腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術的臨床應用研究

肖寶來，田 夫，蔣雪峰，向進見，李 琳，胡小苗，田 蒙

(湖北省荊州市第一人民醫院胃腸外科，湖北荊州 434000)

結腸癌是世界范圍內高發的惡性腫瘤之一，手術治療目前是可能治愈結腸癌的唯一方式。自20世紀90年代起，腹腔鏡逐漸被運用于結直腸癌手術中，腹腔鏡手術具有創傷小，患者疼痛輕和術后恢復快及住院時間短等優勢［1－2］。經過近20年的發展，腹腔鏡下結直腸癌根治手術得到長足的發展，尤其在結腸癌，已有大量多中心前瞻性隨機對照研究顯示，且與開腹手術遠期療效相當［3－4］，目前已被越來越多的外科醫生所接受。我們從2006年3月—2014年3月，對25例橫結腸中段癌患者行手術治療，其中12例患者行腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組回顧性分析2006年3月—2014年3月間我院胃腸外科連續收治的結直腸腫瘤患者臨床資料，結直腸腫瘤患者共計414例，其中結腸腫瘤患者253例，橫結腸腫瘤51例。其中橫結腸中段腫瘤25病例(表1)，12例行腹腔鏡輔助橫結腸癌中段癌根治術(腔鏡組)，13例行傳統開腹橫結腸中段癌根治術(開腹組)。本分析病例納入標準:(1)術前橫結腸中段惡性腫瘤診斷明確;(2)術前檢查無遠處轉移;(3)行橫結腸中段癌根治術，病理學診斷為R0切除;(4)排除急診手術病例(急性梗阻、穿孔等)以及因腹腔黏連或術中出血或分離過程中周圍臟器損傷而被動中轉開腹手術患者。

1.2 手術方法 腹腔鏡輔助手術與開腹手術均嚴格遵循腫瘤根治原則，采用全結腸系膜切除術(CME)，在吻合上靈活采用個體化的方式:即吻合腸管松者，對端吻合(圖1);稍緊者，行空腸曲松解(圖2);腸襻較為粗短的患者，采用了貫通法(圖3)。

表1 橫結腸中段癌根治術患者一般資料/n(%)

腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術手術方式:(1)體位:取平躺、仰臥位，雙腿分開，以利手術操作。術中調節患者體位，游離肝曲時右高左低，游離中段橫結腸時頭高腳低，游離脾曲時左高右低。(2)戳卡位置及氣腹:采用五孔法:即置臍下12 mm穿刺器放鏡頭，其余四孔分別為左側腋前線肋緣下2 cm行12 mm戳孔作主操作孔，左鎖骨中線平臍處行5 mm戳孔，在右側對應位置，右上及右下各置5 mm戳孔。實際操作時，可根據腫瘤位置調整穿刺部位以及超聲刀、操作鉗和腹腔鏡的位置。以CO2維持氣腹內壓13 mm-Hg。(3)根部處理血管:探查腹腔后，將大網膜和橫結腸推向頭側，小腸推向左側腹腔，暴露腸系膜根部。將后腹膜沿腸系膜上靜脈方向剪開，顯露該靜脈至胰腺下緣。在胰腺下緣、橫結腸系膜根部可見由腸系膜上動脈發出的結腸中動脈，在其根部結扎切斷，在其右側結扎切斷結腸中靜脈，清除系膜根部淋巴結。(4)分離臟壁層筋膜，充分游離腸管，注意保護結腸系膜的完整性:由結扎切斷血管處自然進入Toldt間隙。超聲刀分離，沿十二指腸進入胰腺表面，再向左上沿胰腺表面進入小網膜囊、胰尾、脾下極。由胃結腸韌帶中部向右，沿胃網膜血管弓外側分離至球部。離斷肝結腸韌帶，將結腸肝曲向下游離。沿胃網膜血管弓外側向左分離至脾門，離斷脾結腸韌帶，游離結腸脾曲。與已由內側分離的Toldt間隙相貫通。(5)吻合:在上腹正中行5～6 cm切口，用薄膜保護切口后，由此拉出腫瘤及相連腸段。在體外整塊切除橫結腸腫瘤及足夠的遠、近端腸段，以及全部大網膜和系膜淋巴結。將橫結腸殘端行端端或端側吻合。(6)縫合小切口，重新建立氣腹。用蒸餾水反復沖洗腹腔手術創面。放置引流管于溫氏孔處。縫合各穿刺孔。術畢。

開腹手術手術路徑選擇中間入路，方式與腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標 手術相關指標:包括手術時間、術中出血量、切取淋巴結數目;術后恢復指標:胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間;并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SAS 8.0軟件包進行統計學檢驗，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料的則行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況見表2。腔鏡組12例患者均順利行腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術，無中轉開腹者。開腹組13例患者均順利行橫結腸中段癌根治術。腔鏡組平均手術時間長于開腹組，但兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，術中出血量上腔鏡組明顯低于開腹組，兩者差異有統計學意義(P＜0.05)，在清掃淋巴結枚數上腔鏡組高于開腹組，兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組術中情況資料的比較

2.2 術后情況 見表3。腔鏡組患者在術后恢復指標中肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間及住院時間上均短于開腹組。兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。開腹組術后切口液化1例，未出現腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發癥。無30 d再住院患者及死亡患者。所有患者隨訪6～36個月，未發現腹腔、戳孔種植轉移病例。

表3 橫結腸中段癌根治術腔鏡組和開腹組術后恢復指標比較

3 討論

近年來，腹腔鏡手術以其微創優勢在胃腸外科應用日益普及，得到了越來越廣泛的認同［5－8］。腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術在結直腸手術中難度最高，其解剖的特殊性，手術野的廣泛性，組織結構的易損性，加之發病率較少，在一定程度上限制了該手術的發展和應用。右側橫結腸癌用右半結腸癌根治性切除術處理，左側橫結腸癌用左半結腸癌根治性切除術處理，而中段橫結腸癌則需做橫結腸根治性切除術。腹腔鏡橫結腸癌根治術需在根部結扎結腸中動脈，切除范圍包括橫結腸大部，其附著的大網膜，橫結腸系膜及其動脈分布區域的淋巴組織。該手術切除病變及周圍組織的工作量大，涉及區域較廣泛，處理系膜根部血管，清掃第3站淋巴結都需要規范的操作技術。

2006年3月—2014年3月我院為25例橫結腸中段癌患者行手術治療，資料表明:行腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術患者，術中出血量少，能獲得更大范圍的淋巴結清掃;在手術時間上腔鏡組略長于開腹組，但差異無統計學意義。在胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間方面比較，腔鏡組明顯短于開腹組。本文通過回顧性分析，探討腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術的臨床處理技巧。我們認為首先是認真做好全結腸系膜切除術(CME)，符合結腸癌根治的手術原則，在臟層及壁層腹膜之間進行銳性分離，在結腸中血管根部進行結扎切除，確保足夠范圍的淋巴結清掃。腔鏡下行全結腸系膜切除優勢主要體現在以下兩點:(1)沿胚胎解剖學層面行全結腸系膜切除。保證切除由結腸系膜包被的完整腫瘤標本，減少因暴露結腸系膜內血管及淋巴而增加腫瘤播散的幾率。有研究提出，結腸癌預后與手術切除標本的系膜完整性有關［9－11］。(2)根部結扎供養血管。結腸癌淋巴結轉移的第1站是腸旁淋巴結，證據表明，其轉移范圍距腫瘤10 cm以內。第2、3站分別為沿著供養動脈走形分布的系膜淋巴結和沿腸系膜上下動脈周圍分布的血管根部淋巴結。從根部結扎血管可以保證對以上3站淋巴結的清掃，從而獲得最多的淋巴結檢出數量。研究認為，淋巴結檢出數量是評價腫瘤預后的因素之一［12］。

其次，位于橫結腸中段的惡性腫瘤，在切除時需要將病變兩側的橫結腸腸襻做較廣泛的切除，因在切除后作結腸的吻合時，需保證吻合無張力，不壓迫周圍腸管。在腹腔鏡輔助結腸癌根治術中需充分游離左、右兩側結腸肝曲、脾曲，采用較為合理完美的結腸吻合的方式，保證吻合腸管無張力。我們經驗如下:腸管長者，直接吻合無張力，采用端端或端側吻合。直接吻合還需注意保證空腸曲處腸管不受壓，如吻合后空腸曲受壓通過松解屈氏韌帶可減輕吻合口對空腸的壓迫，本組有1例患者通過松解屈氏韌帶，減輕吻合口對空腸的壓迫，預后良好。在較肥胖患者或者腸襻較為粗短的患者，腸管直接吻合有張力，為了減少吻合時的張力及對小腸的壓迫，我們亦采用了貫通法的辦法，將待吻合的結腸穿過小腸系膜根部進行吻合以減少張力及對空腸的壓迫。本組亦有1例經此處理，預后良好。另外，開展腹腔鏡輔助橫結腸中段癌手術時，需術者和助手配合嫻熟，要求手術團隊最好有胃癌、右半及左半結腸癌腔鏡手術的經驗。

橫結腸中段癌的臨床處理技巧在腹腔鏡輔助橫結腸中段癌根治術中的應用，與同期開腹手術相比有明顯的優勢，且操作精細，層次清楚，可以達到腫瘤的根治性完整切除，良好吻合方式的選擇，且可以發揮腹腔鏡手術術中出血少，術中解剖層次清晰，術后恢復快的優勢，未增加手術風險及術后并發癥。術后短期隨訪良好。

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