保留關節囊的前外側肌間隙入路微創全髖臨床療效分析

闕玉康，胡 勇，丁 輝，許唐兵

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽合肥 230022)

現代人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty THA)已成為治療髖關節疾病的成熟方法，已被廣大醫生和患者所接受，已廣泛引用于各種髖關節疾病，不但能解決髖關節疼痛，也可迅速恢復髖關節功能［1－2］。近些年隨著醫療技術的提高和醫療器械的改善，同時對THA的要求越來越高，微創全髖關節置換術(minimally invasive total hip arthroplasty MIS-THA)逐漸得到推廣。MIS-THA由于對軟組織損傷小因而被認為優于傳統的THA。然而，微創是否能提高術后患者的功能恢復一直被人們所爭論。大多數文獻報道MIS-THA具有軟組織損傷小，出血少，術后恢復快，能夠較早下地活動，減少臥床期間的并發癥等優點［3－4］，但也有報道稱MIS-THA術中視野暴露困難，可能會導致術中股骨骨折，切口血腫及術后假體松動等問題［5］。

本文報道的保留關節囊前外側肌間隙入路微創全髖置換術(OCM入路)，將 MIS-THA與傳統THA做更詳細的比較，分析OCM入路的手術指征，注意事項，可能的并發癥和相對禁忌證，以期提高微創全髖關節置換手術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2014年1月于本院行髖關節置換術患者106例106髖，將所有患者隨機分為兩組(MIS-THA組53例，傳統THA53例)，盲選觀察者且不參加手術全過程。所選取患者均無其他疾病，均接受全身麻醉，其中采取OCM入路MIS-THA53例53髖，男28例28髖，女25例25髖;年齡54～71歲，平均61.2歲;體質量指數(BMI)21.6 ～25.8 kg·m－2，平均 23.6 kg·m－2。股骨頭缺血壞死26髖，髖關節炎24髖，股骨頸骨折3髖。術前Harris評分(HSS)平均39.2分。傳統THA53例53髖，男26例26髖，女27例27髖;年齡55歲～69歲，平均 58.9 歲;體質量指數 22.3 ～26.2 kg·m－2，平均 24.1 kg·m－2。股骨頭缺血壞死 22髖，髖關節炎26髖，股骨頸骨折5髖。術前Harris評分平均39.7分。兩組一般資料比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。分析比較兩組患者手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白(HB)、紅細胞比容、肌酸激酶(CK-NAC)、C-反應蛋白(CRP)、手術切口長度、術后輸血前HB、輸血前紅細胞比容(HCT)、CKNAC、CRP、術后前3 d引流量、輸血量、下地時間，并發癥，術后1個月和1年Harris評分(HSS)及骨性關節炎指數(WOMAC)評分，影像學評價，住院時間。

兩組病例均使用非骨水泥假體，病例納入標準:(1)初次行全髖置換術，髖關節解剖無明顯異常;(2)體型偏瘦，BMI＜28 kg·m－2。病例排除標準:(1)體型肥胖者，BMI＞30 kg·m－2;(2)關節嚴重畸形、僵硬需行廣泛軟組織松解者;(3)嚴重骨質疏松、復雜髖關節翻修;(4)嚴重而復雜的髖臼骨折畸形愈合者;(5)骨腫瘤切除定制型全髖置換者。

1.2 手術方法

1.2.1 特殊體位及要求 全麻后取側臥位，前后骨盆固定，患肢向上，手術床骨盆以下后半部分可以拆除，已便于股骨端操作，在健側小腿后方固定無菌袋，當暴露股骨端時，可將患肢后伸、外旋、內收放入無菌袋內，防止污染。

1.2.2 器械 所有病例均使用zimmer公司髖臼假體及生物型股骨假體。特殊器械包括:(1)雙彎Hohmann拉鉤;(2)偏心髖臼銼;(3)帶偏距的股骨髓腔銼。

1.2.3 手術技術 于患髖標記處切口的體表位置，從髂前上棘后方約6 cm處向大轉子最突點做切口，長約8 cm，切口1/4在大轉子上，余下3/4指向近側，見圖1A，切開皮膚、皮下組織，深筋膜，于大轉子處摸到臀中肌的止點，沿臀中肌前緣打開闊肌膜之間和臀中肌間隙，在關節囊外股骨頸上下方放置兩把改良的hohmann拉鉤，患肢外展外旋，避免過度牽拉臀中肌前緣，“T”型切開前關節囊，不切除關節囊以用于術后保留縫合，見圖1C，對股骨頭和股骨頸行兩次截骨，分別取出股骨頭和股骨頸。用兩把hohmann拉鉤置于髖臼前后緣，暴露髖臼，切除髖臼邊緣盂唇及部分阻擋視線的關節囊，用偏心挫磋磨髖臼，見圖1D，用髖臼導向桿定位最佳髖臼位置，注意髖臼的前傾角及外展角。將患側小腿放入后方的無菌袋內，保持患肢后伸，內收和外旋位，在股骨內后方放置一把hohmann拉鉤便于觀察股骨頸截骨面，同時抬高股骨端，第二把拉鉤固定與大轉子定點，牽拉臀中肌和臀小肌，并將外展肌阻擋于手術操作區外，見圖1E。先用盒型骨刀于股骨頸截面開口，然后再用帶偏矩的股骨髓腔銼擴髓，最后安裝假體試模、復位，觀察假體穩定性、是否脫位及下肢長度。去除試模，安裝合適的內襯及股骨假體，術中透視假體位置良好，充分止血后，仔細嚴密的縫合保留的關節囊，見圖1F，置入負壓引流管一根，逐層關閉切口。

常規THA組置換方法:采用常規后外側入路行THA，術后不保留關節囊。

1.3 置換術后處理 保留關節囊 OCM與常規THA術后處理方法相同。由于OCM組是經肌間隙入路，軟組織損傷小，術后清醒后即可行踝關節及股四頭肌功能鍛煉，主動和被動活動關節，術后第3天即可拄步行器下地行走。術后攝片觀察假體位置，定期隨訪。

1.4 觀察指標 患者年齡、手術時間、術中出血量、術前術后血紅蛋白、術前術后紅細胞比容、手術切口長度，術后輸血前后血紅蛋白、術后輸血前后紅細胞比容、術后前3 d引流量，術后輸血量、術后下地時間，并發癥，術前Harris評分、術后1個月和1年 Harris評分，影像學評價，住院時間、術前WOMAC、術后1月、6月、1年 WOMAC。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0的統計軟件進行數據處理，計量資料用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組106例全髖關節置換全部納入，全部結果計入統計分析無遺漏。兩組106例患者全部獲得隨訪，平均隨訪21.2個月(8～36個月)。兩組一般資料的差異無明顯統計學意義(P＞0.05)，見表1。兩組手術時間差異無統計學意義，術中出血、引流量、術后輸血前血紅素及紅細胞比容、下地時間差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。兩組的術后輸血量、術后CK-MB、CRP、切口長度及住院時間的差異有統計學意義(P＜0.05)，術后影像學、術后1月及1年Harris評分表現無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

兩組在術前、術后1月WOMAC總分及僵硬活動度評分、術后6月、術后1年的WOMAC評分差異沒有統計學意義，但在術后1月的疼痛評分中P=0.008(P ＜0.05)，具有統計學意義，可能與微創全髖置換系從肌間隙入路，對肌肉及軟組織損傷小，術后患者更快恢復有關。見表4。

保留關節囊MIS-ATH術后出現2例切口近端皮膚擦傷，常規ATH術后出現3例髖關節脫位，1例下肢深靜脈血栓，后經相應處理后均健康出院。但兩組患者隨訪均未出現Trendelenburg征陽性體征和持續性跛行。

表1 兩組患者年齡、性別、BMI、術前Harris評分、血紅蛋白、紅細胞比容、CK-NAC、CRP對比(±s)

表1 兩組患者年齡、性別、BMI、術前Harris評分、血紅蛋白、紅細胞比容、CK-NAC、CRP對比(±s)

組別 年齡/歲 BMI/kg·m－2 術前HSS 術前HB/g·L－1 術前HCT 術前CK-NAC/U·L－1 術前CRP/mg·L －1微創組 65.1 ±9.4 24.5 ±1.5 39.2 ±4.7 10.9 ±0.80 0.42 ±0.14 128.0 ±7.1 0.63 ±0.10常規組 68 ±13.5 24.4 ±0.92 39.7 ±3.5 11.2 ±0.77 0.42 ±0.15 129.0 ±9.4 0.64 ±0.11 P 0.435 0.844 0.724 0.37 0.96 0.70 0.81

表2 兩組術中術后情況對比(±s)

表2 兩組術中術后情況對比(±s)

組別 手術時間/min 術中出血/mL 引流量/mL 下地時間/d 術后輸血前HB/g·L－1 術后輸血前HCT 輸血量/mL微創組 87.7 ±6.4 351.9 ±46.5 206.2 ±52.7 1.2 ±0.46 88.1 ±12.6 0.39 ±0.02 123.8 ±172.9常規組 89.7 ±4.2 400.2 ±35.7 275.8 ±18.9 2.6 ±0.69 72.6 ±7.7 0.37 ±0.02 250.0 ±129.5 P 0.250 0.01 0.00 0.00 0.01 0.026 0.015

表3 兩組術后輸血量、CK-NAC、CRP、切口長度、影像學表現、住院時間對比(±s)

表3 兩組術后輸血量、CK-NAC、CRP、切口長度、影像學表現、住院時間對比(±s)

組別 術后CK-NAC/U·L－1術后CRP/mg·L－1 切口長度/cm 前傾角/° 外展角/° 住院時間/d術后1月HHS術后12月HHS微創組 463.3 ±40.8 10.7 ±0.85 7.9 ±0.26 18.0 ±0.46 44.4 ±2.1 5.2 ±0.9 84.7 ±2.5 92.1 ±1.4常規組 541.7 ±70.3 13.6 ±1.1 11.4 ±0.6 18.4 ±1.26 45.6 ±2.1 10.8 ±1.7 85.4 ±1.5 92.1 ±1.6 P 0.00 0.00 0.00 0.44 0.87 0.00 0.30 0.97

表4 兩組術前術后WOMAC評分(±s)

表4 兩組術前術后WOMAC評分(±s)

項目 微創組 常規組術前WOMAC P 微創組 常規組術后1月WOMAC P疼痛 23.1 ±3.8 23.8 ±4.0 0.61 3.5 ±0.81 4.2 ±0.71 0.008僵硬 6.1 ±1.2 6.1 ±1.3 0.88 3.2 ±0.89 3.3 ±0.90 0.89活動度 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.78 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.83總分 94.9 ±8.9 96.3 ±9.7 0.64 23.3 ±2.8 23.9 ±2.8 0.54項目 微創組 常規組術后6月WOAMC P 微創組 常規組術后1年WOMACP疼痛2.3 ±0.56 2.4 ±0.62 0.41 1.6 ±0.5 1.6 ±0.5 0.81僵硬 1.5 ±0.51 1.6 ±0.51 0.85 1.4 ±0.5 1.3 ±0.5 0.77活動度 13.2 ±1.6 13.1 ±1.6 0.80 8.1 ±0.7 8.1 ±0.8 0.90總分17 ±1.5 17.1 ±1.8 0.92 11.1 ±1.0 11.2 ±1.3 0.85

3 討論

髖關節疾病如髖關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等，嚴重影響患者的日常生活質量，全髖關節置換術能有效緩解髖關節疾病患者的疼痛，改善患者患髖功能，恢復其正常結構，是目前最為成熟的關節假體置換技術，已在臨床廣泛使用并有著良好的臨床效果。目前已有多種手術入路，其中髖關節置換的最常用入路為后外側常規入路是，此入路具有暴露充分、手術視野清晰、術中安放假體方便準確等優點，但切口一般較長，軟組織損傷較重且出血較多，術后恢復較慢且臥床并發癥增多，同時術中切斷髖關節后方外旋短肌及清除后方關節囊，增加了假體脫位的風險［6］。隨著全髖關節置換技術和假體材料的不斷進步，臨床上對手術方式和效果提出了更高的要求:切口美觀、軟組織剝離少、出血少、術后疼痛輕、早期康復鍛煉、功能優良、縮短住院時間等。微創全髖關節置換術在此基礎上應運而生。

相比傳統入路的THA，MIS-THA對髖關節周圍軟組織創傷小、關節功能恢復快、明顯縮短康復時間等優點。隨著MIS-THA的不斷成熟，近年來先后出現了前側、前外側、后外側、雙切口等MIS-THA，雖然這些小切口對關節周圍軟組織損傷較小、出血少，但不同的小切口都有不同程度的缺陷。前側切口THA易損傷骨外側皮神經，并且股骨側的顯露和操作比較困難。前外側切口的THA需要切斷部分臀中肌、臀小肌在大轉子的附著點，而且容易損傷臀上神經，這會造成術后持續性跛行Trendelenburg征陽性體征。后外側手術效果較好，但術后脫位率較高，同時修補后方外旋肌群與關節囊是否有效的預防后術后脫位仍存在爭議。雖然雙切口的MISTHA是通過肌間隙入路，但是文獻報道該種手術方式的并發癥較多［7］，并且術中要通過反復透視來確定假體的位置，術者學習曲線較長，在臨床工作的開展有一定的難度。在所有MIS-THA中，前外側入路THA的優勢更明顯，有將側重點放在影像學和術后并發癥的META分析報告稱前外側MIS-THA是一個相對安全的手術過程，并不會在增加術后并發癥及假體脫位的危險［8］。

OCM入路是在髂前上棘后方約6cm處向大轉子最突點做切口，長約8 cm，切口1/4在大轉子上，余下3/4指向近側，于闊筋膜張肌與臀中肌之間分離。OCM入路最常見的并發癥是臀中肌的損傷，筆者認為造成臀中肌損傷主要有兩點:一是由于切口位置選擇不當，另外一個是由于大轉子上的Hohmann拉鉤過度牽拉引起的。秦嘯龍認為臀中肌前緣在體表的投影為股骨大轉子外側最凸點至髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm的連線，前外側肌間隙手術人路的切口應該選擇股骨大轉子最凸點指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm［9］。身材矮小的患者臀中肌前緣距髂前上棘較近，切口應指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＜6.0 cm，相反，身材肥胖的患者切口應指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＞6.0 cm。應根據患者不同而指定不同的切口，對股骨大轉子周圍組織充分的松解，可避免出現損傷臀中肌，同時，患者選擇、手術技術的熟練度、術中助手的配合對減小損傷同樣重要。

由于OCM人路股骨端暴露比較困難，如若不徹底松解關節囊，強行操作會增加股骨骨折的風險，牽拉過度、盲目擴髓都可能加重股骨端周圍軟組織損傷，嚴重的情況下甚至會損傷臀中肌。筆者的經驗是:首先關節囊的和大轉子周圍組織的充分松解是必不可少的，其次，在顯露股骨端時，髖關節的位置應處于極度過伸、內收及外旋，術中助手可將患肢膝蓋放于胸前，然后抱住患者的小腿用力向前上方推頂，這樣會更容易顯露股骨。另外，如果術中遇到操作困難可適當延長切口，不要盲目追求微創小切口，而忽略了假體安裝的角度和穩定性，這樣會給患者帶來不必要的損傷。

OCM入路選擇臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入的目的是為了保留肌腱止點和關節囊、減少臀肌的損傷。髖關節穩定性的維持主要依靠其周圍的關節囊結構，它是由周圍韌帶和關節囊共同組成，常規后外側THA破壞了正常的后方關節囊結構，這會導致髖關節正常穩定性的丟失，術后髖關節的穩定主要依靠髖帶肌張力及假體周圍形成的纖維瘢痕來維持，由于缺乏后方關節囊的保護，內旋肌與外旋肌的拮抗肌力平衡破壞，容易引起患者術后髖關節后脫位，而經OCM入路防止了后方關節囊的破壞，維持髖關節的穩定性，且術后縫合前方關節囊，減少隱性失血和術后引流量，減少患者恢復時間。常規THA出現3例術后髖關節脫位，而OCM入路的MIS-THA未出現髖關節脫位及持續性跛行，這提示臀中肌功能和后方關節囊的穩定性予以良好的保留。

OCM入路是通過借助于特殊體位和器械，從而獲得滿意的顯露和操作空間，不會限制假體類型和固定方式，相對與其他手術方式有一定的優勢。切口較小，外形美觀，出血量少:MIS-THA組全髖切口長度7.6 ～8.4 cm，平均 7.9 cm，術后患者恢復快、臥床時間及住院時間短、圍手術期出血量少、軟組織損傷小、切口外形美觀。通過兩組患者臨床資料的對比，MIS-THA組平均出血量為351.9 mL，常規THA組平均出血量為400.3 mL，兩組的差異具有顯著性意義(P＜0.05)，與大多數文獻報道的結果是一致的［10］。術前的充分準備是關鍵的，包括熟練掌握解剖入路、準備特殊手術器械(偏心髖臼銼、雙彎Hohmann拉鉤)、準確選取假體，這會讓手術過程順利進行。MIS-THA組患者均在術前設計的切口下進行手術，術中術后未發生全身或者局部并發癥，術后平均1.2 d便可借助助行器下地行走，1周可正常行走，這充分說明MIS-THA是安全可行的。出血量減少、術后疼痛減輕和術后關節功能迅速恢復的主要原因是術野的有效縮小、軟組織損傷有效減少，并且由于術后關節囊的保留，使得微創全髖關節置換術后假體穩定性良好。

常規THA為了便于術中操作便會增大術中軟組織剝離，會切斷部分肌肉，使術后內外旋肌和外展肌力下降，顯著影響術后髖關節的功能。OCM入路MIS-THA組的切口是于肌間隙進入的(臀中肌前緣與闊筋膜張肌)，不切斷任何肌肉，軟組織創傷小，不影響術后肌力。結果顯示，MIS-THA后股四頭肌肌力、下地行走時間和置換后早期恢復情況、住院時間均優于常規THA組。Landgraeber、Ilchmann等認為相比于后外側常規THA，前外側MISTHA不僅切口較小，術后疼痛感明顯降低，而且術后住院時間、康復時間也都明顯縮短［11－12］。

選擇患者同樣重要，體型肥胖者(BMI＞30 kg·m－2)、髖關節存在明顯的解剖學異常者、髖關節存在其他疾病(如嚴重骨質疏松或髖關節腫瘤患者)、非初次行全髖置換患者不適合微創全髖手術治療，初期多選擇BMI較小的患者，且一般多采用非骨水泥型的假體，因為初期術者經驗不足，要在狹小的操作空間內處理骨水泥會有困難。但對于經驗豐富的術者，骨水泥型假體同樣可以應用于MIS-THA。OCM入路MIS-THA創傷小，患者康復信心足，輔以適當的功能鍛煉可獲得較快的恢復。無論是傳統的THA還是MIS-THA，良好的圍手術期管理都可減少患者術后并發癥及有利于患者早期康復。此類手術需要比較長的學習曲線，如若術者經驗不足，可能會增加神經損傷、股骨骨折及假體位置不良的發生率、影響遠期療效。

但由于臨床病例樣本數不足和隨訪時間有限，OCM入路MIS-THA遠期的療效評價的證據并不充足，目前針對MIS-THA和傳統后外側THA治療髖關節疾病的優劣仍存在較大爭議，有相關報道論述兩種手術方法在中遠期療效方面并沒有顯著差異［13］，也有文獻報道MIS-THA會引起股外側皮神經麻痹［14］及較高的早期并發癥［15］。綜上所述，保留關節囊的OCM入路MIS-THA早期具有起一定的優越性，但在中遠期療效及相關并發癥方面有待進一步研究。

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