醫療機構藥品流通成本分配方法

鄭淑萍 王廣平

醫療機構藥品流通成本分配方法

鄭淑萍1王廣平2

醫療機構藥品流通成本體系的重構，是實現新醫改政策“看病難、看病貴”目標有效途徑之一。基于藥品生產流通成本、醫療機構流通成本和藥品價格規制等分析，本文就醫師知識成本在基本藥物零差率和藥事服務費等方案中的關鍵性問題，針對藥品流通成本的一攬子分配方案，提出推行醫療機藥品流通作業成本法（ABC法）的改進方案。

醫療機構；藥品；流通成本；作業成本法

藥品生產、流通成本是價格規制主要依據，針對藥品流通領域曾經出現的“藥品回扣”“藥價虛高”等現象，國家發展和改革委員會出臺多項政策對藥品生產流通成本進行規制，如2012年《國家發展改革委辦公廳關于加強藥品出廠價格調查和監測工作的通知》（發改辦價格[2012]693號），提出“核查有關藥品的出廠價格信息，采取相應措施加強藥品價格管理”，以“加強藥品出廠價格監測”。2009年新醫改政策中提出“基層醫療機構基本藥物零差率”和“藥事服務費”等改革措施，以及理順醫療機構藥品流通成本體系，但實施效果并不明顯。本文基于理順藥品生產流成本體系和重視醫療機構醫師的知識成本，采用有效的作業成本法（ABC法），推動醫療機構藥品流通成本體系的重構。

1 藥品生產和流通成本分析

藥品生產流通成本是形成醫療機構藥品流通成本體系的前提條件，深入分析生產流通成本，有助于對醫療機構流通成本構成和體系的改進與重構。

1.1 藥品生產成本分析 藥品生產成本是制訂藥品出廠價格的重要依據，包括生產藥品所花費的原材料費用、動力費用、人員費用、管理費用、固定資產折舊及知識產權分攤等。就我國目前國民經濟和社會發展狀況來看，藥品成本增加幅度較大[1]，包括：①工資上漲，即人力成本增加，導致藥品風險增加；②原材料價格上漲，導致企業直接成本增加；③2010版藥典標準的采用，使設施和設備投入增加，如QC設備投入，增加企業固定資產投入；④新版《藥品生產質量管理規范》（GMP）的推進和實施，使廠房改建，增加了企業國定資產投入；⑤藥品電子監管輔碼技術應用，增加了企業固定資產投入、購買電子監管碼費用和軟件維護費用；⑥參與以省為單位藥品集中采購的管理費用等均為漲價因素。

從國家環保、社保、醫保、稅收、工商等幾個方面社會管理來看，大中型企業較嚴格遵守國家各項政策；但其生產成本呈現普遍增高趨勢。同時，隨著醫藥市場競爭的激烈、2010版藥典和GMP強制性認證，藥品質量的差距將逐漸減小，生產流通成本逐步上升。

1.2 藥品流通成本分析 藥品批發環節是藥品流通領域不可忽缺的，醫藥企業生產品種少，很多藥品需要到藥品批發企業中轉和分銷。藥品批發環節的藥品差價率與生產環節定價是不同的，其成本主要由運輸費用、儲存費用、管理費用等所組成[2]。

藥品流通成本包括商業公司和醫療機構相關的管理成本；商業公司從事批發或零售業務，醫療機構主要是藥品零售業務，包括采購成本、訂貨成本、保管成本、短缺成本、質量成本和銷售成本等[3]。當前，商業公司和醫療機構普遍采用一攬子成本分攤方法，即分批成本核算系統。這種分批成本核算系統屬于藥品生產環節，不適用于流通環節。藥品流通環節中的品種較多，若按照國家規定的 15%加成率，采用一攬子成本分攤方式，將會產生藥品銷售的機會主義行為。若當前鄉鎮衛生院的門診和住院費用在降低時，仍采用一攬子成本分攤方式，則會更加促進該醫療服務流動方向二級和三甲醫院。2011年3月《關于開展全國醫藥衛生服務價格大檢查的通知》（發改價檢[2011]501號）提出“對藥品生產經營企業、醫療衛生機構和藥品集中采購工作機構價格和收費行為”的價格大檢查，有效推動了藥品流通成本的調查和改革。藥品銷售的第三終端，即鄉鎮衛生院、社區門診和村衛生室，其服務費用和所產生的成本大部分要分攤于藥品流通成本中，即體現于藥品價格之中。但是，基本藥物零差率政策實施后，鄉鎮社區的醫療衛生補償機制該如何保障，是新醫藥衛生體制進程中必須要解決的問題。見圖1。

圖1 2002—2011年縣級以上醫院、社區和鄉鎮患者人均醫療費用

2 醫療機構流通成本與藥品價格規制

從藥品生產環節到銷售終端，即藥品最終是通過醫療機構或社會藥房（藥店）進入患者消費終端。以醫師知識成本為特征的醫療機構藥品流通成本，與藥品生產、商業環節有所不同，政府價格規制應體現醫療機構醫師知識成本的事實。

2.1 醫療機構醫師知識成本分析 醫療機構的醫師處方，反映了隱藏在傳統資產負債表背后的智力資本（知識資本），是患者就醫買藥選擇醫院的根本所在。患者在選擇藥品時，面臨著藥品使用信息和疾病診斷信息兩個方面的不對稱，即使政府部門將藥品使用信息做到了信息完全，但能否對癥治療，還需以臨床醫師的診療技術為基礎條件。

醫院是知識密集型組織，隱性知識是醫院知識的主體，在醫院的知識創新中起著至關重要的作用。醫療機構的隱性知識主要體現在臨床工作人員在醫療過程中的工作經驗和能力、服務態度和質量；醫師只有經過臨床的見習、實踐，將所學的醫學理論與臨床實踐相結合，積累個人臨床經驗，形成特定的隱性知識，才能勝任臨床工作。患者到醫療機構就醫，醫師利用其特有的隱性知識為患者診斷和治療疾病，通常采用藥物治療的方式，因此，醫療機構的處方和藥品包含和體現了醫師的智力成本[4]。按照政府規定的掛號費，期間包含了掛號、收費、護理等人力成本，掛號費是遠不能彌補醫師的智力成本。

醫師知識成本涉及到醫院利益的再分配，按照目前醫療機構中醫師的智力投入表現來看，臨床醫師利益再分配比較少，尤其是剛畢業的臨床醫師，再分配的利益就顯得更少，客觀造成臨床醫師拿“回扣”的原因，若醫療機構實行醫療機構藥品（基本藥物）零差率，與政府在人才戰略中提出的尊重知識、尊重人才的政策不相一致。按照目前的醫藥不分家，醫師收取藥品提成，一定程度上可體現出“多勞多得”，也體現了社會補償機制。

2.2 醫療機構藥品成本改革分析 針對藥品流通領域存在的藥價虛高、藥品回扣等屢禁不止現象，2009年新醫改政策提出“公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助2個渠道”，“按醫藥分開要求，改革補償機制，逐步取消銷售藥品加成，提高藥事服務費”。2012年5月，國家發展和改革委員會和衛生管理等部門聯合發布《關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知》（發改價格[2012]1170號），以調整長期嚴重偏低的醫療服務價格；2012年9月國家發展和改革委員會、衛生管理部門和人保部聯合發布《關于推進縣級公立醫院醫藥價格改革工作的通知》（發改價格[2012]2787號），提出取消300余個試點縣級公立醫院的藥品加成政策，試點醫院的藥品價格要降低15%左右，為此減少的合理收入，通過增加政府投入、調整醫療服務價格等途徑予以補償。若按照新醫改政策的宗旨是解決“看病難、看病貴”，似乎看病貴與醫院總體收入是相關的，而不完全是藥品收入所致，即取消銷售藥品加成和提高藥事服務費，其本身就是保持和平衡醫療機構整體收入的，是不能完全解決“看病貴”的癥結[5]。因此，藥品加成費的取消并不能明顯解決“看病貴”，在醫療機構臨床醫師的補償機制未能有效得到緩解的條件下，新醫改政策“看病難、看病貴”是難以從根本上解決的。

2.3 藥品流通成本與政府價格規制 針對社會上質疑藥品價格高和企業反映成本攀升的現象，國家發展和改革委員會多次展開對藥品生產、流通成本進行政府規制的行政行為。國家發展和改革委員會于2006年（發改電[2006]83號）、2007年（發改辦價格[2007]1133號）、2011年（《藥品出廠價格調查辦法（試行）》，發改價格[2011]2403號）和2012年（發改辦價格[2012]693號）多次對藥品生產價格進行普查和調控。

藥品生產流通成本與藥品價格是一對“孿生兄弟”，若將藥品成本與藥品價格均置于國家價格主管部門的規制微觀視野中，某種程度上將使企業失去生產活力[6]。按照黨的十八大三中全會精神和市場經濟的規律來看，政府在價格規制的公共管理領域，其政策是宏觀性、調控的，而非直接深入企業內部監控，否則會使政府行政行為過多過濫；市場應對資源配置起決定性作用和更好地發揮政府作用，一方面政府行政人員是有限理性的，往往會產生顧此失彼的現象；另一方面成本與價格是企業微觀生產環境中的元素，政府對藥品生產流通成本直接規制，不符合經濟發展規律。按照中共中央十八大三中全會精神和社會主義市場經濟構建的思路，政府是采取計劃的、宏觀的經濟手段，以調控市場達到“信息完全、企業理性、完全競爭”的理想狀態。尤其是醫療機構內部藥品流通成本包含醫師知識成本，與藥品生產商業環節流通成本體系不同；因此，采用與藥品生產流通環節相同的成本核算和分攤方法不能理順醫療機構內部藥品流通的成本體系。

3 醫療機構藥品流通成本分配方案分析

醫療機構作為服務性產業，在補償機制不足和經濟利益最大化驅動下，勢必會偏愛高價藥品。在當前藥品價格、醫保、藥監和招標體系未理順的前提下，有必要對藥品流通成本分配方案進行分析。

3.1 醫療機構藥品成本一攬子方案 目前，多數醫療機構藥品流通加成率仍采用一攬子順加作價計劃，即統一倒扣作價法，即實行“高進高出、低進低出”的成本分配策略。這種辦法導致醫院“多賣藥，賣貴藥”的利益取向，刺激醫院更多使用高價藥。“順加作價”政策起源于20世紀80年代，為解決衛生資源短缺、醫療服務質量低等問題。這一政策雖然解決了當時因財政投入不足、醫療服務價格被管制帶來的運營虧空問題，但是負面效應也隨之出現；醫生偏好使用高價藥品，促使了“藥價虛高”、老百姓“看病貴”等問題的產生。因此，國家多次對全國藥品生產成本和市場價格進行調查。2007年5月，國家發展和改革委員會開展《藥品生產成本和市場價格》調查，范圍包括中標價格調查、成本調查、批發企業購銷價格調查、零售價格調查。2011年3月，國家發展和改革委員會頒發了《關于開展全國醫藥衛生服務價格大檢查的通知》（發改價檢[2011]501號），對藥品生產經營企業、醫療衛生機構和藥品集中采購工作機構價格和收費行為進行調查；2011年11月，頒發《藥品出廠價格調查辦法（試行）》（發改價格[2011]2403號），2012年3月出臺《關于加強藥品出廠價格調查和監測工作》（發改辦價格[2012]693號），即國家發展和改革委員會以藥品出廠價為基礎，對藥品價格和流通成本進行全面調查，作實質性調整。藥品生產成本與藥品流通費用有所不同。商業公司或醫療機構為客戶提供的是服務或無形產品，在其成本系統中常常采用的分批成本法，將成本分配于眾多相近的產品或服務，然后計算平均的單位成本。分批成本法間接費用的分配方法是一個企業戰略和倫理的問題，改革當前醫療機構藥品成本一攬子方案，是理順藥品流通成本的關鍵問題。

3.2 醫療機構基本藥物零差率方案 2009年新醫改革中，我國政府提出“基層醫療機構基本藥物零差率”的藥品保障供應機制，行政手段直接抑制醫療機構藥品流通成本，如 2009年國務院成立由 9個部門組成的“國家基本藥物工作委員會”；8月18日，中央政府發布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）。2010年12月，國務院醫改辦印發《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，逐步推行醫療機構基層藥物零差率方案。陳竺[7]（2010）針對基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率補償不到位問題，提出需要加快落實財政補助，推進建立基本藥物多渠道補償機制。醫療機構基本藥物零差率方案的實質，也是對醫師知識成本的無償剝奪和忽視。藥品價格主管部門針對醫藥分開核算和基本藥物實行零差率的措施，有宏觀視角和多種因素考慮：①配合地方政府落實相關的配套政策，通過積極引導，加快落基層醫療機構的財政補助；②建立基本藥物多渠道綜合補償機制，建立政府財政補助、藥事服務費、醫藥集團補貼相結合的機制；③建立醫療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，維護醫院的正常運行，同時減輕患者的經濟負擔；④加強藥品收支兩條線管理、藥品集中招標采購、藥品收支結余資金的返還、門診藥房零售企業改革和試行藥房托管等管理和模式的探索，從患者、醫院、醫師等多方面進行制度設計和方案優化。

3.3 醫療機構藥事服務費方案 從藥品生產環節到批發環節，再到銷售終端，即藥品最終是通過醫療機構和藥店（社會藥房）向消費者銷售藥品。醫療機構和藥店的藥品流通銷售是不同的，醫療機構以醫師知識成本為特征，而藥店是以銷售員為輔、消費者自選的銷售模式。兩種藥品銷售模式統一采用一攬子成本核算方式，影響著藥品生產流通成本與藥品價格，不適應市場發展的需要。

2009年4月，《中共中央國務院關于醫藥衛生體制改革的意見》中明確要求：“探索有效方式逐步改革以藥補醫機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”，旨在以藥事服務費方式，推動藥品流通成本一攬子方案的改革。一般來講，藥事服務費在于補償藥房的人員、場地、設施、設備、材料、管理等藥事成本以及與藥師調劑藥品、提供相關專業服務。但醫師診斷與治療中所使用藥品的知識成本增量，卻未在藥事服務費中體現，是以診療費來體現的。醫師為患者使用（選擇）藥品的知識價值未充分體現前提下，其知識價值仍然會從藥品回扣或其他相關費用中獲得。因此，藥事服務費推動藥品流通成本一攬子方案的改革方式有待于商榷。

3.4 醫療機構流通成本ABC分配方案 我國現行的藥品定價體制被概括為以一項法律、兩項法規和國家發展和改革委員會發布的若干文件為依據，按照3種藥品定價模式，通過2個管理層級，以4種定價機制，兩次價格形成，最終確定醫院處方藥終端零售價格。這種定價模式下的“成本計算”和“質價關系”備受詬病。

藥品流通成本ABC法是基于活動的成本管理，是根據作業活動耗用資源的情況，將資源耗費分配給作業；再依照成本對象消耗作業的情況，將作業成本分配給成本對象[8]。針對醫療機構銷售環節實際差價率的國家相關規定和醫療機構實際運營情況，醫療機構銷售環節實際差價率應屬于藥房儲備、分發、管理等費用，采用新的成本核算體系，將藥品流通加成率一攬子方案轉變為ABC法，并與藥品批發和藥店藥品銷售的成本分攤相一致，將藥事服務費解釋為臨床醫師和臨床藥師的藥學服務費，體現醫療機構臨床醫師和臨床藥師知識成本的投入與利益[9]。醫療機構流通服務成本的ABC分配方案，一定程度上可以緩解醫療機構補償機制不足的窘境；另一方面，使醫療機構的整體利益與個人的藥品回扣潛規則之間產生博弈，政府的適當引導可使得醫療機構藥品銷售回歸理性與回扣“頑疾”消除。

4 結束語

醫療機構藥品流通成本體系不同于藥品生產企業成本體系，不能采用流通成本倒扣作價或順價作價法等一攬子成本分配方案，應采用基于活動的成本管理，即 ABC法。基于目前我國醫療機構藥品流通成本體系，采用基本藥物零差率和藥事管理服務費，是不能從根本上解決“藥價虛高”“藥品回扣”等問題。從倒扣作價到順加作價法，再到基本藥物零差率，再到 ABC法，醫療機構流通成本分配改進方案，仍有很長的改革路要走。

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Medical Institutions drug Circulation cost Allocation Method

Zheng Shuping Wang Guangping

Reconstruction of medical institutions drug circulation cost system,is the implementation of the new medical reform policy"see a doctor difficult,expensive medical treatment"is one of the effective ways to policy objectives.Analysis of drug production and circulation cost of medical institutions,the circulation cost and pharmaceuticals price regulation based on key issues,in this paper the essential drugs zero error rate and pharmaceutical service fees scheme of physician knowledge cost,package for distribution plan cost of drug circulation,put forward the implementation of medical drugs circulation of activity-based costing(ABC method)of the improved scheme.

Medical institutions;Drugs;The cost of circulation;The ABC method

R954

A

1673-5846(2015)03-0023-04

1上海市嘉定區真新社區衛生服務中心，上海 201824

2上海市食品藥品安全研究中心，上海 200233