經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口氯吡格雷長(zhǎng)期治療的成本-效益分析

劉 成 李 丹 黃海聯(lián) 朱 軍

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口氯吡格雷長(zhǎng)期治療的成本-效益分析

劉 成1李 丹2黃海聯(lián)3朱 軍4

目的 評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口氯吡格雷的經(jīng)濟(jì)學(xué)及依從性。方法 納入168例入院后行PCI冠心病患者資料，隨機(jī)分為兩組，均在相應(yīng)的溶栓、抗血小板、抗心肌缺血藥物治療后給予PCI血運(yùn)重建治療。治療組84例患者采用國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療，對(duì)照組84例患者采用進(jìn)口氯吡格雷治療。結(jié)果 21 d后隨訪(fǎng)顯示，治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率均為3.6%、支架內(nèi)血栓發(fā)生率均為5.9%、血小板聚集率（PAR）分別為（48±7）%、（49±8）%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；長(zhǎng)期隨訪(fǎng)12個(gè)月，治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率分別為8.3%、9.5%，治療12個(gè)月后PAR分別為（49±8）%、（47±8）%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療組與對(duì)照組患者成本-效益比分別為29.6、80.8，增量成本-效益比分別為1.0、2.7。結(jié)論 國(guó)產(chǎn)氯吡格雷急性期降低PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期預(yù)防心血管事件再發(fā)與進(jìn)口氯吡格雷相似，但成本-效益比，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷具有更好的經(jīng)濟(jì)性。

國(guó)產(chǎn)氯吡格雷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；進(jìn)口氯吡格雷；成本-效益分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）因成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠心病心肌梗死等血管狹窄患者最常見(jiàn)的治療方法。但支架內(nèi)血栓形成是影響PCI預(yù)后的重要因素之一，一旦發(fā)生就會(huì)造成嚴(yán)重后果，可導(dǎo)致20%的患者猝死，60%～70%的患者發(fā)生急性心肌梗死[1-2]。支架內(nèi)血栓形成的主要原因是血小板的黏附和聚集以及由血小板誘發(fā)的血栓形成。因此，術(shù)前及術(shù)后更加積極抗血小板治療預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，以減少主要不良心臟事件（MACE）特別是保證PCI在低的血小板聚集活化狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成有重要意義[3-4]。最新的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南推薦，氯吡格雷是PCI圍術(shù)期及長(zhǎng)期預(yù)防血小板的常規(guī)治療藥物，但由于進(jìn)口氯吡格雷的價(jià)格昂貴，多數(shù)患者在長(zhǎng)期應(yīng)用方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大。隨著國(guó)產(chǎn)氯吡格雷的上市，該情況可能會(huì)有所改變。本文采用頭對(duì)頭的研究方式，評(píng)估國(guó)產(chǎn)氯吡格雷與進(jìn)口氯吡格雷的臨床療效是否相似，同時(shí)采用成本-效益分析方法評(píng)估氯吡格雷的經(jīng)濟(jì)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年3月，收集3所醫(yī)院需行PCI手術(shù)的168例的急性冠脈綜合征患者（acute coronary syndrome,ACS）資料，ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第7版[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于50歲，小于80歲；入院時(shí)間小于12 h，冠脈造影顯示心肌梗塞溶栓治療（TIMI）血流為0～1級(jí)，血管造影顯示血管狹窄超過(guò)70%；患者合并有肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高；患者入院后在12 h行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）病史；血小板減少癥或凝血功能障礙等疾病。最終入選 168例ACS患者，隨機(jī)分為兩組，治療組患者84例，男46例，女38例，平均年齡（63±15）歲；入院時(shí)收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）平均為148/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并高血壓14例，2型糖尿病9例，血脂異常21例，腦卒中病史2例；血管病變單支43例，二支5例，多支5例，左主干14例，分支12例；Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為45例、23例、15例、1例；吸煙者36例，擬行支架數(shù)平均為1.7支；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）分別為34、52例。對(duì)照組患者84例，男48例，女36例，平均年齡（65±15）歲；入院時(shí)SBP/DBP平均為147/93 mmHg；合并高血壓21例，2型糖尿病7例，血脂異常24例，腦卒中病史1例；血管病變單支45例，二支4例，多支4例，左主干18例，分支14例；Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為42例、20例、20例、2例；吸煙者16例，擬行支架數(shù)平均為1.6支；STEMI、NSTEMI分別為38例、46例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、既往腦卒中病史、吸煙、病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架置入術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)PCI方法[6]。所有患者入院均給予溶栓（阿替普酶，0.9 mg/kg，采取90 min加速給藥法），調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀，10～20 mg/d），抗凝（低分子肝素鈉，2次/d，皮下給藥，0.4～0.6 ml），抗心肌缺血藥物（酒石酸美托洛爾片，口服，50～100 mg/次，2次/d，單硝酸異山梨酯，60 mg，1次/d）。另外針對(duì)合并有高血壓、糖尿病、腦卒中患者給予相應(yīng)的藥物予以治療。抗血小板治療采用阿司匹林（入院立即給予300 mg，繼以150 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（入院立即600 mg后住院期間150 mg/d，連續(xù)21 d，21 d后75 mg/d）連續(xù)給藥 12個(gè)月。治療組患者采用國(guó)產(chǎn)氯吡格雷進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用進(jìn)口氯吡格雷治療。

1.3 研究指標(biāo)[7]急性期隨訪(fǎng)21 d，記錄患者PCI術(shù)后主要心血管事件（心血管死亡、心力衰竭、心肌梗死再發(fā)、腦卒中），冠狀動(dòng)脈造影觀察急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率，并檢測(cè)患者血小板聚集率。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)12個(gè)月，記錄主要心血管事件（再梗、心血管死亡）、血小板聚集率（PAR）情況。并觀察患者的有效率（相關(guān)臨床癥狀消失），記錄急性期及穩(wěn)定期患者氯吡格雷的治療費(fèi)用，并采用成本-效益分析法分析兩組患者的成本-效益、最小成本及增量成本-效益。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料以±s表示，基線(xiàn)采用方差分析，方差齊性采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，采用雙側(cè)檢驗(yàn)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期隨訪(fǎng)效果 21 d后隨訪(fǎng)顯示，治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率均為 3.6%、支架內(nèi)血栓發(fā)生率均為5.9%、PAR分別為（48±7）%、（49±8）%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。2.2 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)效果 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)12個(gè)月，治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率分別為 8.3%、9.5%，治療12個(gè)月后PAR分別為（49±8）%、（47±8）%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者近期隨訪(fǎng)效果比較

表2 兩組患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)效果比較

2.3 有效率及成本-效益分析 成本-效益分析中的成本為所需氯吡格雷的總費(fèi)用，不包括患者的住院病床費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、其他藥物費(fèi)用等。根據(jù)氯吡格雷的包裝規(guī)格（75 mg/片，7片/盒）以及用藥情況（入院立即600 mg；住院期間150 mg/d，連續(xù)21 d；21 d后75 mg/d，連續(xù)12個(gè)月）計(jì)算1例患者的最小治療成本。治療組患者有效率為91.7%（77/84），對(duì)照組患者有效率為 90.5%（76/84）。國(guó)產(chǎn)氯吡格雷以單價(jià)51.3元/盒為標(biāo)準(zhǔn)，1例患者的實(shí)際最小治療成本為2 718元。進(jìn)口氯吡格雷以單價(jià)138.0元/盒為標(biāo)準(zhǔn)，1例患者的實(shí)際最小治療成本為7 314元，治療組與對(duì)照組成本-效益比分別為29.6、80.8；增量成本-效益比分別為1.0、2.7。即進(jìn)口氯吡格雷每獲得1個(gè)單位臨床療效所需的成本是國(guó)產(chǎn)氯吡格雷的2.7倍。

3 討論

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類(lèi)衍生物，其活性代謝產(chǎn)物可選擇性并不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板受體P2YAC結(jié)合（減少ADP結(jié)合位點(diǎn)，但不影響受體的親和力），使與之偶聯(lián)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能暴露，使纖維蛋白原無(wú)法與糖蛋自GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，并通過(guò)阻斷由釋放ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，從而不可逆地抑制血小板相互聚集[8]。大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了氯吡格雷對(duì)缺血性心臟病的療效及安全性，并經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于防治急性缺血性事件的發(fā)生。尤其在預(yù)防 PTCA冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后血栓形成和血管再閉塞方面，可減少 PCI后心肌缺血發(fā)生，預(yù)防術(shù)后急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成，有效控制支架內(nèi)再狹窄率，減小其術(shù)后危險(xiǎn)。因此長(zhǎng)期服用氯吡格雷是 PCI術(shù)后患者降低心血管事件再發(fā)的重要方法。但進(jìn)口氯吡格雷價(jià)格昂貴，部分患者由于遠(yuǎn)期無(wú)法承受而中斷治療，從而導(dǎo)致心血管疾病殘留風(fēng)險(xiǎn)增高[9-10]。國(guó)產(chǎn)氯吡格雷的上市改變了這一情況，按照說(shuō)明書(shū)用藥，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷平均每日費(fèi)用僅為7.3元，相比于進(jìn)口氯吡格雷，平均每日費(fèi)用的19.7元，平均費(fèi)用下降了60%以上，使得國(guó)產(chǎn)氯吡格雷在長(zhǎng)期應(yīng)用中，中斷的可能性較小。本研究結(jié)果顯示，21 d后治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率、PAR，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)12個(gè)月，治療組與對(duì)照組主要心血管事件發(fā)生率、治療 12個(gè)月后PAR，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成本-效益分析顯示，治療組與對(duì)照組成本-效益比分別為 29.6、80.8；增量成本-效益比分別為 1.0、2.7。即進(jìn)口氯吡格雷每獲得 1個(gè)單位臨床療效所需的成本是國(guó)產(chǎn)氯吡格雷的2.7倍。證實(shí)國(guó)產(chǎn)氯吡格雷與進(jìn)口氯吡格雷具有相似的臨床療效。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療費(fèi)用低，患者長(zhǎng)期服用藥物的依從性更高，長(zhǎng)期殘留的心血管風(fēng)險(xiǎn)有可能會(huì)被降低，因此國(guó)產(chǎn)氯吡格雷更適合于基層醫(yī)院的使用。

[1] 李立志.氯吡格雷在預(yù)防冠心病介入治療心血管不良事件發(fā)生中的療效觀察[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2012,7(2):189-190.

[2] 高文英.氯吡格雷對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者血小板聚集性的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,23(12):2321-2322.

[3] 穆葉賽,古孜麗,李國(guó)慶,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后使用氯吡格雷的安全性研究[J].新疆醫(yī)學(xué),2007,37(2):15-17.

[4] 何作云.抗血小板和抗凝血藥物在冠心病領(lǐng)域的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微循環(huán),2002,6(4):197-200.

[5] 吳桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新進(jìn)展[J].臨床薈萃,2006, 8(7):516-519.

[6] 任宏生,朱興雷.氯吡格雷防治動(dòng)脈粥樣硬化缺血性疾病的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2006,8(3):274-281.

[7] 傅向華,孫家安.阿司匹林與氯吡格雷在冠心病抗血小板治療中的應(yīng)用[J].臨床薈萃,2004,4(3):162-163.

[8] 何江江,張崖冰,高潤(rùn)霖,等.替格瑞洛與氯吡格雷治療急性冠脈綜合征的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,8(3):27-32. [9] 遲阿魯,孟慶秀,王芳,等.預(yù)防高血壓并發(fā)癥成本-效益評(píng)估方法的探討[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2007,24(4):401-402.

[10] 胡君茹,姜華,劉效栓.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房,2013,11(8):750-753.

Cost of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Long-term use of Domestic or Imported Clopidogrel therapy-Benefit Analysis

Liu Cheng Li Dan Huang Hailian Zhu Jun

Objective To evaluate the acute coronary syndrome percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with domestic or imported clopidogrel economics and compliance. Methods Included 168 patients before PCI therapy in patients with coronary heart disease, were randomly divided into two groups,both in the corresponding thrombolysis,antiplatelet,anti myocardial ischemia after drug treatment given to the PCI revascularization.The treatment group of 84 cases with domestic clopidogrel therapy,84 cases in the control group using imported clopidogrel therapy.Results 21 d after follow-up,the treatment group and the control group of major cardiovascular event rates were 3.6%,stent thrombosis rate was 5.9%,PAR were(48±7)%,(49±8)%,the difference was not statistically significant(P＞0.05);long term follow up of 12 months,the treatment group and the control group of major cardiovascular event rates were 8.3%,9.5%,and 12 months after treatment PAR were(49±8)%,(47±8)%,the difference was not statistically significant(P＞0.05);with the control treatment group cost-benefit respectively 29.6,80.8,to increase the cost-effectiveness ratios were 1.0,2.7.Conclusion Domesticclopidogrel after PCI in acute phase reduced risk of cardiovascular events, ong-term prevention of recurrent cardiovascular events,similar to the imported clopidogrel.But the cost-benefit ratio, domestic clopidogrel has a better economy.

Domestic clopidogrel;Percutaneous coronary intervention;Imported clopidogrel;Cos-Benefit analysis

R965

A

1673-5846(2015)03-0012-03

1中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院，江蘇徐州 221000

2宿州市第三人民醫(yī)院，安徽宿州 234001

3宿州市第二人民醫(yī)院，安徽宿州 234001

4天長(zhǎng)市中醫(yī)院，安徽滁州 239300