(急性腎小管壞死)因素所致，多數在產后恢復；但10%～29%的妊娠期腎衰竭表現為雙側腎皮質壞死，易發展為慢性腎衰竭[19]。最近，臺灣的一項研究調查1998～2002年13 633例妊娠期高血壓疾病的患者，所有病例隨訪最多11年，結果發現，妊娠期高血壓疾病終末期腎病的風險比正常女性高10.64倍[32]。

4.2 病理生理機制 妊娠期高血壓疾病時腎小動脈痙攣，加之微血栓栓塞腎小管，導致腎臟血液灌注不足，腎小球濾過濾下降，引起少尿或無尿。羅悅等[33]對21例重度子癇前期并腎損害患者產后腎臟穿刺活檢標本進行檢查,發現患者的腎臟病理改變均符合子癇前期腎小球疾病,表現為彌漫性系膜增生性腎小球腎炎、局灶性系膜增生性腎小球腎炎、局灶性硬化性腎小球腎炎等，早發型重度子癇前期并腎損害的圍生兒結局不良。

4.3 評估指標及臨床監控 國外Patel等[34]檢測了149例妊娠期高血壓疾病患者血清中性粒細胞明膠酶相關脂質水平，與31例健康孕婦作比較，結果顯示，中性粒細胞明膠酶相關脂質水平與收縮壓、舒張壓、血肌酐呈正相關，考慮中性粒細胞明膠酶相關脂質水平與內皮功能障礙有關，可作為評估病情嚴重程度的一個指標。陸薇等[35]應用膠乳免疫增強比濁法和生化法對48例妊娠期高血壓疾病早期患者進行了血清胱抑素C、β2微球蛋白、α1微球蛋白和尿液微量白蛋白聯檢分析，聯合檢測兩項或兩項以上陽性作為標準，診斷靈敏度為95.6%，特異度為96.8%，對妊娠期高血壓疾病早期腎損害的輔助診斷有較高的臨床價值。評估子癇前期腎損害預后的指標包括尿蛋白、血肌酐以及血白蛋白。臨床監控應注意患者尿量和腎功能、腎小球濾過率的變化，尤其是急性進行性氮質血癥，應早期診斷、及早治療。

5 神經系統損害

5.1 分類及發病率 妊娠期高血壓疾病并發神經系統損害嚴重情況為腦血管意外，主要包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作、高血壓腦病及顱內靜脈竇血栓形成等。腦出血是重度妊娠期高血壓疾病致死的第一位原因，較少見。張慶[36]回顧性分析了在22年中收治的2452例妊娠期高血壓疾病患者，有10例并發腦血管疾病，占妊娠期高血壓疾病患者的0.4%。目前隨著產前檢查、產前護理的改進，提前分娩、硫酸鎂等的應用，妊娠期高血壓疾病并發神經系統損害的發生率逐漸下降。

5.2 病理生理機制 妊娠期高血壓疾病的基本病理改變為全身小動脈痙攣，故而腦血管亦出現痙攣，血管通透性增高，在此基礎上進一步發展可出現腦血管自動調節功能喪失、血管內皮損傷、高凝狀態、血-腦屏障損傷等[19]。

5.3 臨床特征及預防 對于子癇前期或子癇患者，如果出現頭痛、視覺異常、抽搐發作或出現意識障礙，應考慮可逆性后部白質腦病綜合征。可逆性后部白質腦病綜合征是由Hinchey等[37]于1996年報道的一種臨床放射綜合征，其臨床特點為可逆性大腦皮質視覺障礙。盧紅艷等[38]分析了20例子癇前期/子癇患者合并可逆性后部白質腦病綜合征的臨床特征，發現這類患者具有特征性的臨床和影像學表現，血管內皮損傷可能是可逆性后部白質腦病綜合征發病的重要因素。辛曉玲等[39]回顧總結了6例子癇并發腦梗死所致皮質盲病例，皮質盲可能由于雙側大腦后動脈及其分支痙攣或阻塞，血流減少使視皮質中樞暫時性缺血而發生，隨后常出現局部麻痹和運動障礙等皮質功能不全的癥狀。董繼宏等[40]分析了47例具有中樞神經表現的妊娠期高血壓疾病患者，發現妊娠期高血壓疾病中樞功能異常表現嚴重程度通常與血壓的顯著增高相關，子癇常發生在不注意正規產前檢查的患者中。對妊娠期高血壓疾病的早期監護和治療，仔細進行神經系統查體，必要時做影像學檢查，與專科醫師共同診治和監控，可減少嚴重中樞并發癥的發生。

6 小 結

嚴格規范的產前檢查是防范妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的重要手段。一經確診，應積極解痙、控制血壓、保護臟器功能治療；完善心功能檢查和血流動力學監測；還應將血、尿常規、肝腎功能、血凝檢查列為常規檢查，以免漏診。同時，妊娠期高血壓疾病的預后取決于疾病的損害程度，一般認為肝細胞損害、腎功能不全、心肌損害和高血壓在分娩后能全部恢復。但是腦血管意外可能導致永久性神經系統損傷后遺癥。

[1] American college of obstetricians and gynecologists.Task force on hypertension in pregnancy.Hypertension in pregnancy.Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists′task Force on Hypertension in Pregnancy[J].Obstet Gynecol,2013,122(5):1122-1131.

[2] 萬淑梅,余艷紅,黃鶯鶯,等.妊娠期高血壓疾病嚴重并發癥的發生規律及其對母兒的影響[J]. 中華婦產科雜志,2007,42(8):510-514.

[3] Abdella TN,Sibai BM,Hays JM Jr,etal.Relationship of hypertensive disease to abruptio placentae[J].Obstet Gynecol,1984，63(3):365-370.

[4] 張俊農.妊娠高血壓疾病胎盤因素研究進展[J].醫學綜述, 2013,19(3):527-529.

[5] Suzuki S,Hiraizumi Y,Yamashita E,etal.Clinical significance of singleton pregnanacies complicated by placental abruption associ-ated with histological chorioamnionitis[J].J Nippon Med Sch,2010,77(4):204-208.

[6] Giri V,Cheema Q,Mulay A.Early-onset severe growth restriction and placental abruption associated with Breus mole[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,113(1):81-82.

[7] 高霞.胎盤病理檢查與妊娠期高血壓疾病的相關研究[J].檢驗醫學與臨床,2013，10(20):2684-2685.

[8] Wang A,Rana S,Karumanchi SA.Preeclampsia:the role of angiogenic factors in its pathogenesis[J].Physiology (Bethesda),2009，24:147-158.

[9] Fong GH.Mechanisms of adaptive angiogenesis to tissue hypoxia[J].Angiogenesis,2008,11(2):121-140.

[10] 秦利,吳桂清,劉曉琴,等.妊娠期高血壓疾病胎盤滋養細胞中缺氧誘導因子的表達及意義[J].陜西醫學雜志,2013,42(7):793-795.

[11] 欒南南,喬寵,欒奡,等.重度子癇前期患者胎盤組織缺氧適應相關基因的表達及意義[J].中國醫科大學學報,2011,40(4):331-333.

[12] 鄔俏璇,王晨虹,譚荔荔,等.Syncytin在妊娠高血壓疾病胎盤組織中的表達及與圍生結局的相關性研究[J].中國生育健康雜志,2013,24(1):22-25,33,封3.

[13] Rana A,Sawhney H,Gopalan S,etal.Abruptio placentae and chorioamnionitis-microbiological and histologic correlation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78(5):363-366.

[14] 周莉.31例不典型胎盤早剝臨床診斷及分析[J].當代醫學,2011,17(1):14-16.

[15] Kadasne AR,Mirghani HM.The role of ultrasound in life-threatening situations in pregnancy[J]．J Emerg Trauma Shock,2011,4(4)：508-510．

[16] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規范(1版) [J].中華婦產科雜志, 2012,47(12):957-958.

[17] 裴潔松,于松.胎盤早剝臨床特征及相關危險因素分析[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(11):1167-1168.

[18] 李家福,呂新萍.妊娠期高血壓疾病并發心功能衰竭的診斷與治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(10):589-591.

[19] 李春芳，茍文麗.妊娠期高血壓疾病并發癥//茍文麗.妊娠期高血壓疾病[M].北京：人民衛生出版社，2011：164-180.

[20] 應豪，段濤.妊娠期高血壓疾病性心臟病[M]//曹澤毅.中華婦產科學(臨床版).北京：人民衛生出版社，2010：283.

[21] 張建平,杜碧君.妊娠期高血壓疾病性心臟病的診斷與處理[J].實用醫學雜志, 2006,22(23):2702-2703.

[22] 路暢,王欣.妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭的臨床分析[J].醫學綜述,2013,19(2):364-366.

[23] 陳智慧,王新.妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭80例的臨床分析[J].醫學臨床研究,2009,26(11):2129-2130.

[24] 張斌,黃素然,肖麗娟.妊娠高血壓病并發急性左心衰竭62例臨床分析[J].中華全科醫學,2009,7(6):588-590.

[25] 彭文偉.傳染病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2007：21.

[26] Tank PD,Nadanwar YS,Mayadeo NM.Outcome of pregnancy with severe liver disease[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,76(1):27-31.

[27] 李小毛,劉穗凌.特殊類型妊娠期高血壓疾病的診斷和治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(10):594-596.

[28] 商晶,馬曉艷,鄭明陽，等.纖維連接蛋白在子癇前期-子癇患者肝功能改變中的作用[J].中國實驗診斷學,2007,11(8):1038-1040.

[29] Miranda ML,Macher HC,Muoz-Hernández R,etal.Role of circulating cell-free DNA levels in patients with severe preeclampsia and HELLP syndrome[J].Am J Hypertens,2013,26 (12):1377-1380.

[30] 王伽略,楊孜,王榮,等.長鏈脂肪酸氧化酶LCHAD胎盤表達與早發型重度先兆子癇的研究[J].現代婦產科進展,2007,16(9):653-656.

[31] 全松,陳東紅.妊娠期高血壓疾病與腎功能障礙[J].實用醫學雜志,2006,22(23):2704-2705.

[32] Wu CC,Chen SH,Ho CH,etal.End-stage renal disease after hypertensive disorders in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210(2):147.

[33] 羅悅,何曉宇,徐波.重度子(癇)前期并腎損害21例分析[J].南昌大學學報：醫學版,2010,20(6):74-76.

[34] Patel M,Sachan R,Gangwar R,etal.Correlation of serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin with acute kidney injury in hypertensive disorders of pregnancy[J].Int J Nephrol Renovasc Dis，2013,6:181-186.

[35] 陸薇,王維俊,李清桃,等.血清Cys C、β2-m、α1-m和尿mAlb聯檢對妊娠期高血壓疾病早期腎損傷的診斷價值[J].放射免疫學雜志,2011,24(6):688-690.

[36] 張慶.妊娠期高血壓并發腦血管病10例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):110-111.

[37] Hinchey J,Chaves C,Appignani B,etal.A reversible posterior leukoencephalopathy sydrome[J].N Engl J Med,1996,334(8):494-500.

[38] 盧紅艷,謝炳,程焱,等.子癇前期-子癇患者合并可逆性后部白質腦病綜合征的臨床特征[J].中華醫學雜志,2010,90(3):178-181.

[39] 辛曉玲,馬慧蘭,達小娟.子癇并發腦梗死致皮質盲6例診治分析[J].實用醫學雜志， 2012,28(4):620-621.

[40] 董繼宏,金莉蓉，楊丹,等.具有中樞神經表現的妊娠高血壓綜合征47例分析[J].中國臨床醫學, 2004,11(5):696-697.

Research Progress of Serious Complications of Gestational Hypertension

ZHAOXue-feng，YANGWan-jie.

(DepartmentofCriticalCareMedicine,TianjinFifthCenterHospital,Tianjin300450,China)

Gestational hypertension is a unique disease during pregnancy,the serious complications of which are still the leading causes of maternal and infant mortality increase.Previously，the research of the complications was often limited to a single organ,though multiple organs，such as placenta,heart,liver,kidney and nervous system, were often involved.Here summarizes the organ damages involved,so as to establish a systematic understanding of the research progress in this area,which is significant to the evaluation，active prevention and treatment of gestational hypertension,reducing the perinatal fatality and improving the prognosis of neonatal.

Placental abruption； Gestational hypertension; Heart failure; Kidney failure; Central nerve damage

R714.25

A

1006-2084(2015)12-2209-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.036

2014-09-22

2014-11-23 編輯：鄭雪