守好太陽門戶 把握少陰樞機——麻辛附子湯圓通運用*

吳文笛，姜莉云△，吳麟梓

（1.昆明市中醫醫院脾胃病科，云南 昆明650011；2.云南省中醫藥學會辦公室，云南 昆明650021）

《傷寒論》是以外感病為契機闡述疾病辨證論治的經典醫著。其首先開創的六經辨證體系，具有普遍性指導意義的辨證論治思維方法，嚴謹而靈活的組方用藥規律等，都為后世中醫學樹立了典范[1]。《傷寒論》作為中醫的經典著作，歷朝歷代研究者眾多，其中亦不乏傷寒大家之著作，可謂裨益后世。眾多對《傷寒論》研究的學者筆者認為，目前大約可分為錯檢重訂派、維護舊論派、辨證論治派，還有以喻嘉言、柯韻伯、徐靈胎為代表的方證對應派，再有一個氣化學說派，包括張隱庵、陳修園、黃坤載等。吳佩衡先生對《傷寒論》的研究亦較為重視氣化學說在六經辨證中的應用，特別是對氣化學說中的核心內容標本中氣的研究更具心得。下面筆者將以太陽、少陰二經作為切入點，對吳佩衡先生運用標本中氣的氣化理論對《傷寒論》進行研究的心得進行論述，以供同道參究。

1 “傷寒”定義之再闡述

《傷寒論》中“傷寒”二字的定義，在全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《傷寒論選讀》中開篇即有明確定義。眾所周知，其定義有廣狹之分，廣義即為《素問·熱論》中說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”而《難經·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”其中五種之中的傷寒為狹義傷寒。[2]這樣的定義確為通過文獻之考證而得之，自然正確，并且已深入人心。但作為從事多年中醫臨床工作的醫生，仔細思考此種定義方式后，又覺有欠缺之處。如此定義雖已知傷寒有廣狹之分，但用之指導臨床辨證又覺無從下手，因僅為文獻考證之所得，用之臨床則又缺乏指導性。基于此，吳佩衡先生在其著作《傷寒論講義》中，除對上述傷寒之定義方法給予肯定外，還結合臨床對傷寒的定義有了新的見解。其云：“‘傷寒’之意，有廣狹之分：《素問·熱論》云：‘今夫熱病者，皆傷寒之類也。’；《難經》亦云：‘傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。’此皆指廣義傷寒而言。亦仲景之《傷寒論》亦系取廣義書名，自無可疑。唯就其內容觀察，實遠過于內、難二經所述之范圍，故僅據內、難二經之說，以釋仲景書名之意，似尚難概其全。就編者愚見：大凡客邪侵襲人體，致傷太陽寒水之經而為病者，則皆為廣義傷寒，以此義為解，似與仲景之書名實相符也。至于狹義之傷寒，系就感冒寒邪而言，如《難經》所指五中病證中之一而曰傷寒者。”吳佩衡先生對“傷寒”二字的定義具有獨到見解，認為“傷寒”乃“傷于太陽膀胱寒水之經”；《傷寒論》乃《傷于太陽膀胱寒水之經論》。這樣的定義方式，是突出了太陽寒水之經作為六經的藩籬門戶之經的地位，亦符合仲景《傷寒論》全書重視太陽病，耗用全書三分之一強的篇幅論述太陽病的特點。研究《傷寒論》從理論上重視太陽病，即為重視人體抵御外邪入侵之藩籬之經；從治法上守好太陽門戶，即為未病先防、既病防變的治未病中醫特色思想的具體體現。故吳佩衡先生對“傷寒”定義的再闡述，是切合臨床實際的，是對中醫臨床工作具有指導性意義的。

2 守好太陽門戶

柯韻伯在《傷寒來蘇集》中云：“六經雖各有表證，惟太陽主表。”[3]既然太陽一經作為藩籬之經，其門戶地位在《傷寒論》中具有重要意義。那么，守好太陽門戶即為重視太陽藩籬之經的不二之選。臨證中要做到守好太陽門戶，就必須了解認識太陽經的氣化規律，只有如此方能做到知己知彼，百戰不殆。

《素問·六微旨大論》：“……太陽之上，寒氣治之，中見少陰；……所為本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，本標不同，氣應異象。”[4]從上述經文中我們可以看出，太陽一經其氣化運行規律可從標、從本、從中見三條道路進行。故太陽一經受邪，亦可從此三條道路進行轉化，那么臨證實際中，太陽經一病是否均從此三條道路同時轉化，還是只從某一條道路單獨轉化，亦或是從兩條或以上的道路同時或分別轉化呢？要弄清這個問題，就必須懂得太陽少陰標本中氣之氣化傳變規律。《素問·至真要大論》：“……氣有從本者，有從標者，有不從標本者也。帝曰：愿卒聞之。岐伯曰：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中也。”[4]上述條文所論之氣化規律，是六經標本中氣氣化傳化的正常功能，也就是六經標本中氣的生理氣化傳化規律。少陰從本而化，即從熱而化。太陽從標而化，即從陽而化。既然生理少陰從本，太陽從標，那么其一但受病，在病理狀態下少陰即不從本熱而化，而循另外的兩條道路，一從標之陰，一從中見之太陽而化；太陽生理從標，那么其一但受病，太陽即不從標陽而化，亦循他它途而化，一從本之寒而化，一從中見之少陰而化。其中少陰之標陰與太陽之本寒屬陰寒同氣，同氣相求，少陰標陰與太陽本寒兩條傳變道路在此可合二為一，皆為從陰寒性質傳化。而互為中見又為第二條常見傳化之路線。故太陽少陰二經病理上常見從陰寒和互為中見之兩感傳化，而臨證亦多見以麻黃細辛附子湯為代表的太陽少陰兩感于寒之證。

從標本中氣理論出發，對六經之太陽、少陰二經的生理氣化規律和病理氣化傳化進行論述后，我們不難看出，太陽藩籬受病，很容易出現從陰寒傳化和從少陰傳化的規律。故守好太陽門戶的重點，也就為固護太陽、少陰二經的陽氣，防止其從寒從中見進一步傳化。而作為太陽少陰兩感證之代表方，麻黃細辛附子湯也就成為守好太陽門戶的的首選方劑。

3 把握少陰樞機

傷寒六經，分為三陰三陽，三陰三陽當中又分列開、合、樞經之意。《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞……。”[4]而在開、合、樞經之中，歷代醫家對于樞機之經的重視程度遠遠大于開、合二經。明代著名醫家馬蒔曾云：“非樞則無所立。”[5]同為明代著名醫家吳崑：“少陰若精氣充滿，則脾得其稟而能開，肝得其助而能合，故少陰之氣主樞。”[6]清代著名醫家尤在涇在其著作《傷寒貫珠集》中亦云：“夫少陰者，三陰也，陽于是乎入，陰于是乎出，故雖太陰、厥陰同為陰臟，而其為病實為少陰為然。”[7]可見，樞機的地位和作用在六經當中是十分重要的。三陽之樞為少陽，少陽位于半表半里之間，故其樞為表里寒熱之樞，主表里之出入，病之可予和法透邪外達而解；三陰之樞為少陰，少陰所主為心腎二臟，亦為生死勝負之樞，陽回則生，陰勝則死，故《傷寒論》少陰病篇所列死證最多。少陰陽氣的存亡是患者生死壽夭之樞機，可以說少陰樞機是正邪勝負生死之樞，把握少陰樞機即把握生死之權。

既然少陰樞機如此重要，關乎生死，那么在臨證當中對少陰樞機的把握亦顯得十分關鍵。何謂把握？識得病機，見微知著，防患未然是也。扶陽學術流派（火神派）鼻祖鄭欽安先生在其著作《醫理真傳·卷二》中對如何把握少陰樞機有如下精辟論述：“按四逆湯一方，乃回陽之主方也……細思此方，既能回陽，則凡世間一切陽虛陰盛為病者，皆可服之，何必定要見以上病情，而始放膽用之，未免不知幾也。夫知幾者，一見是陽虛證，而即以此方在分量輕重上斟酌，預為防之，斷不致釀成純陰無陽之候也，釀成純陰無陽之侯，吾恐立方之意固善，而追之不及……不知用姜、附、草之不早也。仲景并未一一指陳，凡陽虛之人，亦當以此法投之，未為不可。”[8]是故把握少陰樞機的關鍵在于對少陰陽虛寒化證的提前干預，臨證當中善于發現隱潛性陽虛證象，提前干預，先安未受邪之地，是運用溫陽扶正大法的精髓所在，亦是把握少陰樞機的不二法門。推而論之，四逆湯、麻黃細辛附子湯是為把握少陰樞機的首選方劑。

4 麻黃細辛附子湯的圓通運用

“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”[9]這是此方在《傷寒論》中唯一一條條文，但這并不意味著此方臨證立用范圍窄。守好太陽門戶，把握少陰樞機是從六經氣化及標本中氣的高層次對《傷寒論》中太陽、少陰二經的生理病理傳化規律，以及應對治則進行的總結。這是從病機的高度對《傷寒論》的再認識，臨證把握病機，則無論病證如何變化，均可達到觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之的中醫辨證論治最高境界。正如《素問·至真要大論》中云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，虛者責之，盛者責之。必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平。”[4]此之謂也。

吳佩衡先生在臨證之中最為善于把握病機，辨證論治圍繞病機進行，立法用方更是不離病機分毫。故先生臨證常用處方不多，均為仲景之經方，但這些為數不多的方子卻能夠治療很多種疾病，并且具有很好的療效，得到患者及同道的高度認可。這種異病同治的特點往往只有在臨證能夠高度把握病機的中醫大家身上才能顯現出來。

吳佩衡先生對麻黃細辛附子湯的圓通運用，就是在高度總結了守好太陽門戶，把握少陰樞機的太陽少陰二經的核心病機上，在臨證中體現出來的同病異治寶貴學術思想。在佩衡先生所著之《傷寒論講義》中，對麻黃細辛附子湯的條文進行注釋后，有附有按語云：“在本論中，用本方（麻黃細辛附子湯）者，僅此一證（少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之），因方中三味藥品，其性較猛，業斯道者，若畏其猛而不敢用，舍此而另用他方，必治愈者少，治重者多，甚至變證莫測，而有生命之虞。蓋附子無麻辛，則不能開腠理而解表邪，易至發熱不退。反之，用麻辛無附子，則不能固腎陽，易至大汗虛脫。因此，本方組合，相互協調，對少陰經有表證者，服之其性純而不烈，發汗而不傷正，穩妥之至，可謂盡美又盡善也。根據編者臨床實踐，如能掌握辨證論治規律，靈活運用，其適應范圍，實不只此一證而已。茲略舉數端于下，以供臨床采用。”

吳佩衡先生對麻黃細辛附子湯的圓通運用，在其所著《傷寒論講義》中已有體現，具體如下：“一、治偏頭風痛，頭疼為斧劈，久治不愈精神缺乏者，屬寒伏少陰，清陽不升，頭部經絡不通，以此方加天麻、羌活治之。”偏頭風痛，又稱為偏頭痛，大多數醫家均從風從陽而治，佩衡先生認為久之不愈的偏頭風痛，多新感風寒未及時汗解，延久損傷陽氣，太陽風寒未解，又向中見少陰寒化，最終釀成太少兩感之偏頭風痛證。其辨證關鍵應為偏頭風痛久治不愈、精神缺乏、神疲乏力；又當有口不渴、舌質淡嫩、脈沉細緊為據。此時唯有用麻黃細辛附子湯溫陽扶正、溫經解表、散寒通絡治之。“二：治鼻流清涕，噴嚏不止，或兼惡寒頭痛者，亦系寒入少陰，以此方加生姜治之，一劑立效。”此證多見于通常教科書中之風寒感冒證型，用經方之麻黃、桂枝二方或時方之荊防敗毒等劑均可治之。但佩衡先生于此處特提出用麻黃附子細辛湯治療，是看到患者有寒入少陰之象，期間應見有神疲乏力、困倦思睡、脈沉細無力等少陰提綱寒化證象，而提前干預治療，具有為病先防，即病防變之中醫思維特色。書中并未一一指陳，讀者應在無字之處特別留心，方能領悟真意。“三、治涕稠，鼻阻已數月或數年之久，不聞香臭者。屬風寒內伏，阻隔肺腎之氣機不通，以此方加蔥白、干姜、辛夷花，連服數劑即愈”涕稠、鼻阻一證經久不愈多成鼻淵，大多數醫生一見鼻淵，多謂之濕毒蘊結鼻竅，但見鼻涕濃稠便謂之肺熱，不知涕稠乃寒邪凝滯之象，非但不熱，實乃寒邪所為。佩衡先生治療久治不愈之鼻淵，不論涕之清稠已否，只在患者有神無神，惡寒不惡寒，口渴不渴，舌質老嫩已否，脈息有力已否上打算，立足陰陽明判，不失法度。而大多經久不愈之鼻淵，雖涕稠鼻阻，但多伴有惡寒或惡風、神疲乏力、頭昏悶重、口不渴或渴喜熱飲，舌質嫩，脈沉細無力。此為太陽風寒內伏，少陰陽虛寒化，肺腎之氣阻隔不通，故以麻黃附子細辛湯溫陽散寒，溫通肺腎之氣則鼻淵可療。“四、治目疾，凡目痛初起，多因外感風寒，凝滯目內血絡不通，以致赤絲縷縷而腫痛，流淚多眵，涕清鼻阻，或則惡寒頭痛體痠，甚則生翳，舌苔多白滑，不渴飲，即應以此方加生姜、桂枝、羌活，服一、二劑，得微汗，立奏奇效。”目前多數中醫一見目痛，并不察究內外、虛實、多用蟬蛻、木賊、紅花、菊花、決明、當歸、赤芍、荊芥、防風、薄荷、生地、夏枯草、谷精草以壯水明目，滋養肝腎。此等方藥，治療外感風熱、血虛，每多見效，若為陽虛目痛則斷不可用，用之必至翳盲。佩衡先生臨證目痛，必當首先詳細審查患者面色是否青白、觀其神態是否有神，問其是否感覺渴飲，察其舌質老嫩已否，切其脈象重取是否有力。若患者面色青白、神疲乏力、口不渴、舌質嫩、脈重取無力，則非風熱血虛之屬，定為少陰陽虛，外感風寒未散，凝滯目內血絡不通所致，予麻黃細辛附子湯溫少陰之陽，散太陽之寒，陽氣來復，寒邪得散，則目內血絡通暢，目痛之病自然能愈。“五、治咽喉疼痛（即扁桃體炎或咽喉炎），凡咽喉疼痛初起，多見紅腫或惡寒頭痛，舌苔白潤，不渴飲，或痰涎清稀，屬風寒閉束少陰經絡不通，以此方加桔梗、甘草、生姜，甚則加肉桂，服一、二劑，無不效如桴鼓。”咽喉疼痛一證，臨床多對應西醫之急性咽炎或急性扁桃體炎，本病初發多以西醫之抗生素或中醫清熱解毒之品服之，但療效卻不盡人意。吳佩衡先生臨證遇此，常對其學生云，不要被西醫某某炎癥鎖定思維，“炎”字雖由兩個火字疊加而成，但其本身未必都是熱證。臨證遇到炎癥疾病，仍應該遵循中醫辨證論治之精神，分清陰陽寒熱虛實，隨證治之。急性咽喉疼痛臨證若見患者惡寒頭痛，舌苔白潤，不渴飲，或痰涎清稀，又當有神疲乏力，脈沉細而緊者，此乃太陽少陰兩感于寒，風寒之邪閉束少陰經絡不通而致咽痛，當以麻黃細辛附子湯主之。“六、治驟患聲啞失音，此證每因感冒寒入少陰，夾濕疾凝滯，壅閉聲帶，發音不宣，以致突然聲啞，其證必疾多惡寒體困、舌苔白滑、不渴飲、脈沉細或沉緊，以此方加生姜、桂枝、半夏，服一、二劑，得微汗，各證即可消失，聲音恢復正常。”佩衡先生認為，聲音嘶啞臨床多見風寒夾痰濕凝滯壅閉聲門所致，而此病一旦失治誤治則易變生陳寒頑痰交結于聲門，從而釀成慢性炎癥，長年不愈，故臨證遇此，于麻黃細辛附子湯溫經扶正，散寒除濕，防止病邪傳入少陰，先安未受邪之地，此乃上工治其萌芽也。“七、治牙痛，凡牙痛齦腫，并見惡寒、困倦無神，或則涕清舌苔白滑，不渴飲者，亦系寒入少陰，蓋牙屬腎，腎屬虛，寒邪凝滯牙齦，血絡不通而腫痛作。甚則腮頰亦腫痛，此非實熱瀉火所致，即應以此方加生姜、肉桂、甘草服一、二劑，得微汗，其效無比。”牙痛一證，大多醫生皆從胃火腎虛入手，所用之法不外乎清熱瀉火、滋養肝腎、滋陰瀉火。佩衡先生在臨證中抓住牙痛患者兼見惡寒、困倦無神，或則涕清舌苔白滑，不渴飲等少陰陽虛寒化證象，明析此種牙痛當為少陰陽虛、寒凝經絡、虛火上攻所致，故立主麻黃附子細辛湯溫少陰之陽，使少陰之寒從太陽表散，寒邪散盡，寒凝之態解除，氣血流通順暢，上攻之虛火得以收斂至命門，則牙痛自除。“八、治初起腰痛。由于寒入少陰，阻滯腰背經絡不通，以致腰痛如折，畏寒體困，甚至難以轉側，舌苔白滑，不渴飲，脈沉細，脈沉緊，以此方加桂枝、生姜、茯苓、甘草，服之一、二劑，得微汗即霍然而愈。”初起之腰痛多為外感寒邪所致，此時最忌補益，尚若臨證誤辨為腎虛牙痛，運用補益腎臟之品，則必形成閉門留寇之局面，久之難治。故佩衡先生緊抓患者舌苔白滑，不渴飲，脈沉細，脈沉緊之太陽少陰兩感于寒的證象，于麻黃細辛附子湯溫少陰之陽，散太陽之寒，腰痛能愈。“九、治風濕關節痛。凡身體較虛之人，易得潮濕，復受寒風襲入，以致風寒濕三邪阻隔經絡關節不通而痠痛者，初起即以此方加桂枝、蒼術、苡仁、羌獨活、伸筋草、五加皮、甘草等，靈活加減治之，連進數劑，無不奏效。”佩衡先生對于風寒濕之痹證，在臨床上尤重于溫固患者少陰之陽氣，最為反對一味祛風散寒除濕。因為此類病患常因病程日久以耗傷人體陽氣，形體羸弱，故一味除邪，不顧扶正，實為鞭打瘦馬，最終邪未去而人先亡。故以麻黃附子細辛湯主之，是扶正除邪之良方也。“十、治婦人乳癰初起（即乳腺炎）。每因產后乳婦氣血較弱，抵抗力弱，易患此證，痛苦異常。本證良由哺乳期時，乳房外露易受風寒而成，在初起時，乳房內腫硬作痛，畏寒體痠困，或則發熱頭體痛，舌苔白滑不渴飲，亦有涕清鼻阻者，如感風寒較輕，乳腫痛不甚者，尚醫藥不便時，可用熱毛巾隨時溫之亦效。若風寒較重，頭痛體痛，或惡寒發熱，腫痛較甚者，即以此方加桂枝、通草、生姜、甘草、香附，服一劑汗出表解腫消痛止，最多服兩劑即愈。”急性乳腺炎用麻黃附子細辛湯治療，吳佩衡先生真乃古今第一人。能有如此膽識，全賴佩衡先生對太少兩感證之病機的深層次把握，以及對麻黃附子細辛湯條文的深刻理解，方能用方入神，妙手回春。“十一、治無論男婦老幼，感冒風寒（包括流感在內），或已發熱，或未發熱，必惡寒，頭昏或昏痛，體痠困，脈沉細，舌苔薄白而潤，不渴飲，或喜熱飲不多，神倦欲寐，甚則頭體皆痛，脈沉而緊，此為太陽少陰兩感證，用此方酌予加減分量，以溫經解表，扶正除邪。”體虛感冒，但見脈微細、但欲寐之少陰病提綱病情，又加表寒未解，佩衡先生認為此當為太陽少陰兩感于寒證，麻黃附子細辛湯是首選方劑。“十二、治產后傷寒（即產褥熱）。因產后氣血較弱，腠理疏泄，一旦受寒，則易入少陰。證見或已發熱，或未發熱，惡寒無汗，頭昏痛，體痠困，脈沉細，精神缺乏，甚則頭體均痛，脈沉而緊，舌苔白滑，不渴飲，即渴而喜熱飲不多，此亦系太陽少陰兩感證，即應以此方服一劑，汗出霍然而愈。如用藥稍雜，則易變證危殆莫治。”產后傷寒乃產科之重證，往往會遺留眾多疾病，長期困擾患者。產后乃婦人最為虛弱之時，故此時外受寒邪極易直中少陰，故此時之傷寒不能以麻黃桂枝一味辛溫發汗解表了之，必須顧及少陰樞機之命門陽根，故麻黃附子細辛湯是最為合適之選擇。以上十二條是吳佩衡先生在對《傷寒論》中太陽、少陰二經病病機的高度認識上，對麻黃細辛附子湯圓通運用的真知灼見，亦為守好太陽門戶，把握少陰樞機的思維模式在臨床運用中的具體體現。

5 結語

《素問·至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，虛者責之，盛者責之，必先五勝。”[10]在中醫臨床工作中，謹守病機是臨床辨證思維模式中的高級思辨模式。閱讀研究經典，掌握六經氣化，熟悉六經標本中氣氣化規律及轉變規律，是達到病機層面的高級思辨模式的一條捷徑。如能用之于臨床，并效之于患者，則離醫之大成者不遠矣。最后以吳佩衡先生在其著作《傷寒論講義》中之自撰之七律一首，以同道共勉之。“傷寒二字立津梁，六氣循環妙里藏。不是長沙留一線，如今焉有作醫郎。”

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