建構主義理論視閾下骨科臨床教學實踐探索

申才良

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230022)

建構主義理論，其哲學基礎源于兒童認知發(fā)展理論，可溯源自維柯、康德、拉卡托斯等人的科學哲學理論;皮亞杰的發(fā)生認識論和維果茨基的語言習得理論、科學社會學理論以及凱利的個人建構理論等［1］。建構主義強調學習的主體是學生，教學過程中要以學生為中心，教師在學生學習過程中起著幫助者、指導者的作用。通過“情境、協(xié)作、會話和意義建構”的“四大要素”，激發(fā)學生的主動、積極地學習，培育創(chuàng)新精神，主動發(fā)現(xiàn)和對所學知識意義的主動建構。

骨科學是臨床實踐性很強的醫(yī)學學科，由于其解剖結構復雜，內容繁多、專業(yè)性強，一直是臨床醫(yī)學生學習的難點。骨科臨床教學主要包括兩個過程，大三下學期的骨科理論教學和學生進入臨床科室實習的骨科實習教學。我們在本科臨床教學過程中，借鑒建構主義理論指導骨科的教學活動中，同時運用現(xiàn)代傳媒等技術，改進教學方法、手段，努力創(chuàng)設、營造符合骨科教學的“情境”，充分調動學生的學習積極性，發(fā)揮老師的幫助、指導作用，促進骨科臨床教學質量提高，主要做法如下:

1 改變傳統(tǒng)的“教學觀念”

傳統(tǒng)的教學理念認為“老師是辛勤的園丁，學生是花園的花朵”，老師是教學過程的主體，學生是教學過程的客體，師生之間的關系是主體—客體關系。這種模式的最大特點，是重視教師的主體作用，認為教師在教學過程中發(fā)揮著主導作用，然而，該模式的弊端是忽視了學生也是教學過程中的主體，學生的主體被客體化了，導致教學過程中學生消極、被動應付學習，教學效果大打折扣。

建構主義理論指導下的臨床骨科教學過程，正是體現(xiàn)教育者主體與被教育者主體“主體—主體”之間平等的交往關系，它改變以往“灌輸”為主的培養(yǎng)模式，強調“以學生為中心”，為學生創(chuàng)設真實的情景，提供各種資源，鼓勵學生主動探索并完成建構［2-3］。學生們通過自主收集資料、整理、分析資料，自主學習能力大大增強，能夠激發(fā)了學生們的學習興趣，充分調動學生學習積極性，使學生樂于探究和學習，進而提高成績。同時在對學生的啟發(fā)、教育過程中，教師同時也可以不斷獲得新的信息和啟發(fā)，從而不斷完善教學方法，提高教學質量。強化師資是教學過程中的指導者、幫助者角色，從原來的知識的傳授者轉變?yōu)檎n堂的組織者、學生探索問題的引導者。教研室在授課前的集體備課會中，要求授課教師改變改變傳統(tǒng)的“教學觀念”，用建構主義理論指導自己的臨床教學。

2 搭建多學科交叉聯(lián)系的教學平臺

骨科是大外科的一個重要分支學科，臨床教學過程中，一般歸屬外專教研室，骨科疾病的診斷和治療均涉及許多相關學科，因此，我們在骨科臨床實習教學過程中，按照建構主義學習理論和相關學科聯(lián)系，利用多媒體手段，搭建解剖學、放射診斷學、康復醫(yī)學等學科進行有機結合的教學平臺，引導學生深入掌握知識，激發(fā)其學習興趣，掌握更多的骨科相關知識，提升學生對骨科疾病診斷和鑒別診斷的能力和掌握骨科疾病治療的基本技能。

2.1 搭建系統(tǒng)解剖學的再學習平臺 大一下學期學習的系統(tǒng)解剖學是醫(yī)學生的基礎課程，骨科學習的好壞，與其關系極大。不同的組織器官，具有獨特的解剖結構特點和功能特征，系統(tǒng)解剖學運動系統(tǒng)所包含的四肢骨關節(jié)、骨盆、脊柱和肌肉、神經、血管等損傷和患病，都會引起相應組織器官結構和功能發(fā)生改變。我們在骨科學的臨床教學中，與學校解剖教研室一起協(xié)作，通過現(xiàn)代傳媒技術將骨骼、肌肉、神經三維模型構建，幫助學生重新復習系統(tǒng)解剖學，掌握常見骨科疾病的解剖結構，并且與骨科臨床相互結合，將書本中的知識充分應用于臨床疾病，進一步講清楚骨科疾病。

2.2 搭建影像學的再學習平臺 影像資料檢查在骨科教學中起重要作用，能較好顯示出骨、關節(jié)等的確切解剖形態(tài)，對骨關節(jié)的損傷、發(fā)生病變時的部位、范圍以及程度等可直接了解。CT掃描顯示病變斷層解剖影像，它解決了X線平片中影像重疊的問題，通過三維重建可以三維觀察骨骼結構。MRI對于關節(jié)軟骨和椎間盤等軟組織顯像效果最佳，可清晰地顯示出肌肉、神經、血管的解剖結構和病變組織(如腫瘤組織)、血管損傷、神經受壓水腫等病變影像表現(xiàn)［4］，對手術治療有指導意義。在骨科臨床教學中，采用多媒體技術，將三種影像資料相結合描述同一種病變的在不同影像資料的不同表現(xiàn)，搭建了影像學的再學習平臺，既重新復習影像學方面的知識，又將三種影像知識有機結合。將解剖和影像學表現(xiàn)相互結合，明確不同部位在影像學上的表現(xiàn)及特點，從而更好的理解了骨科疾病及其特點。

2.3 搭建康復醫(yī)學學習平臺 功能康復是骨科治療的重要組成部分。包括四肢功能康復和心理康復。骨科病人手術后，可通過康復科醫(yī)生診斷、評估，提出治療訓練方案，早期功能鍛煉，使患者的功能障礙得到恢復。在學生骨科實習的過程中，我們邀請康復科老師講授康復醫(yī)學知識，使學生正確認識骨科治療和功能康復是有機統(tǒng)一的，糾正只重視手術而忽視功能鍛煉的錯誤認識，為學生搭建康復醫(yī)學學習平臺。

3 建構主義學習理論在臨床教學中的運用——“拋錨式教學”(“實例式教學”)

“拋錨式教學”是構建主義教育理論的一種具體教學模式，是以案例或問題為基礎(作為“錨”)的，也稱為“實例式教學”，由Joha Bransford的認知與技術小組開發(fā)［5］。其主要目的是使學生在一個完整、真實的問題背景中，產生學習的需要，并通過鑲嵌式教學以及學習成員間的合作學習，憑借自己的主動學習、生成學習，親身體驗從識別目標到提出和達到目標的全過程。我們在骨科臨床實習教學中，嘗試運用“拋錨式教學”方法，效果顯著。

主要有以下設計:首先，創(chuàng)設情境，給學生提出一個骨科方面常見疾病的案例。此次，通過同學之間的協(xié)作、自主學習，確定骨科學習中的“問題”——尋找該疾病的診斷和鑒別診斷;誘發(fā)原因;治療原則;疾病的預防等。最后，通過小組討論、理論考試、臨床實習檢驗學習效果。

3.1 創(chuàng)設情境:設計一個真實的骨科常見的疾病案例，作為“錨” 一名45歲男性患者，因腰痛、雙下肢疼痛2周，伴行走困難一周前來就診，作為一名醫(yī)生，如何收集病史，進行診斷和鑒別診斷，給出治療意見，明確診療過程中的理論依據。

3.2 幫助學生確定“問題” 通過進一步詢問病史，尋找引起上述癥狀的原因，并分析出現(xiàn)癥狀的可能原因。詢問病史得知，該患者是建筑工人，經常負重進行腰部的彎曲、后伸等活動，易造成椎間盤的擠壓。加之患者是在從事重體力活動時突然出現(xiàn)癥狀的加重，分析原因可能是由于脊柱負重增加，導致內部壓力增大，髓核從薄弱的纖維環(huán)處破裂，導致造成局部壓迫。

3.3 引導學生自主學習 教師應以提出的“問題”為導向，并以此為線索，指導學生學習相關方面的知識，學生們通過自主收集資料、整理、分析資料，培養(yǎng)學生的“自主學習”習慣，充分調動學生學習積極性，使學生樂于探究和學習［6］。

3.3.1 引導學生，通過自主學習，掌握腰椎間盤突出癥患者主要癥狀和體征 95%的患者有腰痛;80%以上病例出現(xiàn)肢放射痛，部分伴肢體麻木和肢體冷感;間歇性跛行;下肢肌肉萎縮;馬尾神經癥狀等臨床上少見癥狀，如會陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難、陽痿等。體格檢查時能夠發(fā)現(xiàn)患者常有腰椎代償性側彎、活動受限，局部的壓痛以及神經損害的對應體征。

3.3.2 引導學生，通過自主學習，掌握腰椎間盤突出癥患者的檢查 除了掌握醫(yī)學生通過視、觸、動、量的基本技能體檢外，還要了解X線和核磁共振、CT掃描、脊髓造影、肌電圖等檢查在診療過程中的主要表現(xiàn)和作用。如X線常表現(xiàn)為病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體的前后緣可有唇樣骨質增生;后方小關節(jié)可有增生肥大。CT則可以清楚的現(xiàn)實腰椎骨性結構，包括椎管形態(tài)、間盤鈣化或椎體后緣離斷等等。椎間盤突出患者能夠看到椎管內后緣出現(xiàn)突出的椎間盤影，椎管與硬模囊間的脂肪層消失，神經根受壓移位，硬模囊受壓變形等。MRI檢查能夠更全面的觀察突出的髓核、硬模囊及神經根之間的關系。同時，可以觀察圓錐以下是否存在高位腰椎間盤突出以及神經畸形，顯示椎間盤的退變程度。肌電圖檢查可以協(xié)助確定神經損害的范圍及程度，通過對下肢不同組肌肉的電生理檢查，根據異常結果來判斷受損的神經根。

3.3.3 引導學生，通過自主學習，掌握腰椎間盤突出癥患者的診斷 臨床診斷主要根據患者的病史、癥狀、體征及影像學檢查來明確。如患者有腰痛或下肢放射性疼痛，查體有神經根損害體征，特別是直腿抬高試驗陽性，影像學檢查提示腰椎間盤突出伴神經壓迫，即可以做出腰椎間盤突出癥的診斷。

3.3.4 引導學生，通過自主學習，掌握腰椎間盤突出癥的預防 平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟、長期伏案工作要注意桌、椅高度和定時改變坐姿、注意腰背肌訓練等。

3.3.5 引導學生協(xié)作學習，掌握腰椎間盤突出癥的治療方法 組織學生以腰椎間盤突出癥的治療為主題的協(xié)作學習，通過同學對該疾病的不同治療方法的療效的認識，加深每個學生對該疾病治療方法的掌握。如腰椎間盤突出癥什么時候可以通過保守治療緩解癥狀;保守治療適應證和方法;何時運用牽引治療、推拿按摩、理療、消炎鎮(zhèn)痛藥物的治療等療法;何時需要采取手術治療;手術治療的主要方式有哪些;各種手術方式的缺點、優(yōu)點及適應證;對目前的微創(chuàng)治療和開放手術內固定有一定的認識，提高學習興趣。

3.4 效果評價 由于拋錨式教學能夠提高學生解決問題的能力，學習過程和解決問題的過程是一致的，學生學習的效果不是死記硬背骨科知識，而是通過學習、討論、病例分析，提高解決問題的能力。教師通過參加指導學生自主學習、討論、案例分析等過程，就會體會到教學的效果。

骨科教學是醫(yī)學教學過程中的重要組成部分，以建構主義理論指導骨科教學，更新了教師的教學觀念，堅持以學生為中心，明確自己是幫助者、指導者的角色;同時促進了學生主動學習，讓學生在老師搭建的教學平臺中，主動建構自身的認知結構，最終實現(xiàn)新知識的“意義建構”，促進骨科臨床教學的發(fā)展。

［1］王方芳，陳俊國.借鑒建構主義理論構建新型醫(yī)學教學模式［J］.中國高等醫(yī)學教育，2006(4):3-4.

［2］郭凱文，邱文洪，艾永循，等.借鑒建構主義教學理論構建新型醫(yī)學免疫學理論教學模型的探討［J］.求醫(yī)問藥(下半月刊)，2012(2):230-231.

［3］邱 雯.淺論建構主義理論下的探究模式教學［J］.考試周刊，2013(81):169.

［4］梁 勇，郝 杰，朱 丹，等.建構主義學習理論在骨科臨床教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2013，12(6):594-596.

［5］俞 強.“拋錨式”教學模式在藥物學教學中的應用［J］.專業(yè)教學研究，2009，7(1):9506.

［6］秦一竹，劉長鑫.建構主義視角下的醫(yī)科院校成人ESP教學探索［J］.繼續(xù)教育研究，2014(7):122-123.