剖宮產術后瘢痕早期妊娠11例的臨床分析

孫東霞

（內蒙古赤峰市紅山區婦幼保健所，內蒙古 赤峰 024000）

剖宮產術后瘢痕早期妊娠11例的臨床分析

孫東霞

（內蒙古赤峰市紅山區婦幼保健所，內蒙古 赤峰 024000）

目的 探討剖宮產術后瘢痕早期妊娠臨床處理策略及方法。方法 選取2011年1月～2013年12月我院收治的剖宮產術后瘢痕早期妊娠患者11例作為研究對象，分析其臨床特點、圍手術期情況及預后。結果 11例剖宮產術后瘢痕早期妊娠均采用甲氨蝶呤（MTX）全身治療及米非司酮治療。行宮腔鏡檢查10例，其中孕囊內生型7例，孕囊外生型3例。行宮腔鏡電切病灶9例。行開腹切除局部病灶1例。行開腹局部病灶切除+子宮修補1例。結論 剖宮產術后瘢痕妊娠若得不到及時有效的治療，則極易發生子宮破裂而發生大出血，甚至需行子宮切除，應重視預防及早期診斷和治療。

剖宮產；聯合治療；瘢痕妊娠

剖宮產術后瘢痕部位妊娠（CSP）是一種受精卵或胚胎于末次剖宮產瘢痕處著床的異位妊娠。近年來CSP的發生率隨剖宮產率的上升而不斷增加，其臨床特點及處理具有特殊性，本文就我院收治的剖宮產術后瘢痕早期妊娠患者11例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月我院收治的剖宮產術后瘢痕妊娠患者11例作為研究對象，年齡24～41歲，孕周6～9周，孕產次2～4次，發病距離末次剖宮產時間為1～5年。

1.2 方法

采用宮腔鏡、超聲等進行診斷，治療前積極與患者溝通，得到患者的信任，告知患者CSP的手術流程、可能產生的風險及需要的費用等。

（1）診斷標準：超聲采用Godin等提出的診斷標準：宮頸處及宮腔內未見妊娠囊；妊于子宮峽部前壁切口瘢痕處見妊娠囊或混合性包塊位；膀胱與妊娠囊之間子宮肌層薄弱，甚至出現子宮肌層缺損現象。診斷性宮腔鏡：宮腔鏡觀察到空虛的子宮腔及子宮下段妊娠組織。

（2）治療方法：采用MTX、米非司酮、米索前列醇聯合治療后行宮腔鏡病灶電切術。

（3）患者均采用米非司酮及MTX全身治療，其中2例陰道大出血患者先給予輸血、補液、抗感染等常規治療，確診為CSP后，立即給予米非司酮及MTX治療。具體方法：米非司酮口服50 mg/次，2次/d，連續服用5天，全身治療：肌肉注射MTX 20 g/次，1次/d，連續肌注5天；或MTX 50 mg/m2，肌內注射，單次。

（4）術前準備：準備好出血所需藥物及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、紅細胞、纖維蛋白原及血漿。并開放靜脈通路。

（5）麻醉方式及手術方法：采取腰硬聯合麻醉。在宮腔鏡直視狀態下確切清除妊娠物并電凝創面。必要時備B超。

2 結 果

2.1 11例CSP的臨床特點（見表1）

表1 剖宮產術后瘢痕早期妊娠臨床資料

2.2 11例CSP的圍手術期情況及預后

11例CSP患者均行陰式B超檢查，其中可疑CSP 1例，宮腔鏡檢查確診；CSP患者11例，其中行宮腔鏡檢查10例，其中陰道流血量1000 mL 1例，未行宮腔鏡檢查，經米索前列醇治療，陰道流血增加，行開腹病灶切除術。11例CSP患者MTX輕度不良反應3例，經對癥治療后痊愈。11例CSP治療總有效率為81.8%（9/11），其中7例宮檢孕囊內生型治療均成功，其中3例宮檢孕囊外生型中成功2例，治療失敗子宮穿孔1例，行開腹病灶切除+子宮修補術。

3 討 論

（1）CSP發病情況：據Bignardi統計報道CSP發病率為0.59%，其在有剖宮產史的婦女中發病率為0.15%，隨著剖宮產率的上升，以及診斷技術的不斷進步，該病的發病率逐年增加。既往有胎盤異常妊娠史、臀位剖宮產史、異位妊娠史等患者均為CSP的高危人群。

（2）CSP的診斷：影像學診斷是確診的主要方法，包括超聲、彩色多普勒、MRI及內鏡檢查。經陰道超聲診斷的敏感性可達84.6%，故超聲是目前診斷CSP的首選。近年

來，內鏡檢查越來越多地應用于CSP的診斷：診斷性宮腔鏡及診斷性腹腔鏡。我院超聲聯合宮腔鏡檢查，治療前應明確的CSP類型（外生型、內生型）。對CSP的診斷還要根據患者的臨床表現及既往病史。既往有子宮下段剖宮產史，部分患者表現為少量無痛性陰道流血，少部分表現為輕至中度腹痛。臨床上有誤診為不全流產、難免流產、宮頸妊娠、滋養細胞疾病及子宮峽部妊娠的相關報道，臨床醫生需引起注意。

（3）CSP的治療：術前盡可能明確診斷，通過B超聯合宮腔鏡檢查能更清晰顯示子宮肌層組織、孕囊形態及其與宮頸管的關系以及孕囊周圍滋養層的血流，提高了診斷的準確性。本組應用MTX、米索前列醇、米非司酮聯合治療后宮腔鏡電切病灶組織，對治療CSP是有效的。米非司酮是一種抗孕激素藥物，可與孕酮受體結合，使滋養細胞壞死，從而降低人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平。MTX屬抗代謝藥物，對滋養細胞的分裂具有抑制作用，從而使胚胎停止發育。米索前列醇為前列腺素E1的衍生物，引起和加強子宮收縮。宮腔鏡手術能夠準確看到妊娠組織所在的位置，在直視下清除妊娠物并電凝止血，避免了對內膜和子宮腔其他部位的損傷，減少因盲目刮宮而出現大出血的幾率，預防和減少子宮內粘連的發生。但是宮腔鏡手術對術者的技術要求較高，若操作不熟練術中可能會發生子宮穿孔、大出血等并發癥。

總之，CSP是罕見的異位妊娠類型，切口未破裂時表現的較為隱匿，隨著妊娠的繼續發展，CSP極易發生子宮破裂大出血的風險。臨床醫生應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；加強對剖宮產婦女的早孕篩查，一經確診或高度懷疑，及時選擇最佳治療方案，力爭降低嚴重并發癥發 生。

[1] Godin PA, Bassil S, DonnezJ. An ectopic pregnancy developing in a previous ca-esarean section scar[J]. Fertil Steril,2007,67:398-400.

[2] 王 悅,趙小靜.陰道超聲對少見部位異位妊娠的診斷價值[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(3):218-219.

[3] 聶文靜,寇應林.卡前列素氨丁三醇在防治宮縮乏力性產后出血中的作用[J].中國實用醫藥,2011,6:146-147.

[4] 田紅菊,梁亞芳,陳滌瑕.化學藥物和保守手術聯合治療剖宮產瘢痕妊娠[J].醫學臨床研究,2006,23:808-809.

[5] Li H, Guo HY, Han JS.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar [J].Minim Invasive Gynecol,2011,18(1):31-35.

[6] 王丹丹,楊 清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,9:651-653.

[7] 高福梅,劉國莉,王山米,張曉紅,王建六.妊娠期子宮破裂12例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2013,14(2):128-131.

[8] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜.河南科學技術出版社,2009.

[9] 朱 潔.宮腔鏡在剖宮產切口瘢痕妊娠中的治療進展[J].中國現代醫藥應用,2011,5:111-112.

R714.2

B

ISSN.2095-8803.2015.05.115.02