風險預警機制在防止精神障礙患者飲食意外中的應用

陳 華

（上海市金山區精神衛生中心，上海 201515）

風險預警機制在防止精神障礙患者飲食意外中的應用

陳 華

（上海市金山區精神衛生中心，上海 201515）

目的 探討護理風險預警機制在防止住院精神障礙患者飲食意外發生中的應用。方法 2014年1月起上海市金山區精神衛生中心實施護理風險預警機制。以2013年1—11月入住的精神障礙患者100例為對照組，以2014年1—11月入住的精神障礙患者為觀察組。為防止患者發生飲食意外，我院主要健全了護理安全管理的組織架構，優化患者飲食管理流程，提高患者與家屬飲食安全管理知曉率，落實患者風險預警評估識，實施飲食安全管理責任制，并強化噎食急救的處置能力。比較兩組患者與家屬飲食安全管理的知曉度、兩組患者飲食意外的發生情況以及護理人員急救處置能力。結果 觀察組患者與家屬飲食安全管理的知曉度顯著提升，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；住院精神障礙患者飲食意外發生率由9%降為4%；護理人員從發現噎食到開始搶救時間明顯縮短（P＜0.01）。結論實施護理風險預警機制，可有效降低飲食意外的發生，保障了住院精神障礙患者的安全。

精神障礙患者；飲食意外；風險預警機制

護理風險預警指對護理服務全過程實施動態監測，并對一切不安全事件如護理差錯事故、護理投訴事件、護理意外事件、并發癥等進行分析、預警和報警，為醫院預防風險、解決風險提供依據［1］。護理風險的發生難以避免，為了減少風險的發生，必須樹立正確的風險意識和潛在的預警意識，保障患者安全。住院精神障礙患者的飲食意外常危及患者的安全乃至生命。由于精神障礙患者身體機能下降，自控能力較差以及治療、管理的特殊性，在臨床上可能會發生各種飲食意外，包括嗆咳、噎食甚至窒息死亡等，是導致患者意外猝死的主要原因［2］。為了有效防止住院精神障礙患者飲食意外的發生，我院從2014年1月起啟動了護理風險預警機制，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1—11月入住我院的精神障礙患者100例為對照組，男76例，女24例；平均年齡（45.2±4.2）歲；平均病程（7.4±5.1）年；其中精神分裂癥90例，心境障礙6例，腦器質性疾病所致精神障礙4例。選取2014年1—11月入住我院的精神障礙患者100例為觀察組，男73例，女27例；平均年齡（46.2±5.2）歲；平均病程（8.6±5.2）年；其中精神分裂癥92例，心境障礙5例，腦器質性疾病所致精神障礙3例。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）的有關精神障礙的診斷。②無嚴重消化系統和呼吸系統疾病。③病程5年以上。④排除飲食功能障礙患者。兩組患者年齡、性別、學歷和病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 風險預警機制的建立

1.2.1 完善護理安全管理組織機構 建立由業務副院長、護理部主任、護士長組成的護理質量安全管理委員會，各臨床科室設立由病區護士長與安全員組成的護理安全管理小組，實施護理部—護士長—安全員3級質控管理體系，安全員負責各病區護士具體實施飲

食管理、實施風險監控、上報相關信息等。

1.2.2 查找飲食意外發生的風險因素 運用5W1H（Why-目的；When-時間；Where-地點；What-對象；Who-人員；How-方法）管理工具［3］，對2013年1—11月發生的13例飲食意外事件進行分析，其中4例患者發生嗆咳4起，9例患者發生噎食9起，其中2起導致窒息死亡。事件發生時間：午餐7起，晚餐5起，1起是在下午發點心后。事件發生地點：飯廳12起，病區走廊1起。事件發生的飲食種類：肉類5起，魚刺魚骨類4起，糯米糕點類2起，蔬菜與其他食品2起。

1.2.3 篩選高危人群，使用警示標識 采用回顧性調查與數據分析，參考國內外相關飲食風險評估量表的基礎上，選用崔靜怡等［4］針對精神障礙住院患者特點而設計的噎食風險評估量表進行評估。量表包括5個維度14個條目。包括：既往發生噎食史；存在藥物不良反應；存在腦器質性疾病；存在精神癥狀；存在相關生理因素等。總分22分，≥5分為可能會發生噎食危險，加以關注，黃色警示標識。≥10分為很有可能發生噎食，重點關注，藍色警示標識。≥15分極有可能發生噎食，嚴加關注，專人負責喂食，紅色警示標識。通過評估，及時發現高風險患者。每周動態評估1次，對高風險患者護士人人知曉，家屬詳細清楚告知。在手腕帶、患者一覽表、床頭卡、座位分布圖、就餐桌等做好相應標識。

1.2.4 加強對患者與家屬的飲食安全管理知識宣教在患者入院當日即向患者與家屬做好食物的安全宣教，將不適宜帶入的食品用書面告知。對家屬會客日帶來的一些容易引起噎食的食物如糯米糕、干硬的點心、醬蛋等不適宜食品，耐心說明理由，以取得家屬的理解與配合，并在走廊墻壁宣傳欄用圖片形式張貼，加深印象。列舉病房內患者實例向患者與家屬進行解釋噎食發生的可能性與嚴重性。利用小講課、組織一些知識競賽等形式向患者宣傳噎食警示標識的目的，安全食物的種類與要求，噎食發生的原因，發生噎食后的自救與處理等。對長期住院患者，定期與家屬溝通，包括病情、進食狀況、牙齒缺如和咀嚼吞咽情況等。

1.2.5 營造安全的就餐、用點心環境 進餐或發點心時關閉電視機、收音機，避免來回走動、大聲喧嘩，禁止嘻吵。固定餐桌集中就餐，護士包片看護。對興奮、多語患者適當隔離。加餐患者與非加餐患者分開就餐。工作人員送飯、送菜、送湯、送點心到手，收碗、收筷離手。進食時間為30～40 min，工作人員不得催促。進餐結束后集中端坐10 min再自由活動。

1.2.6 實施專人負責進食與食物的安全管理 每天安排1名工作人員負責檢查家屬會客時帶來的熟菜、糕點以及食堂提供的每餐菜肴。食物必須符合塊小、細短、熟透的基本原則，魚類選用骨少、刺軟、肉多。對不符合要求的退回到食堂，拍照留檔，同時報告病區安全員或護士長，適時予以獎勵。噎食風險評估≥5分及以上患者，提前就餐。對特殊病患及時調整飲食種類，雙人核對。暴飲暴食、搶食患者安排單獨就餐，專人看護，準備好涼開水或湯，把握好進食速度，將每餐量分為幾部分，先給一部分，吃完再給一部分，必要時喂食。由于藥物不良反應或軀體疾病引起的吞咽功能障礙，要密切觀察，及時通知醫師，調整飲食種類，給予半流質或流質飲食，必要時專人喂飯或鼻飼。臥床或約束保護患者，盡量采用坐位或半臥側位，抬高床頭不低于30°，進食后或灌注鼻飼液后半小內不要翻身，防止食物反流造成噎食。

1.2.7 加強培訓考核以提高防范意識 制定了《住院精神障礙患者噎食風險管理與應急預案》，定期對護理人員進行噎食相關理論知識，應急處置包括從發現噎食到“一摳二置”、Heimich急救術和環甲膜穿刺等強化培訓。在培訓中采取模擬實景演練和考核，增強護理人員對噎食防范意識，提高專業素質和應急處置能力。

1.3 效果評定指標

1.3.1 患者與家屬對飲食安全管理的知曉度 自制調查問卷，在實施前后分別對100例患者與50例家屬進行調查。內容包括：①患者的牙齒、咀嚼情況；②適宜與不適宜食品種類；③患者的進食狀況；④患者的飲食種類；⑤患者的進餐所需時間。總分為100分，得分越高，說明患者與家屬的知曉率越高。＜60分對飲食安全管理知曉度較低，60～85分對飲食安全管理知曉度較高，＞85分說明對飲食安全管理知曉度很高。

1.3.2 噎食窒息的發生情況 噎食窒息評價標準：①早期表現。因食物堵塞氣管，患者面部漲紅，并有嗆咳反射。②中期表現。食物卡在咽喉部，患者出現胸悶、窒息感，手亂抓，兩眼發直。③晚期表現。患者滿頭大汗、面色蒼白、呼之不應、兩便失禁、呼吸停止、全身發紺直至死亡等［5］。

1.3.3 護士對噎食的急救處置情況和時間 在風險機制實施前后對男、女病區30名護士進行噎食急救處置技能的演練與考核，包括從發現噎食到“一摳二置”、Heimich急救術和環甲膜穿刺等，以min為計算單位。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以（珋±s）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者與家屬對飲食安全管理的知曉度 見

表1。

表1 兩組患者與家屬對飲食安全管理的知曉度

2.2 兩組患者飲食意外發生情況 見表2。

表2 兩組患者飲食意外發生情況

2.3 風險預警機制實施前后護理人員急救處置時間見表3。

表3 風險預警機制實施前后護理人員急救處置時間（min，珋±s）

表3 風險預警機制實施前后護理人員急救處置時間（min，珋±s）

組別n從發現噎食到開始搶救時間平均搶救時間實施前30 4.58±1.36 8.37±3.45實施后30 2.26±0.24 5.26±1.67 t值3.025 2.398 P值0.0036 0.0038

3 討論

3.1 護理風險預警機制可以減少住院精神障礙患者飲食意外的發生，提高患者安全 高危風險的預警是護理風險管理的第1步，首要任務是對高危風險的識別。護理風險指標的構建是預警工作的重要步驟［6］。本研究中應用噎食風險評估量表進行評估，對噎食的預防和發現提供了一定的科學依據。能及時發現高危人群，采取噎食風險管理措施，專人負責，密切觀察，重點關注。精神障礙患者尤其是精神分裂癥患者因噎食死亡的人數占服用抗精神病藥物死亡人數的27.9%，而且有逐年增高的趨勢［7］。由于住院精神障礙患者社會支持系統較為薄弱，長期住院較為普遍，家屬對患者的飲食安全管理情況不夠熟悉，預見性較差。其次，家屬對所帶食物的不適宜、危險性知曉度較低。為了促進醫患雙方共同防范噎食的能力，實施護理風險預警機制以后，我們定期與家屬接觸溝通，利用書面告知、案例講解、知識競賽等形式吸引家屬積極參與防范，不僅提高患者與家屬對飲食管理的依從性，而且提升了飲食意外發生的預警意識。表1顯示，風險預警機制實施后患者與家屬對飲食安全管理的知曉度得到明顯提高。

3.2 護理風險預警機制提升了護士飲食管理風險意識與應急處置能力 當前醫患關系面臨嚴峻的局面，一旦發生噎食及窒息死亡，容易引起醫療糾紛，醫務人員不僅要承受巨大的心理壓力，醫院還要擔負大量的人力、精力與財力。護士直接面對患者飲食風險，也是飲食安全管理防控措施的執行者。因此，提高護士飲食管理風險意識、應急處置能力，強化訓練，責任到人，從事前預防到事后搶救，各環節加強協作與配合。對發生的飲食意外采用運用5W1H管理工具進行分析，完善應對措施和工作流程，加強部門間合作。鼓勵病區積極上報，對當班護士及時發現和處置的飲食意外事件進行全院通報表揚獎勵。由護理質量安全管理委員會對飲食安全風險管理實施質量監控，將噎食風險管理與應急預案相關內容培訓作為常態化。表2顯示，4起噎食發生后都及時進行了有效的搶救措施，未發生窒息死亡。表3顯示，從發現噎食到開始搶救時間明顯縮短，有效地提高了護士噎食發現與急救處置能力。通過實施護理風險預警機制，提升了護士飲食管理風險意識與應急處置能力

4 小結

住院精神障礙患者是一個特殊群體，一旦發生飲食意外，要即刻作出判斷與處置，尤其急性噎食窒息，致死率高。利用護理風險預警機制，做到早發現、早預防、早處理，避免和減少飲食意外的發生，提高噎食窒息的搶救成功率，從而保障患者安全。

［1］許蘋.醫療風險影響因素分析及預警預控研究［D］.上海：第二軍醫大學，2013.

［2］陳蛟，李永瓊，馬建敏.老年癡呆患者噎食相關因素分析及護理干預措施［J］.護理實踐與研究，2012，9（7）：44-45.

［3］晉建芳.精神科住院患者噎食的相關因素分析［J］.繼續醫學教育，2014，（11）：2-5.

［4］崔靜怡，李菲菲，王晨，等.風險評估管理在老年精神科病房中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18（7）：818-820.

［5］衛昭華，徐蘭，凌彩萍.精神障礙患者噎食護理干預進展［J］.齊魯護理雜志，2011，17（1）：45-47.

［6］吳茜，龔美芳，田梅梅，等.住院患者護理風險預警控制體系的建立及應用效果評價［J］.中華護理雜志，2015，50（5）：581-584.

［7］方崇芳，華潔，蘇冬彩.精神科患者噎食發生原因及預防和應急處理［J］.中華護理教育，2013，10（5）：217-218.

R473.74

A

1009-8399（2015）06-0029-03

2015-10-07

陳 華（1970），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。