針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果①

劉悅，蘇美鑾，劉雅玲

針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果①

劉悅1，蘇美鑾2，劉雅玲2

目的觀察針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。方法120例腦卒中后上肢痙攣患者分為對照組(n=60)和治療組(n=60)，兩組患者均進行基礎治療及康復訓練，對照組采用傳統針刺法，治療組采用拮抗肌針刺法。在治療前、治療28 d后，分別采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)、改良Barthel指數(BI)對患者進行評定。結果治療后，兩組MAS、FMA及BI評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，且治療組優于對照組(P＜0.05)。治療組療效明顯優于對照組(P＜0.01)。結論針刺拮抗肌群可有效改善患者上肢痙攣程度，提高患者運動功能水平及日常生活活動能力。

腦卒中；痙攣；偏癱；拮抗?。会槾?/p>

[本文著錄格式]劉悅，蘇美鑾，劉雅玲.針刺拮抗肌群對腦卒中后上肢痙攣的效果[J].中國康復理論與實踐,2015,21(5): 579-582.

CITED AS:Liu Y,Su ML,Liu YL.Effects of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):579-582.

腦卒中是我國常見病，卒中后肢體功能障礙嚴重地阻礙了病人肢體功能的恢復，80%以上的腦卒中偏癱患者有不同程度的痙攣[1]。

針灸療法在治療腦卒中后痙攣性偏癱方面有豐富的經驗，臨床實踐也證明有良好療效[2-7]。腦卒中患者在恢復過程中，患側肢體經歷從弛緩到痙攣、分離運動模式的改變，即所謂Brunnstrom分期[8]，不同的分期可能應采取不同的針刺方法；腦卒中后上肢以屈肌痙攣為主[9]，針刺治療應以協調肌群間肌張力的平衡為重點，拮抗上肢屈肌運動，加強上肢伸肌運動。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2014年4月廣東省第二中醫院康復科符合納入標準的患者120例。

診斷標準：①西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[10]，并經頭顱CT或MRI確診；②中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準試行》[11]。

納入標準：①首次發病，或既往有腦卒中病史但無后遺癥；②病程2周～3個月，年齡40～70歲；③臨

床表現為上肢痙攣性癱瘓，患側上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期[12]，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分Ⅰ～Ⅲ級；④病情穩定，意識清楚，無失語、智力障礙，能理解量表內容并配合檢查及治療；⑤2周內未服用過中西鎮靜藥物及肌肉松弛劑；⑥知情同意。

排除標準：①3個月內參加其他臨床試驗或研究中途接受其他相關治療，可能影響本研究的療效判斷；②并發嚴重心、肝、肺、腎、造血系統和內分泌系統等原發性疾病與精神病；③其他原因引起的肌張力障礙及既往有運動功能障礙；④妊娠及哺乳期婦女。

按隨機數字表，以1∶1隨機分為對照組與治療組，每組60例。2組患者性別構成、平均年齡、平均病程、腦卒中類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均進行基礎治療及康復訓練，對照組采用傳統針刺法，治療組采用拮抗肌針刺法。

1.2.1 基礎治療

入組患者的基礎藥物治療均參照《中國腦血管病防治指南》[13]的方案控制血壓和血糖、調節血脂、抗血小板聚集以及對癥治療、防治并發癥、營養支持等?？祻鸵钥汞d攣治療為主，包括良肢位的擺放、關節活動度的保持、緩解身體運動控制點周圍痙攣、肌肉痙攣的靜態牽拉、被動運動與按摩。以上訓練由康復治療師進行一對一治療，每次30 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.2 傳統針刺法

頭針取雙側頂顳前斜線；體針為患側取穴。上肢取肩髃、手三里、曲池、外關、合谷；下肢取環跳、足三里、陽陵泉、解溪、太溪、昆侖、太沖。直徑0.32 mm、長25～50 mm華佗牌一次性不銹鋼針灸針(根據體型和部位選用合適毫針)，頭針采用單手快速進針法，透皮后以15°左右推針到達帽狀腱膜下層，小幅快速捻轉1 min，隔10 min行針1次，留針30 min。體針采用常規針刺方法，進針后施予小幅度提插捻轉，以平補平瀉為法，得氣后將KWD-808I脈沖針灸治療儀夾于針柄上，選疏密波，頻率2/100 Hz，刺激強度以患者能耐受為度，留針30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.3 拮抗肌針刺法

頭針及體針的下肢取穴及操作方法同對照組。上肢取穴肩髃、臂臑、臑會、天井、四瀆、外關、陽溪、偏歷。采用單手快速進針，深度以到達肌肉層為度，操作時避開大血管。肩髃向臂臑透刺50 mm左右，臑會向天井透刺50 mm左右，外關向四瀆透刺40 mm左右，偏歷向陽溪透刺15 mm左右。進針后施予小幅提插捻轉，以平補平瀉為法。得氣后電刺激同對照組，使局部拮抗肌收縮。留針30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.3 療效評定

治療前后，采用MAS[14]、上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]、改良Barthel指數(Barthel Index,BI)[16]進行評定。療效評價以MAS評分為基礎[17]：治愈，肌張力恢復到正常；顯效，肌張力降低2級或以上；有效，肌張力降低1級；無效，肌張力無變化或增加。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 MAS

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有顯著改善(P＜0.001)，治療組優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后MAS分級比較

2.2 BI

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有明顯改善(P＜0.01)，治療組明顯優于對

照組(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后BI評分比較

2.3 FMA

兩組治療前組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后均有明顯改善(P＜0.01)，治療組明顯優于對照組(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后FMA評分比較

2.4 臨床療效

對照組治愈1例，顯效4例，有效10例，無效15例，總有效率50.0%；治療組治愈4例，顯效8例，有效14例，無效4例，總有效率86.7%。治療組顯著優于對照組(Z=-4.303,P＜0.001)。

3 討論

上肢痙攣性癱瘓是腦卒中后臨床常見并發癥。痙攣的治療應以協調肌群間肌張力平衡為重點，既要拮抗上肢屈肌運動，又要強化上肢伸肌運動，促進共同運動向分離運動轉化，抑制與控制痙攣，建立正常的運動模式[18-19]。

腦卒中后上肢痙攣主要表現為上肢屈曲內收，即肩關節內收內旋，肘關節屈曲，前臂內收，腕關節屈曲，掌指關節屈曲。本研究以刺激上肢伸肌，從而拮抗上肢屈肌以抗痙攣。肩髃向臂臑透刺使針尖直達三角肌，刺激肩關節外展；臑會透天井使針尖達肱三頭肌，使肘關節伸展；外關透四瀆，使針尖達拇長伸肌，刺激伸腕伸指；陽溪及偏歷穴下是橈側腕長伸肌腱，刺激可使其伸腕、伸指及拇指外展。

腦卒中后出現肢體痙攣是由于高位中樞抑制系統失調，下位中樞運動神經元興奮性釋放，α運動神經元興奮性增加，牽張反射亢進所致。目前對該機制闡述比較清楚的途徑是突觸前抑制作用下降時，后根傳入終末釋放的興奮性遞質增加，引起前角α-運動神經元興奮性增高[20]。

從神經遞質方面來說，腦卒中后，中樞神經系統抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的減少或興奮性神經遞質谷氨酸(Glu)的增加都會導致痙攣。近年來的研究顯示，針刺能升高脊髓組織中GABA-B受體的表達[21-23]，這可能是針刺緩解腦卒中后肢體痙攣的機制之一。楊慎峭等研究認為，針刺能上調大鼠腦干、脊髓頸膨大及腰膨大中鈣結合蛋白-D28K(calbindin 28K,CB)、微白蛋白(parvalbumin, PV)的表達[20]。PV、CB的動態變化在一定程度上代表了GABA能中間神經元的變化[24-25]，而GABA是突觸前抑制的媒介物，介導大部分快速抑制性突觸傳遞。針刺使PV、CB等表達增加，從而使興奮性遞質減少，降低α運動神經元興奮性，減輕痙攣。

另外針刺也促進大鼠腦干、頸膨大、腰膨大中突觸結合蛋白Ⅰ(SytⅠ)的表達，后者與鈣離子結合后可誘發GABA的釋放，發揮GABA突觸前抑制作用，從而減輕痙攣[26]。

我們認為，針刺拮抗肌時，產生的Ⅰa類神經信息可以通過抑制性中間神經元，抑制主動肌群的脊髓α運動神經元的興奮性，使主動肌群的α-γ環路活動性減低，痙攣肌群的肌張力下降，從而緩解肌痙攣狀態。針刺也可能降低患者血清和腦脊液中谷氨酸的含量，升高GABA的含量或增加GABA受體的表達，從而抑制痙攣肌的活動。

本研究顯示，拮抗肌針刺法在改善肢體肌肉痙攣、肢體運動功能及日常生活能力等方面優于常規針刺。臨床操作簡便、安全，成本低廉，值得在臨床推廣應用和進一步深入研究。

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Effects ofAntagonistic MuscleAcupuncture on Upper Limb Spasticity post Stroke

LIU Yue1,SU Mei-luan2,LIU Ya-ling2
1.Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou,Guangdong 510095,China;2.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405,China

Objective To investigate the efficacy of antagonistic muscle acupuncture on upper limb spasticity post stroke.Methods 120 patients with upper limb spastic hemiplegia post stroke were randomly divided into treatment group(n=60)and control group(n=60).Both groups accepted routine fundamental treatment and rehabilitation training,while the the treatment group received antagonistic muscle acupuncture and the control group received conventional acupuncture.They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Fugl-Meyer Assessment(FMA)and modified Barthel Index(BI)before and after 28-day treatment.Results The scores of MAS,FMA and BI improved in both groups after treatment(P＜0.01)and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).The efficacy was more in the treatment group than in the control group(P＜0.01).Conclusion Antagonistic muscle acupuncture can reduce the upper limb spasticity,and promote the recovery of motor function and activities of daily living.

stroke;spasticity;hemiplegia;antagonistic muscle;acupuncture

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.019

R743.3

A

1006-9771(2015)05-0579-04

2014-10-24

2015-02-12)

廣東省科技廳項目(No.2012A030400021)。

1.廣東省第二中醫院，廣東廣州市510095；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州市510405。作者簡介：劉悅(1968-)，男，漢族，廣東平遠縣人，主任中醫師，主要研究方向：神經康復。