吸附性血液凈化治療潰瘍性結腸炎的效果觀察與護理

沈 銳，陶鳳來，陳 舒，姚瑋艷

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

吸附性血液凈化治療潰瘍性結腸炎的效果觀察與護理

沈 銳，陶鳳來，陳 舒，姚瑋艷

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

潰瘍性結腸炎；吸附性血液凈化；護理

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱慢性非特異性結腸炎，是一種以大腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征的病因不明的慢性炎癥性疾病。該病好發于青壯年人群，病情遷延反復，手術率高。近年來，其發病率在我國逐年升高，已成為消化常見病［1］。目前，臨床主要采用氨基水楊酸制劑、糖皮質激素及免疫抑制劑等藥物治療，但仍有25%～30%的重癥UC患者由于藥

物治療不能達到完全緩解或存在異性增生時需手術治療，對患者日后的生活質量產生較大影響。大量臨床證據表明，UC患者循環可溶性免疫復合物及外周血中性粒細胞和單核細胞數升高［2］。據報道，選擇性吸附粒細胞和單核細胞（granulocytes and monocytes absorption，GMA）是治療UC的有效方法之一［3］。目前研究最成熟的安德康技術Adacolumn，該方法最早在日本應用，并取得一定療效，已進入2010年日本活動性UC治療指南中，并逐漸被歐美等國接受并開始研究應用，且顯示有一定臨床療效［4-5］。現就我院經選擇性吸附粒細胞和單核細胞方法治療的16例UC患者的臨床資料進行整理分析，觀察患者治療前后的生命體征、梅奧評分及實驗室檢查的變化，重點記錄相關的護理措施，觀察該治療的安全性及并發癥發生情況。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇2012年4月—2013年9月于我院消化科行GMA治療的UC患者16例，男8例，女8例，年齡29～70歲，平均年齡（46.4±12.4）歲，平均身高（167.25±8.57）cm，平均體重（61.31±9.97）kg，平均病程（54.63±37.50）個月，平均血紅蛋白（90.14± 11.41）g／L，平均白蛋白（30.79±5.61）g／L，平均血沉（26.50±16.57）mm／h，平均C反應蛋白（20.57± 11.46）mg／L，平均每日腹瀉次數（7.28±2.76）次，梅奧評分平均（6.44±1.90）分。納入標準：①年齡≥18歲；②5-氨基水楊酸治療效果不佳或強的松抵抗；③口服類固醇激素（30～40 mg／d）至少2～3周，或靜脈類固醇激素（1～1.5 mg·kg－1·d－1）至少7～10 d，建議在激素治療后4周內開始GMA治療；④病變部位在左半結腸或全結腸炎；⑤梅奧評分［6］為3～10；⑥具有良好的血管條件；⑦患者同意配合治療，并自愿簽署知情同意書。排除標準：6周內使用過硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤或英夫利昔單抗的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 符合上述標準的患者接受每周2次的GMA治療，如有臨床癥狀改善繼續治療共10次。治療期間不限制常規藥物治療。

1.2.2 吸附性血液凈化器操作流程 ①器具及藥品的準備。產品準備：吸附性血液凈化器（安德康，JIMRO）、專用管路、吸附性血液凈化裝置及支架、靜脈留置針（18G、20G）。藥品準備：生理鹽水1 500～2 000 mL、抗凝劑（肝素）。②操作準備：管路及安德康吸附器的安裝、沖洗、預充和泄漏試驗。③循環流程。引血：將出血端管路與“引血留置針”緊密連接，打將回血端管路與“回血留置針”緊密連接，形成閉合循環通路。開裝置的“循環鍵”，血泵運轉，血液正常引出。連接抗凝劑注入通路：將肝素管與注射泵連接，啟動注射泵，在治療過程中持續注入一定劑量的肝素。循環60 min后，裝置提示音響后，血泵自動停止，治療結束。④返血流程：關閉管路夾子，將引血側留置針拔出，連接到生理鹽水容器上；翻轉安德康吸附器；打開管路夾子，按裝置的“返血鍵”，進入返血操作模式，將管路及吸附器內的血液回輸到人體內；血液全部回輸后，停止血泵，關閉夾子，拔出返血側留置針，治療全部結束。在整個治療過程中記錄相關的護理措施，觀察該治療的安全性及并發癥發生情況。

1.3 評價內容 于患者入組時（0周）及治療結束后第2周末，采用梅奧評分評估患者大便情況，記錄患者的大便次數及相關特殊不適癥狀，并在治療結束后進行隨訪；同時測評患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）等實驗室檢測值。梅奧評分量表（mayo clinic ulcerative colitis score，MCUCS）［6］；包括4個條目，分別為大便次數（stool frequency）、內鏡下黏膜改變（mucosal appearance at endoscopy）、直腸出血（rectal bleeding）和醫師對疾病活動情況的評價（physician rating of disease activity）。①大便次數：與患者平時排便次數相同，計0分；超過正常排便次數1～2次，計1分；超過正常排便次數3～4次，計2分；超過正常排便次數＞4次，計3分。②內鏡下面膜改變：正常或無活動性病變，計0分；輕度病變包括黏膜紅斑、血管紋理減少、黏膜輕度變脆，計1分；中度病變包括明顯黏膜紅斑、血管紋理消失和黏膜變脆糜爛，計2分；重度病變包括自發性出血、潰瘍形成，計3分。③直腸出血：沒有出血，計0分；半數大便帶血絲，計1分；大部分大便明顯帶血，計2分；完全便血，計3分。④醫師對疾病活動情況的評價：正常，計0分；輕度病情，計1分；中度病情，計2分；重度病情，計3分。梅奧評分范圍為0～12分，分值越高說明潰瘍性結腸炎臨床表現越顯著。對患者入組時（0周）及治療結束后第2周末時分別進行評分，治療后積分減少的百分數＝［（治療前得分-治療后得分）／治療前評分］。減少90%～100%為痊愈；70%～89%為顯效；30%～69%為有效；＜30%為無效，以痊愈及顯效例數之和計算總顯效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 患者治療一般情況 16例患者中，除2例提前退出外，其余14例患者均完成所有10次治療方案。退出的2例患者中，1例由于個人原因，不愿意繼續接受治療而退出；另1例因治療相關的偏頭痛無法耐受而中途退出，退出后頭痛完全緩解。16例患者總計完成143次GMA治療，靜脈穿刺總例數286次，14例患者選取雙側肘正中靜脈留置針完成135例次GMA治療；1例患者在治療中后期選取雙側下肢靜脈留置針完成6次GMA治療；另1例患者因血管條件不佳而采用鎖骨下深靜脈置管完成2次治療，且該患者2次治療治療無效后退出，該患者對深靜脈置管耐受良好，治療期間和退出治療后均未出現深靜脈插管相關的感染或血栓形成等并發癥。在GMA治療后期，為確保管路通暢，對一部分患者的血管通路采取了干預措施。所有患者的治療過程中，5次治療中采用喜療妥軟膏藥物的方法改善血管彈性，占3.52%；35次治療中采用捏皮球的方法加速血液流出，占24.65%；另有20次治療中采用加壓帶的方法來促進血液的順利流出，占14.08%。

2.2 臨床治療效果評價 16例患者平均每例完成8.9次GMA治療，大便次數由治療前的（7.28±2.76）次／d減少至（2.07±1.79）次／d。梅奧評分：2例痊愈，占12.50%；顯效4例，占25.00%；有效5例，占31.25%；無效3例，占18.75%。

2.3 GMA治療前后患者實驗室檢查指標情況 見表1。

表1 GMA治療前后患者實驗室檢查指標情況 （±s）

表1 GMA治療前后患者實驗室檢查指標情況 （±s）

指標治療前治療后t值P值血紅蛋白（Hb，g／L）90.14±11.41 102.29±10.37－3.721 0.003白蛋白（Alb，g／L）30.79±5.61 37.14±6.27－3.951 0.002血沉（ESR，mm／h）26.50±16.57 12.57±6.11 4.141 0.001 C反應蛋白（CRP，mg／L）20.57±11.46 8.86±4.09 3.662 0.003

2.4 患者預后 1例患者經GMA治療無效后，進行了手術治療，癥狀得到改善。2例患者經治療無效后，采取激素加量來控制病情。在參與治療的所有患者中均未發現與治療相關的嚴重不良反應。所有患者均在治療后至少隨訪3個月以上，在治療有效的患者中有10例繼續保持了緩解而選擇隨診，約占治療總數60%，其遠期療效有待進一步隨訪研究。

3 護理

3.1 心理護理 研究顯示，UC常與神經敏感、精神創傷和情緒緊張等神經不良反應有關。護理人員需在患者入組前實施有效的健康教育及心理疏導，詳細介紹GMA治療的操作過程，讓患者對GMA治療及相關醫護人員有足夠的信心。在整個治療過程中創造有利于患者安定的環境，使患者感受到在整個治療期間醫護人員的陪伴，建立護患間的信任與安全感，并針對患者可能存在的心理問題，通過與患者的有效溝通，將GMA知識和國內外現狀傳遞給患者，同時將積極的情緒帶給患者，減少患者不必要的擔心和焦慮，從而讓患者以最佳狀態接受治療。

3.2 治療過程中的護理

3.2.1 血管通路管理 GMA治療時，常規選擇雙側肘正中靜脈進行治療中需要的引血與返血。由于整個GMA治療過程需要進行10次血液凈化治療，因此對患者血管條件的要求高，需要操作護士有嫻熟的穿刺技術才能保證治療的持續性。該治療在日本由專門的技師進行靜脈的穿刺，在國內則由具有10年以上臨床工作經驗的高能級護士經過專科培訓后為患者進行靜脈穿刺。本研究中，有患者不得已采用了深靜脈穿刺維持治療，也有患者只能選擇下肢靜脈留置針來進行治療。長時間的導管留置易使患者處于高凝狀態，管路受壓變形或肝素用量不足等都會導致血栓形成，因此GMA治療前確保血管通路通暢，檢查導管是否扭曲，保證治療的順利完成。患者入院后，指導其在治療前可以用熱毛巾熱敷注射部位，使血管充分擴張，易于穿刺成功。同時可以準備暖寶寶在GMA治療時熱敷穿刺部位以幫助血管擴張利于血液抽吸。需注意的是GMA治療24 h后才可以進行熱敷。平日在家可以做些簡單的負重練習，如雙手舉小啞鈴，也可以用兩瓶250 mL飲料代替啞鈴進行簡單的鍛煉，這樣也可以幫助靜脈充盈利于穿刺成功。進行GMA治療時，特別是夏天，由于室內外溫差大，室內空調等因素造成血管收縮不利于血液的抽吸，告知患者可以自己準備好干毛巾兩塊或輕薄外套，治療時可以用毛巾覆蓋穿刺處利于保暖，保持血管充盈。在GMA治療后期，約有50%的患者通過使用一定的干預措施來促進血液的順利流出，對于后期靜脈條件很差的患者，也可以采用藥物的

方法來改善血管彈性，如喜療妥軟膏，它能促進局部血液循環，刺激受損組織再生功能。另外在引血端，可以給患者使用加壓袋或是捏皮球的方法來促進血液的順利流出。本研究總計完成143次GMA治療，首次靜脈穿刺成功率達到80%以上。

3.2 不良反應觀察與護理 研究發現，GMA治療主要的不良反應表現為偏頭痛，其次為低熱、皮疹和惡心等，所有不良反應發生率約為12.12%，明顯低于激素的不良反應發生率（約50%）。據統計，日本的GMA治療中，不良反應發生率為8.5%。本研究中發生率為6.25%，患者退出后經治療頭痛完全緩解，因此，在治療過程中，護理人員應密切觀察患者的生命體征及主訴癥狀，如發生頭痛等不良反應，應立即通知醫師。在每次GMA治療結束后應繼續留院觀察2 h，從而保證治療的安全性。在GMA治療初、中、后，我們對患者的血常規、肝腎功能等重要指標進行監測，所有參加治療患者的肝腎功能、血常規均無明顯改變，差異無統計學意義，表明該治療的安全性良好，對患者不會產生相應的不良反應。

3.3 臨床癥狀觀察與護理

3.3.1 腹痛護理 由于UC是一種反復發作的腹痛腹瀉、黏液膿血便和里急后重感為主要表現的炎癥性腸病。因此，護士應密切觀察患者的腹痛性質、部位、程度及持續時間。當患者輕度腹痛時，可給予腹部熱敷轉移其注意力。當重度腹痛時，護士因及時通知醫師并遵醫囑用藥，從而緩解患者的腹痛。

3.3.2 腹瀉護理 詳細觀察并記錄患者腹瀉的次數和大便的色、質、量，以及是否伴有黏液和膿血。當患者腹瀉嚴重時，應密切觀察患者有無電解質紊亂及脫水等癥狀，及時給予補液對癥治療。

3.3.3 肛周的皮膚護理 便后建議患者先用溫水清洗肛周，所用手紙需柔軟，擦拭動作應輕柔，保持肛周皮膚的清潔干燥，以防皮膚破損。

3.3.4 其他 UC患者臨床癥狀的嚴重程度與ESR、CRP水平密切相關，因此在患者入組時（0周）及治療結束后第2周末分別進行Hb、Alb、ESR、CRP的檢測及梅奧評分，記錄患者的大便次數及相關特殊不適癥狀，并在治療結束后進行隨訪。本研究結果顯示，治療后ESR、CRP均有明顯下降，Hb、Alb均有升高，并根據梅奧評分的4個條目在患者入組時（0周）及治療結束后第2周末評估患者的有效率達到68.75%，而在日本的UC患者中治療總有效率為61.5%，療效結果值得關注。

4 小結

GMA治療對UC患者總體療效顯著，不良反應輕微，無明顯并發癥發生，體現較好的安全性。GMA治療對護理要求高，責任護士需要事先經過規范的護理培訓，密切的護理觀察和有效的護理干預是患者能夠順利完成治療的有效保障。

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［2］Noguchi A，Watanabe K，Narumi S，et al.The production of interferon-gamma-inducible protein 10 by granulocytes and monocytes is associated with ulcerative colitis disease activity［J］.J Gastroenterol，2007，42（12）：947-956.

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R473.5

B

1009-8399（2015）06-0052-04

2015-05-23

沈 銳（1974），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

姚瑋艷（1974），女，副主任醫師，博士，主要從事臨床醫學。