超聲乳化聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼的研究

馬 凱，王 瑋，崔冰潔，陶黎明

(安徽醫科大學第二附屬醫院眼科，安徽合肥 230601)

青光眼和白內障是我國常見的致盲性眼病，由于解剖和病理生理等方面的原因，二者經常相伴隨發生，而我國當前逐步進入老齡化社會，二者同時發生的患者越來越多。目前主流的手術方式主要有3種［1］:先行小梁切除的濾過手術再擇期行白內障摘除手術、先行單純白內障摘除手術再擇期行小梁切除手術、青光眼—白內障聯合手術。其中青光眼—白內障聯合手術包括小梁切除聯合超聲乳化白內障吸除手術或房角分離聯合超聲乳化白內障吸除手術。近年來，我們對急性原發性閉角型青光眼(Acute primary angle—closure glaucoma，APACG)的患者實施晶狀體超聲乳化聯合人工晶體植入并房角分離術(Phacoemulsification，intraocular lens implantation and goniosynechialysis，Phaco+IOL+GSL)以及小梁切除術(Trabeculectomy，Trab)進行治療，隨訪觀察，對比分析臨床效果，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 我科自2013年6月至2014年1月，收治的APACG患者43例(61眼)，男性14例(24眼)，女性29例(37 眼)，年齡45～84 歲，平均(61.72±9.23)歲，患者入院予以降眼壓藥物治療后眼壓控制在40 mmHg以下，術前房角檢查提示房角關閉＞180°。排除標準:既往曾行其他內眼手術影響正常眼球結構或同時存在角膜病變無法進行檢查者。實施Phaco+IOL+GSL者為A組，共26例(38只眼);實施Trab者為B組，共17例(23只眼)。兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。術后隨訪6～12個月。

1.2 手術方法 所有患者的手術均由同一名經驗豐富、技術嫻熟的醫師完成，所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2.1 Phaco+IOL+GSL 術前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳，術中常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，愛爾凱因滴眼液滴術眼3次行表面麻醉，做上方透明角膜切口，穿刺刀于1點鐘位行輔助切口，注入黏彈劑，撕囊鑷環形撕囊，水分離、水分層后超聲乳化晶體核，I/A灌注抽吸皮質，前房及囊袋內注入黏彈劑，植入折疊人工晶狀體于囊袋內。前房內一邊注入黏彈劑一邊用黏彈劑注吸針頭輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角270°，使用房角鏡檢查房角開放程度滿意后，沖洗前房吸除黏彈劑，水密切口，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，清潔包扎術眼，術畢。

1.2.2 小梁切除術(Trab) 應用2%利多卡因做球后及球周麻醉，麻醉后從上直肌牽引縫線，做以穹隆為基底的結膜瓣，將暴露的鞏膜燒灼止血，以角膜緣為基底做5 mm×4 mm，1/2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，前分離至清亮角膜區內1 mm，切除鞏膜瓣下1.5 mm×2 mm的小梁組織，并做相應部位的虹膜周邊切除，整復鞏膜瓣，將瓣下血凝塊及虹膜色素沖洗干凈，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣頂端兩針，并縫合球結膜切口，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，清潔包扎術眼，術畢。

1.3 術后處理 所有患者于手術后第1天局部滴用妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液，每天4次，以及托吡卡胺滴眼液活動瞳孔，每天2次，連續使用1～2周后逐步減量停藥。

1.4 術前術后觀察指標 觀察并記錄患者手術前后的視力、眼壓(應用非接觸式眼壓計進行測量)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)(應用德國蔡司IOL master進行測量)以及房角開合情況(應用房角鏡檢查)，觀測術前及術后3d、2周和1、3、6個月、1年的變化情況。所有檢查項目術前、術后均由同一名有經驗的醫師完成。

1.5 統計學處理 使用SPSS11.0統計軟件包進行分析處理數據。計量資料的組間比較為成組t檢驗，組內前后比較則采用配對t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力 術前與術后最佳矯正視力情況見表1，A組有36只眼(94.7%)視力均有顯著提高，2只眼視力無提高者經檢查存在嚴重的青光眼性視神經病變。B組15只眼(65.2%)較入院時有提高。兩組相比較，A組視力改善更明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓 入院后A組和B組均接受全身及局部降眼壓藥物治療，用藥后平均眼壓無明顯差異(P＞0.05)，分別平均為(24.2 ±4.2)、(23.0 ±5.0)mmHg，術后6 個月復查眼壓情況，結果見表2，經比較可發現，兩組數值均明顯低于術前，差異均有統計學意義(P＜0.001)，同時，B組相對于A組眼壓下降水平更加顯著，差異均有統計學意義(P＜0.001)。

2.3 房角情況 患者入院高眼壓狀態下房角鏡均無法檢查，藥物降眼壓后檢查A組患者房角黏連關閉小于180°者16只眼，房角黏連關閉范圍180°～270°者12只眼，房角黏連關閉范圍大于270°者10只眼，而B組房角黏連關閉小于180°者7只眼，房角黏連關閉范圍180°～270°者10只眼，房角黏連關閉范圍大于270°者6只眼，術后1個月復查房角，A組的38只眼中有36只眼(94.8%)房角完全開放，2只眼的房角仍存在90°～180°的狹窄，隨訪中未見房角再次發生黏連關閉的情況。而B組患者在術后1～6個月的隨訪中房角檢查情況與術前無明顯差異(P＞0.05)。結果見表3。

表1 視力情況比較(±s)

表1 視力情況比較(±s)

組別 術前 術后t P A組0.2205 ±0.1420 0.4445 ±0.2083 11.9172 ＜0.001 B 組 0.2496 ±0.1971 0.3061 ±0.2038 3.7056 ＜0.01 t 1.1119 2.2143 P ＞0.05 ＜0.05

表2 眼壓情況比較(±s，mmHg)

表2 眼壓情況比較(±s，mmHg)

組別 術前 術后6個月t P A組24.2 ±4.2 17.1 ±1.6 9.3328 ＜0.001 B 組 23.0 ±5.0 14.2 ±1.3 8.3187 ＜0.001 t 1.8564 6.1616 P ＞0.05 ＜0.001

表3 術后房角開放比較/眼

2.4 術中術后并發癥 A組術中未出現晶狀體后囊膜破裂情況，未出現前房出血以及虹膜離段情況，術后有19只眼出現不同程度的角膜水腫，予以局部滴用妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液，每天4次，觀察2～7 d均可完全恢復角膜透明。術后第1天38只眼均形成前房，未出現淺前房、脈絡膜脫離等情況。3只眼術后存在不同程度的瞳孔黏連以及前房纖維素樣滲出物，予以阿托品眼用凝膠聯合復方托吡卡胺滴眼液每日6次加強擴瞳，及妥布霉素地塞米松滴眼液，普拉洛芬滴眼液每日4次滴眼，1周以內均前房炎癥均明顯消退。1年隨訪期間未見明顯改變，未見瞳孔膜閉，人工晶體夾持等情況出現。另有2只眼隨訪中出現了眼壓升高，應用1種降眼壓藥物可將眼壓控制在正常范圍。B組未出現前房出血，惡性青光眼，脈絡膜脫離，視網膜脫離等，其中9只眼術后出現明顯淺前房，予以加壓包扎，散瞳等對癥處理后均可形成前房，隨訪期間無特殊變化。2只眼存在不同程度的瞳孔黏連以及前房纖維素樣滲出物，處理方法同A組，均可消退。1只眼隨訪中出現眼壓失控，住院再行濾過性手術。另有4例眼由于晶體渾濁加重影響視力而再行超乳手術。具體對比見表4。

表4 術后1周主要并發癥情況/眼(%)

3 討論

APACG通常是因為眼前段結構擁擠，導致房水的生理循環通道受阻，后房房水聚積，推擠虹膜向前膨隆，使之周邊虹膜與小梁網緊貼黏連，進一步阻塞房水的生理循環通道，從而導致眼壓急劇升高，青光眼發作［2-3］。國際上的研究說明，在亞洲人群中比較常見的引起房水生理循環受阻的機制是瞳孔阻滯［4］，而國內學者的研究也得出結論，晶狀體在我國50歲以上人群中瞳孔阻滯因素導致原發性房角關閉、青光眼急性發作的機制中起到尤其重要的作用［3，5］。對于這一類患者，臨床上的常規治療首要是控制眼壓，然后再根據病情的嚴重性決定采取何種手術方式。

小梁切除術是臨床上對于APACG的經典手術方式，經小梁切除術后，大部分患者眼壓控制穩定，視野無進一步損害［6］。但傳統的小梁切除術術后并發癥較多［7］，如淺前房，持續性低眼壓，前房積血，黃斑囊樣變性等，而且由于手術改變了前房環境，術后常導致并發性白內障的發生且加速其發展，對患者術后的視力及生存質量造成了影響，使患者在青光眼術后不久就因為白內障的問題而再次面臨手術。目前，超聲乳化白內障聯合后房型人工晶體植入技術的發展使我國已基本進入超乳的時代，以厚度不足1 mm的人工晶體替代厚度為5～6 mm的自身晶狀體后，可明顯的解除瞳孔阻滯，而術中灌注液和超聲波在前房內的沖擊和壓迫，可使一部分急性關閉的房角重新開放，從而進一步降低了眼壓，同時也加深了前房［8］。全球有多數學者的臨床研究中均得出了類似的結論［9-11］。另外，隨著近年白內障手術的進步，最新版的美國眼科臨床指南［12］已對白內障的手術適應證作出了重大的修改，未繼續采用視力作為白內障手術的適應證，而是修改為“視功能不再滿足患者的需要，而且白內障手術有理由提供改善視力時可行白內障手術”，也為我國青白聯合手術的的原則定下了基調。

術后眼壓的高低不僅與術后房角開放的程度有關，重新開放部位小梁的功能與眼壓也有密切關系［13］。術中運用房角分離術充分鈍性分離關閉的的房角，可重新恢復房水循環的生理通道，同時，急性閉角型青光眼患者相對于慢性閉角型青光眼癥狀明顯，病程一般較短，房角關閉的時間短，小梁網與虹膜未形成永久黏連性關閉，小梁網生理功能的損害不明顯，經過手術重新開放房角后，仍可以發揮房水濾過功能。

為了進一步了解Phaco+IOL+GSL對治療APACG合并白內障患者的有效性和安全性，我們采用前瞻性隨機對照的方法，將43例APACG患者(61眼)隨機分為Phaco+IOL+GSL組(A組)和Trab組(B組)，A組的與B組術后最佳矯正平均視力均較術前有明顯提升，A組視力提高更具有顯著性;而眼壓方面，隨訪的數據顯示，B組比A組眼壓下降幅度更具有顯著性，而兩組隨訪的術后6個月眼壓均可控制在正常范圍以內;房角的檢查A、B兩組具有明顯的差異，A組術后1個月的房角檢查提示38只患眼有36只全部開放，僅有2只患眼存在180°以下的房角關閉;而B組術后房角開放與關閉情況與術前差異無顯著性。另外在我們的研究中，所有61只眼術中術后未出現嚴重并發癥，A組2只眼在隨訪中出現了眼壓升高，應用1種降眼壓藥物后可將眼壓控制在正常范圍，其余均控制在21 mmHg以下。B組1只眼隨訪中出現眼壓失控，再次住院行濾過性手術，4只眼由于晶狀體混濁加重影響視力而再行超乳手術。

綜上所述，Phaco+IOL+GSL在對于APACG的治療中，可有效地重新開放房角，恢復房水的生理循環通道，降低眼壓，并且可明顯提高患者視力。同時，相對于先行小梁手術而造成的一些遠期并發癥，如淺前房、虹膜損傷、瞳孔不易散大等會增加二期白內障手術的難度;對于急性閉角型青光眼，先行超乳聯合房角分離術，即使是房角關閉大于270°者，也能取得不錯的治療效果。一次手術治療青光眼白內障兩種疾病的同時，即使對于少數術后眼壓失控者，也沒有影響到二期行濾過性手術。

［1］趙 陽，李樹寧，王寧利，等.青光眼合并白內障患者治療方案中的手術順序探討［J］.中國實用眼科雜志，2010，28(8):811-813.

［2］Ho CL，Walton DS，Pasquale LR.Lens extraction for angle-closure glaucoma［J］.International Ophthalmology Clinics，2004，44(1):213-228.

［3］邊俊杰，戴惟葭.晶狀體因素與急性閉角型青光眼房角關閉的關聯性研究［J］.解放軍醫學雜志，2009，34(8):1009-1011.

［4］嚴 良，李 雯.閉角型青光眼房角關閉機制研究現狀［J］.中國實用眼科雜志，2013，31(6):653-656.

［5］曾陽發，劉 杏，何明光，等.晶狀體隨年齡增長對眼前段軸向空間結構的影響［J］.中山大學學報(醫學科學版)，2007，28(6):695-698.

［6］韓曙生.小梁切除術治療原發性閉角型青光眼療效觀察［J］.國際眼科雜志，2011，11(7):1276-1277.

［7］馮英策.探討青光眼小梁切除術后早期并發癥處理［J］.中外醫學研究，2013，11(24):163.

［8］Razeghinejad MR.Combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis in patients with refractory acute angle-closure glaucoma［J］.Journal of Cataract＆ Refractive Surgery，2008，34(5):827-830.

［9］毛罕燕.慢性原發性閉角型青光眼超聲乳化白內障摘出術后眼前節參數變化分析［J］.眼科新進展，2013，33(11):1053-1055.

［10］Shrivastava A，Singh K.The effect of cataract extraction on intraocular pressure［J］.Current Opinion in Ophthalmology，2010，21(2):118-122.

［11］馬 瑞，劉 偉，季 建.原發性閉角型青光眼行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后超聲生物顯微鏡觀察［J］.眼科新進展，2012，32(11):1058-1060.

［12］美國眼科學會(中華醫學會眼科學分會編譯).眼科臨床指南［M］.北京:人民衛生出版社，2006:269.

［13］劉少章，于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小梁組織學改變及臨床病理分析［J］.中國實用眼科雜志，2003，21(5):344-346.