急性期腦卒中血壓變化及其和預后的關系

朱 瑞，周 農，鐘祝雅，李邦松，張 明，范轉平，靳長華，張迎生，張永剛

(1.安徽醫科大學合肥第三臨床學院，合肥市第三人民醫院神經內科;2.安徽醫科大學第一附屬醫院神經內科，安徽合肥 230022)

研究已證實，高血壓是腦卒中的獨立危險因素，積極地調控血壓能有效地預防腦卒中的發生［1］。但急性期腦卒中高血壓如何處理目前仍未解決，原因是缺乏可靠的、充分的隨機對照研究數據［2］。本研究旨在前瞻性觀察急性期腦卒中血壓變化及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續登記2010年1月—2012年6月合肥市第三人民醫院神經內科住院的腦卒中患者315例，納入符合研究標準的患者226例。男性133 例(58.8%)，女性 93 例(41.2%)，年齡范圍37～97歲，平均(68.7 ±11.96)歲。所有病例均依照中華醫學會1995年制定的各類腦血管疾病診斷標準［3］，診斷為腦梗死或腦出血，發病24 h內入院若既往有腦卒中史，本次發病前生活能自理者。蛛網膜下腔出血或其它非卒中的顱內疾病予以剔除。

1.2 研究方法 由神經內科醫生(經專門培訓)納入符合研究要求的病例，填寫腦卒中登記表，用標準水銀柱式血壓計或動態心電護儀測量患者仰臥位右肱動脈血壓，記錄入院時SBP和DBP(入院后第1次測量的血壓)，入院后48 h內每6 h測血壓1次，第3～10天至少每天測血壓2次，計算每天的平均血壓。用Glasgow昏迷評分法(GCS)評估患者入院時意識水平，用美國國立衛生院神經功能缺損評分表(NIHSS)評估入院時卒中嚴重程度，腦梗死分型用牛津郡社區卒中規劃 (OCSP)，預后指標采用死亡、死亡/殘疾和復發。“殘疾”定義為日常生活依賴他人，Bathel Index(BI)評分≤60表示依賴，＞60表示非依賴。患者發病后1月死亡、6月死亡/殘疾和復發的隨訪采用盲法。隨訪采用門診復診和電話，控制失訪率＜10%。

1.3 統計方法 采用SPSS 16.0軟件對資料進行統計分析。腦梗死組及腦出血組的一般資料分析:計量資料采用成組t檢驗或單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。對可能影響入院時血壓的各因素先進行單因素分析(成組t檢驗或Spearman等級相關)，然后采用多元線性回歸分析入院時SBP和DBP的獨立影響因素。對腦卒中各時點血壓采用配對t檢驗。再將血壓轉化成等級資料;先進行單因素分析，P≤0.1進入多因素分析;將血壓(入院時血壓、入院后不同時點血壓、入院24 h內血壓下降程度)和通過單因素分析的臨床因素作為自變量、以1月死亡和6月死亡/殘疾作為因變量，進行預后的多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料 腦梗死組(180例，79.6%)與腦出血組(46例，20.4%)相比較，在性別、高血壓病史、高脂血癥史、冠心病史、腦卒中史、糖尿病史、吸煙史、入院時昏迷/重度神經功能缺損/NIHSS評分均無顯著差異。腦梗死組心臟病史(χ2=4.574，P=0.032)及房顫史(χ2=5.022，P=0.025)比例高，年齡大(t=-3.760，P=0.000)，腦出血組入院時意識障礙程度重(t=-3.307，P=0.001)，住院期間發生并發癥比例高(χ2=5.931，P=0.015)，發病至入院時間間隔短(t=-2.044，P=0.045)。

2.2 隨訪情況 226例腦卒中患者均完成1及6個月隨訪，各期失訪率均低于5%。1個月時總死亡例數30例，病死率13.3%，其中腦梗死17例，腦出血13例;6個月時，總死亡例數40例，病死率17.7%，其中腦出血15例。各時點腦出血死亡率均顯著高于腦梗死(1 個月，χ2=11.268，P=0.001;6月，χ2=8.814，P=0.003)。兩組6 個月時死亡/殘疾率無差別(χ2=0.038，P=0.845)。1 個月時無復發，6個月時有3例腦梗死復發。因復發例數少，未作預后分析。

2.3 血壓特征

2.3.1 入院前血壓 226例腦卒中患者，162例(71.7%)有高血壓病史，其中 129 例(71.6%)腦梗死，33例(20.4%)腦出血，高血壓病程2個月～41年，平均(11.2±11.80)年，未服用降壓藥者78例(48.1%)，間斷服藥為 44 例(27.2%)，長期規律服藥著僅40 例(24.7%)。

2.3.2 入院時血壓 226例腦卒中患者中，入院時SBP范圍 56 ～250 mmHg，平均(158.41 ±26.64)mmHg，入院時 DBP范圍 35～150 mmHg，平均(91.25±15.77)mmHg。腦梗死患者入院時平均血壓為(155.54 ±24.04)/(89.27 ±13.96)mmHg，腦出血組患者入院時平均血壓為(169.63±32.98)/(99.00 ± 19.78)mmHg，腦出血組 SBP(t=2.718，P=0.009)和 DBP(t=3.142，P=0.003)顯著高于腦梗死組。81.9%的腦卒中患者入院時SBP≥140 mmHg和/或 DBP≥90 mmHg，3.1% 入院時 SBP≥220 mmHg，6.2%入院時 DBP≥120 mmHg。住院期間未使用降壓藥者147例(65%)。

2.3.3 急性期腦卒中血壓變化 131例發病后6 h內入院患者入院時SBP范圍56～230 mmHg，平均(159.43±27.05)mmHg，入院時 DBP 范圍 35 ～150 mmHg，平均(92.78 ±16.80)mmHg。腦卒中患者入院12 h 后血壓(151.81 ±26.14)/(89.17 ±16.03)mmHg下降最明顯。腦卒中患者入院后第6天血壓(138.08 ±16.49)/(83.06 ±11.30)mmHg基本穩定。該131例患者中，腦梗死98例(74.8%)，入院時SBP范圍105 ～230 mmHg，平均(154.37 ±22.27)mmHg，DBP范圍57 ～150 mmHg，平均(89.97 ±14.20)mm-Hg，入院后第 5 天血壓(136.40 ±15.37)/(81.33 ±1.42)mmHg基本穩定;腦出血患者 33 例(25.2%)，SBP 范圍56～227 mmHg，平均(174.45 ±34.01)mm-Hg，DBP 范圍35 ～135 mmHg，平均(101.12 ±20.96)mmHg，入院后第7 天血壓(136.44 ±17.68)/(83.70±12.78)mmHg基本穩定。

2.3.4 入院時血壓的獨立影響因素 見表1。腦卒中類型對入院時血壓影響最大，腦梗死較腦出血患者入院時SBP平均低14 mmHg、DBP平均低7 mmHg。有高血壓病史者較無高血壓病史者的入院時SBP平均高9 mmHg，有吸煙史者較無吸煙史者入院時SBP平均高8 mmHg。年齡每增大10歲，入院時DBP平均降低2 mmHg，發病至入院時間間隔每延長10 h，入院時DBP平均減低3 mmHg。

表1 影響腦卒中入院時血壓的相關因素多元線性逐步回歸分析

2.4 血壓和預后的關系

2.4.1 急性期腦卒中不同時間血壓和預后 (1)入院時血壓和預后:呈U型關系，即入院時血壓與1個月死亡及6個月死亡/殘疾。入院時血壓在140～159/80～99 mmHg范圍預后較好，取150/90 mm-Hg為U型關系的分界點，提示本研究中患者入院時血壓在150/90 mmHg左右，1個月死亡或6月死亡/殘疾比率較低。

(2)入院后第1～6天血壓與預后:呈U型關系，即入院后第1～6天每天的平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾，平均血壓在120～159 mm-Hg/80～99 mmHg范圍預后較好，其分界點在140/90 mmHg左右，即第1～6天每天平均血壓在140/90 mmHg左右時預后較好。

2.4.2 血壓與預后的多因素分析 (1)1月死亡的獨立影響因素:多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響1個月死亡的血壓因素有:入院后第24小時SBP＜120 mmHg。入院后第24 h SBP低于120 mm-Hg時，每降低10 mmHg，1個月死亡風險增大5.545倍。除了血壓，其它獨立影響因素有:入院時GCS及NIHSS評分、并發癥、發病至入院間隔、住院天數、UA。入院時GCS評分低及NIHSS評分高、并發癥、發病至入院間隔延長、UA升高，均增大1個月死亡風險，而住院時間延長降低1個月死亡風險。見表2。

表2 影響腦卒中1月死亡和6月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

(2)6月死亡/殘疾的獨立影響因素:多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響6月死亡/殘疾的血壓因素有，入院后24 h以內DBP下降程度、入院第42小時DBP。入院后24 h內 DBP每下降20 mmHg，6月死亡/殘疾風險增大1.201倍;入院后第42小時DBP獨立影響6月死亡/殘疾。除了血壓，其它獨立影響因素有:入院時GCS及NIHSS評分、年齡、并發癥。入院時GCS評分低及NIHSS評分高、年齡增大、并發癥均增大6個月死亡/殘疾風險。

2.5 不同類型卒中的血壓和預后

2.5.1 腦梗死組血壓和預后 呈U型關系，即入院時血壓和入院后第1～5天平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾。入院時血壓在160/95 mm-Hg、入院后第1～5天平均血壓在140/85 mmHg左右預后較好。

多元Logistic逐步回歸分析顯示，獨立影響腦梗死組1月死亡的血壓因素:入院后第24小時SBP＜120 mmHg。入院后第24小時SBP低于120 mmHg時，每降低10 mmHg，1月死亡風險增大7.537倍;獨立影響腦梗死組6個月死亡/殘疾的血壓因素有:入院時SBP＜140 mmHg、入院時DBP、入院后第24 h SBP＜120 mmHg、入院后第24小時DBP＜90 mmHg。入院時SBP＜140 mmHg、入院后第24小時SBP＜120 mmHg，SBP每下降10 mmHg，則6個月死亡/殘疾風險增大3.304倍及10.743倍;入院后第24小時DBP＜90 mmHg，DBP 每下降 5 mmHg，6 個月死亡/殘疾風險增大3.717倍;入院時DBP獨立影響6個月死亡/殘疾。除了血壓，其它獨立影響1個月及6個月預后因素有:入院時GCS及NIHSS評分、并發癥。入院時意識障礙程度重、神經功能缺損重、急性期出現并發癥和1個月死亡和6個月死亡/殘疾風險增加相關，其它增大1個月死亡風險的因素尚有UA升高、年齡增大、肺部感染。見表3。

表3 影響腦梗死1個月死亡及6個月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

2.5.2 腦出血組血壓和預后的關系 呈U型關系:即入院時血壓和入院后第1～7天每天的平均血壓與1個月死亡和6個月死亡/殘疾。入院時血壓在150/85 mmHg、入院后第1～7天血壓在140/80 mm-Hg左右預后較好。

多元Logistic逐步回歸顯示，入院第4天平均SBP獨立影響1個月死亡，入院第5天平均SBP、24 h DBP下降程度獨立影響6個月死亡/殘疾。入院后24 h內DBP每下降20 mmHg，6個月死亡/殘疾風險增大0.210倍，第4天、第5天平均SBP分別獨立影響1個月死亡、6個月死亡/殘疾。其它獨立影響因素有:入院時NIHSS評分、并發癥、年齡。入院時神經功能差增大1個月死亡及6個月死亡/殘疾風險，年齡增大增加1個月死亡風險，并發癥增大6個月死亡/殘疾風險。見表4。

3 討論

已有研究表明，75% ～80%急性期腦卒中患者血壓升高，在卒中后幾天血壓呈自發下降趨勢［4-6］。本研究226例腦卒中患者，81.9%入院時血壓高于正常，住院期間35%腦卒中患者降壓治療，降壓治療組和非降壓治療組血壓在住院期間血壓均呈下降趨勢(腦出血組血壓下降較腦梗死組緩慢)。因此，本研究中急性期腦卒中患者的血壓變化特點和已有的研究結果是一致的。本組腦卒中患者入院時血壓≥220/120 mmHg的比例高于國外Qureshi等［7］研究結果，也略高于國內譚燕等［8］研究結果，此差異可能和各個研究樣本內部不同構成或樣本量有關，因此急性期腦卒中血壓特點及降壓標準尚待進一步觀察研究。本研究顯示，獨立影響入院時血壓的因素有腦卒中類型、高血壓病史、吸煙史、年齡、發病至入院時間間隔;發病至入院時間間隔延長者入院時DBP較低，而Carlberg等［9］研究表明發病至入院間隔和入院時血壓無關;腦出血入院時血壓高于腦梗死，可能和腦出血顱內血腫的占位效應和急性應激反應重于腦梗死有關［10-11］;有高血壓病史者入院時SBP更高［9-12］;吸煙者入院時SBP較高，年齡大者則入院時DBP較低，可能和吸煙可致動脈粥樣硬化，年齡增大可加重動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化可致SBP增高、甚至DBP減低［4］。

表4 影響腦出血1個月死亡和6個月死亡/殘疾的多元Logistic回歸分析

本研究顯示，腦卒中入院時血壓和第1～6天血壓和1個月死亡及6個月死亡/殘疾均呈U型關系，入院時血壓的U型曲線分界值150/90 mmHg、和Leonardi-Bee等［13］的研究結果相近。血壓過高或過低預后均差。血壓升高可增加腦梗死腦水腫和出血轉化［14］，使腦出血血腫增大、血腫周圍水腫加重、早期再出血的風險增大［15］;而血壓降低可能減少腦梗死缺血半暗帶的血流量、增大腦梗死面積、增大腦梗死后出血轉化范圍、減少腦出血血腫周圍組織的血液灌注［16］。入院后24 h內DBP下降程度獨立影響6個月死亡/殘疾(入院后24 h內DBP 下降越多，預后越差)，與 Oliveira-Filho等［17］及 Stead等［18］報道相近，而國內譚燕等［8］報道入院24 h內血壓下降程度獨立影響與1月死亡。而且本研究顯示降壓治療并不能改善腦卒中1個月或6個月預后，和He等［19］研究結果一致，提示急性期腦卒中降壓治療應謹慎及緩慢進行［8］。入院后第24小時SBP＜120 mmHg獨立影響1個月死亡，入院后第42小時DBP獨立影響6個月死亡/殘疾，國內譚燕等［8］報道入院7 d內每天平均血壓都和6個月死亡/殘疾顯著相關，而Sandset等［20］報道腦卒中發病后頭2 d血壓下降對患者7 d及6個月預后不利，因此急性期腦卒中降壓治療必須謹慎。

將腦梗死和腦出血分別進行亞組分析顯示，血壓和預后均呈U型關系，腦出血組U型分界值低于腦梗死組，腦出血患者第4天、第5天平均SBP分別獨立影響1個月死亡、6個月死亡/殘疾，24 h DBP下降程度和6個月死亡/殘疾顯著相關(入院后24 h內DBP下降越多，預后越差)，和譚燕等［8］研究結果不同。腦梗死患者入院后第24小時SBP＜120 mmHg獨立影響1個月死亡(即死亡率增加)及6個月死亡/殘疾(即死亡/殘疾率增加)，入院時SBP＜140 mmHg及入院后第24小時DBP＜90 mmHg均獨立影響6個月死亡/殘疾(即死亡/殘疾率增加)，提示不論何種急性期腦卒中血壓處理須謹慎。腦卒中亞組和總的分析結果的差異性可能和不同的腦卒中類型及分組后樣本量變化有關，將來可進一步作腦卒中亞組研究。

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