額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術及腦神經保護

艾克拜色依提

(新疆喀什市團結醫(yī)院神經外科，新疆喀什 844000)

海綿竇區(qū)腫瘤是指在海綿竇內生長或者是繼發(fā)于海綿竇外向海綿竇內生長的腫瘤，該區(qū)域結構復雜，有大量的血管神經走形，手術難度大，危險性高，在過去一直被認為是神經外科手術的禁區(qū)［1］。1965年Parkinson進行了第一例海綿竇直視手術的嘗試，打破了人們的傳統(tǒng)認識，海綿竇手術自此以后越來越受到人們的關注，但該手術的術后并發(fā)癥高，對神經功能的影響大，對于神經功能的保護已經引起了人們的注意。近年來，隨著影像學、精細解剖、顯微外科等技術的發(fā)展，海綿竇區(qū)各種手術逐漸在各大醫(yī)院進行，且操作手法逐漸純熟，治療效果也顯著提高，給該類型腫瘤患者帶來希望［2］。為了分析額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術在臨床上對海綿竇眶尖腫瘤患者的腦神經保護作用和臨床效果，特選取在我院確診并接受手術治療的30例患者進行研究，現將研究過程和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年12月期間，神經外科收治的海綿竇眶尖腫瘤患者30例，所有患者經影像學、手術及病理證實為海綿竇眶尖腫瘤，并由同一手術小組完成。對其臨床資料進行回顧性分析，所有患者均采用額顳顴入路進行腫瘤切除，采用神經電生理檢測保護腦神經，術后對患者進行定期隨訪。30例患者中，男性15例，女性15例;年齡25 ～60 歲，平均年齡(43.45 ±5.89)歲;病程0.5 ～3.8年，平均(1.45 ±0.89)年;腫瘤位置:左側 15 例，右側 15例;所有患者均進行腦和眼眶CT(X線計算機斷層攝影)、MRI(磁共振成像)檢查，發(fā)現所有患者均有腫瘤強化以及視神經管、眼眶等的損傷，最大腫瘤為6.5 cm ×5.5 cm ×5.0 cm，最小腫瘤為2.5 cm×2.0 cm ×1.5 cm。患者常見的的臨床表現有突眼、視力下降、眼球運動障礙、頭暈頭痛、面部麻木等。所有患者均無手術史，該研究經醫(yī)院倫理學委員會批準實施，所有患者簽訂知情同意書，所有患者的資料僅用于科學研究，絕不外泄，給患者造成不必要的困擾。

海綿竇影像及部位分級［3］:如表1所示。

表1 海綿竇影像及部位分級

1.2 方法 所有患者均采用額顳顴入路進行海綿竇眶尖腫瘤切除術，具體方法為:采用磨鉆在眶上開孔，開孔位置沿著眶上神經和血管外圍，避免損傷眶上神經和血管，將神經和血管以及外部的骨膜剝離開，以便暴露手術視野。當患者的額竇處于開放狀態(tài)時，應使額部帶蒂骨膜完整，為術后額竇修補和腦底重建做好準備。術者從外上向內下離段顴弓根，嵌緊顴骨體以便容易復位，向下牽開顳肌，取下骨瓣，將蝶骨脊去除，取出蝶骨體部，將患者的硬膜剪開，分開外側裂，磨除眶上裂外側壁、上壁沿蝶骨小翼，然后醫(yī)師對前床突和視神經管上壁進行磨除，進一步對蝶骨進行修飾，選擇一個腫瘤突出的部位將海綿竇切開，開海綿竇外側壁或眶筋膜，注意保護腦神經血管以免受損。在進行腫瘤切除時先切除中央部分然后再是包膜和周圍的部分，在進行切除的過程中保護好動眼神經、滑車神經、外展神經和三叉神經。當腫瘤位于視神經管內時，在眼上靜脈、額神經之間打開眶上裂外側部骨膜要在眼上神經以及額神經處將眶上裂打開，將Zinn腱打開，暴露出腫瘤的部位，將腫瘤切除后再把Zinn腱進行縫合。當腫瘤位于海綿竇內時，經Parkinson三角或三叉神經上頜支與下頜支之間入海綿竇，應沿尋進入海綿竇的神經根走行，小心分離并切除腫瘤，盡可能保留神經完整。術者在三叉神經周圍進行操作，要注意不要損傷三叉神經，保護神經功能的完好。當腫瘤位于海綿竇后部時，要避免巖淺大神經的鼓索部的損傷。對于頸內動脈粘連的患者進行腫瘤切除時，操作要輕柔，避免血管損傷。所有患者進行神經電生理檢測，觀察患者在手術切除過程中神經的損傷情況［4］。

1.3 觀察指標 對所有患者進行術后隨訪，觀察患者腫瘤切除情況、術后的療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及眼肌行為能力等。

1.3.1 按照Biglan眼肌功能分級法評價患者的眼肌運動神經功能［5］見表2。

表2 Biglan眼肌功能分級

1.3.2 按照Karnofsky表現評分量表［6］評估患者手術后的行為能力情況 見表3。

表3 Karnofsky表現評分量表

1.3.3 腫瘤切除情況 全部切除;近似全部切除:切除腫瘤的95%以上;大部分切除:切除腫瘤的60% ～95%;部分切除:切除腫瘤不到60%［7］見表3。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計記錄數據，對數據進行歸類描述。

2 結果

2.1 患者的病理情況 30例患者中腦膜瘤8例，三叉神經鞘瘤7例，視神經膠質瘤6例，畸胎瘤5例，海綿狀血管瘤4例。

2.2 眼肌運動神經功能 本研究30例患者術前1級者4例，2級者6例，3級者10例，4級者10例，經額顳顴入路海綿竇眶尖腫瘤切除術治療后，1級者12例，2級者12例，3級者4例，4級者2例。

2.3 術后的行為能力 本研究30例患者Karnofsky表現評分:術前，80分者2例，70分者4例，60分者6例，50分者8例，40分者10例;術后:90分者10例，80分者8例，70分者6例，60分者4例，50分者2例。

2.4 腫瘤切除情況 本研究30例患者中有10例腫瘤全部切除，8例腫瘤近似全部切除，8例腫瘤大部分切除，4例腫瘤部分切除。

2.5 術后并發(fā)癥 本研究30例患者中，角膜潰瘍1例;面癱1例;肢體運動障礙1例;顱神經損傷1例;癲癇1例;傷口局部皮下積液1例;硬膜下積液1例;神經膠質瘤所致視力損傷3例，每一名患者未出現1種以上的并發(fā)癥。

2.6 術后腫瘤復發(fā) 本研究30例患者中，隨訪時間最短的為5個月，最長的為30個月。在隨訪期內有1例患者死亡，死于術后10個月肺衰竭;共在整個隨訪期內2例復發(fā)，術后12個月復發(fā)者1例，20個月復發(fā)者1例，其中1例因復發(fā)需要再次進行手術切除治療手術。

3 討論

海綿竇眶尖區(qū)域在解剖學上是血管神經穿行多，結構復雜的區(qū)域，對于該區(qū)域的腫瘤的治療研究一直處于停滯不前的狀態(tài)，但是隨著影像學和顯微外科技術的不斷發(fā)展，人們對于海綿竇眶尖區(qū)域腫瘤的認識逐漸增加，越來越多的醫(yī)院醫(yī)生對該區(qū)域腫瘤進行了挑戰(zhàn)［8－9］。進行該區(qū)域腫瘤切除術時，要求醫(yī)生必選非常熟悉該部位的解剖結構、神經以及血管的走形，還要了解腫瘤的性質、大小、形狀、是否侵襲等疾病的特征，另外對其病理也要非常清楚，通過相關的臨床經驗和專家討論，確定采用什么樣的方式進行腫瘤的切除，才能取得良好的手術效果和較好的預后［10］。

本研究中30例海綿竇眶尖腫瘤患者進行額顳顴入路腫瘤切除，大部分患者的腫瘤切除情況良好，基本能夠近似的全部將腫瘤切除，腫瘤切除后患者的眼肌功能恢復良好，術后的日常生活能力也顯著提高，說明該方法腫瘤切除對神經的損傷比較小，不影響患者術后功能。主要的并發(fā)癥有角膜潰瘍、面癱、肢體運動障礙、顱神經損傷、癲癇、傷口局部皮下積液、硬膜下積液、視力損傷等。多種手術并發(fā)癥的發(fā)生并不是全都由于手術方法的問題，大部分是由于疾病本身的特殊性和解剖位置的特殊性所決定。額顳顴入路較之目前其它手術入路，切除海綿竇眶尖腫瘤的效果相對要好。但在本研究中還是存在一些經驗和教訓值得學習和借鑒，海綿竇眶尖區(qū)域結構復雜，血管神經穿行較多，在進行手術的過程中必須要仔細認真，該手術要求醫(yī)生對該區(qū)域的解剖結構能夠熟練的掌握，操作手法嫻熟，避免對神經和血管的損害，雖然本研究取得了較好的治療效果，但還是存在一些并發(fā)癥的發(fā)生以及切除效果的不完全，一方面是由于疾病本身所導致的，還有一方面的原因可能是由于手術者的操作的原因，因此，在進行此類手術的時候，醫(yī)師一定要嚴格的進行操作，最大程度的降低操作對患者造成的損害，保證患者的生命健康和生活質量。

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