阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒生活質量及影響因素研究*

杜好瑞，穆俊林，李沖，秦來運，郭錫愛，王長虹

（1.新鄉醫學院第二附屬醫院睡眠研究室，河南 新鄉 453002；2.河南省新鄉市第二人民醫院耳鼻咽喉科，河南 新鄉 453002）

·臨床論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒生活質量及影響因素研究*

杜好瑞1，穆俊林1，李沖1，秦來運1，郭錫愛2，王長虹1

（1.新鄉醫學院第二附屬醫院睡眠研究室，河南 新鄉 453002；2.河南省新鄉市第二人民醫院耳鼻咽喉科，河南 新鄉 453002）

目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患兒生活質量，以及與多導睡眠監測（PSG）參數和腺樣體扁桃體切除術的相關性，為改善患兒生活質量，尋找適當的干預措施提供幫助。方法對51例經PSG監測診斷為OSAHS且纖維鼻咽鏡檢查有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大的患兒，分別于手術前及術后2個月行兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質量調查（OSA-18）和PSG監測，比較手術前后OSA-18評分及PSG參數，對OSA-18和PSG參數做相關性分析，并以OSA-18總分為因變量，對PSG參數及手術治療做多元逐步回歸分析。結果術后OSA-18總分和睡眠障礙（S）、身體癥狀（P）、監護人關心的問題（C）的3維度評分和PSG中睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01），但OSA-18中情緒問題（E）、日間功能（D）和PSG睡眠結構比較，差異無統計學意義。相關分析顯示，OSA-18總分和S、P、C的3維度評分與AHI呈正相關，與LSaO2和手術呈負相關（P＜0.01）；回歸分析顯示，AHI、LSaO2和是否手術進入回歸方程。結論OSAHS患兒生活質量呈中度下降，PSG參數中AHI、LSaO2是影響患兒生活質量的主要因素，手術切除肥大的腺樣體和/或扁桃體是改善患兒生活質量的重要措施，醫患雙方應進一步提高兒童OSAHS的認知能力。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；兒童；生活質量；多導睡眠監測

既往研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnca syndrome，OSAHS）患兒生活質量明顯降低[1]，但多導睡眠監測（Polysomnography，PSG）參數的改變是否影響患兒生活質量卻鮮見報道。尋找患兒生活質量下降的影響因素及其作用，對提高患兒生活質量，預防遠期并發癥有重要的意義。OSAHS兒童與成人的主要致病因素不同，腺樣體和/或扁桃體肥大與兒童OSAHS顯著相關[2]。本研究擬通過分析OSAHS患兒手術切除肥大的腺樣體和/或扁桃體前后PSG參數變化與生活質量的相關性，探討OSAHS患兒生活質量影響因素，為改善患兒生活質量，尋找適當干預措施提供幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年5月-2014年12月在新鄉醫學院第二附屬醫院睡眠研究室診斷為OSAHS的患兒51例。其中，男性37例，女性14例；年齡5～14歲，平均（7.91±2.74）歲。入組標準：①按照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2007年發布的《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案》[3]，經PSG監測診斷為OSAHS的患兒；②纖維鼻咽鏡檢查有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大；③PSG監測前2周無呼吸道感染病史；④同意行腺樣體和/或扁桃體切除者。排除標準：①有咽腔手術史者；②顱面部發育畸形者；③唐氏綜合征、神經肌肉疾病及其他因素導致的全身肌張力降低者；④應用鎮靜催眠類藥物者。本研究經本醫院倫理委員會批準，所有入組患兒監護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1生活質量評估采用FRANCO等[4]編制的具有良好信效度的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質量調查表（quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 item，OSA-18），分別于腺樣體和/或扁桃體切除術前和術后2個月評估生活質量。問卷均由監護人依據患兒癥狀填寫，該問卷由睡眠障礙（Somnipathy，S）、身體癥狀（Physical，P）、情緒問題（Emotional，E）、日間功能（Daytime，D）及監護人關心的問題（Custodians，C）5個維度18個小項組成，S、P、C 3維度中，每個維度包含4個小項。其余2維度各包含3個小項，每個小項依照發生的頻率分為1～7分，量表總分為18～126分，以總分＜60、60～80分、＞80分分為輕、中、重度。

1.2.2PSG監測采用美國AmblagaTM-60多功能多導睡眠監測系統，分別于腺樣體和/或扁桃體切除術前和術后2個月行整夜PSG監測。放置導聯有腦電、眼動、下頜肌電、鼻氣流、胸腹式呼吸、血氧飽和度、左右腿動及心電，參照Rechtschaffen睡眠分期標準，分析淺度睡眠（S1）、中度睡眠（S2）、深度和極深度睡眠（S3+S4）、快眼動睡眠（rapid eye movement，REM）等各期睡眠比例，以口鼻氣流中斷＞2個呼吸周期為呼吸暫停，睡眠呼吸事件長度定義為≥2個呼吸周期，阻塞性睡眠呼吸暫停為口鼻氣流中斷但胸腹式呼吸存在。鼻氣流減少≥50%并伴有血氧飽和度（SaO2）下降＞3%為低通氣。睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnca index，AHI）為整夜睡眠中平均每小時呼吸暫停和低通氣次數，以AHI≥5次/h為異常，AHI＞5次/h并伴有最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜92%為低氧血癥。

1.3統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后生活質量評分及PSG參數比較用配對樣本t檢驗，生活質量與PSG、是否手術的相關性用Pearson相關分析，并以OSA總分為因變量，以PSG參數及是否手術為自變量作多元逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后OSA-18及PSG比較

術后OSA-18總分和睡眠障礙、身體癥狀、監護人關心的問題3維度評分較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。情緒問題和日間功能2維度較術前略有下降，但差異無統計學意義。術后PSG參數中，AHI下降，LSaO2升高，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），手術前后睡眠結構無明顯改變。見表1。

表1 手術前后OSA-18、PSG比較（±s）

表1 手術前后OSA-18、PSG比較（±s）

時間OSA-18總分睡眠障礙身體癥狀情緒問題日間功能監護人關心的問題術前68.47±14.6115.09±4.7113.33±4.4510.00±3.479.23±3.1519.24±6.13術后41.33±17.309.23±6.388.15±4.298.19±5.917.55±5.2414.31±7.53 t值8.5575.2795.9811.8801.9703.618 P值0.0000.0000.0000.0640.0520.000時間AHI/（次/h）LSaO2/%S1/%S2/%S3+S4/%REM/%術前14.39±8.0282.78±7.628.23±3.6847.37±4.4424.53±5.3919.96±5.08術后4.82±5.3487.02±9.958.27±4.8947.65±8.4022.72±10.6921.74±9.29 t值7.0882.4130.0460.2061.0751.203 P值0.0000.0180.9640.8370.2860.233

2.2OSA-18與是否手術、PSG參數的相關性分析

經Pearson相關分析，OSA-18總分和睡眠障礙、身體癥狀、監護人關心的問題3維度評分與AHI呈正相關，與LSaO2、是否手術呈負相關（P＜0.01）。情緒問題、日間功能2維度與AHI、LSaO2及是否手術無關，OSA-18總分和5維度評分與睡眠結構無關。見表2。

表2 OSA-18與是否手術、PSG的相關性分析

2.3OSA-18總分與是否手術、PSG的多元逐步回歸分析

以OSA-18總分為因變量，以PSG參數和是否手術為自變量作多元逐步回歸分析。最后AHI、LSaO2及是否手術進入回歸方程，回歸方程的確定系數RSquare=0.720，即因變量的變異中有72%可由自變量的變化來解釋，回歸方程經方差分析（F=34.782，P=0.000），回歸方程中自變量的回歸系數見表3。

表3 回歸方程中自變量的回歸系數

3 討論

OSAHS是指睡眠過程中頻繁發生的部分或全部上氣道阻塞，導致包括睡眠障礙、血氧飽和度下降、免疫功能紊亂等一系列病理生理改變，是兒童較為常見的疾病，嚴重影響兒童生長發育和心理行為。其中腺樣體和/或扁桃體肥大是重要的發病因素之一。OSA-18是FRANCO等[4]編制的目前國際上比較公認的專用于OSAHS兒童生活質量的評估工具。本研究顯示，OSAHS患兒手術前OSA-18總分為68.47，提示患兒生活質量受到中等度影響，切除肥大的腺樣體和/或扁桃體后，OSA-18總分及睡眠障礙、身體癥狀和監護人關心的問題3維度評分顯著降低，與ESCARRá等[5]研究結果相似。從5個維度評分可以看出，睡眠障礙、身體癥狀及監護人關心的問題3維度評分較高，可能與患兒睡眠中頻繁出現呼吸暫停、打鼾、張口呼吸等癥狀易被觀察有關。梅楨峰等[6]研究發現，OSAHS患者打鼾后出現≥2次的呼吸紊亂事件發生率著顯高于單純鼾癥者。由于頻發呼吸暫停和低氧血癥導致氧化應激和炎癥反應，致使免疫功能紊亂，容易并發上呼吸道感染，可能也影響上述3個維度的評分。JACKMAN等[7]對3～5歲單純鼾癥和OSAHS患兒研究發現，OSAHS組較對照組表現出較差的行為，但尚無認知功能的差異，認為該年齡段是防止日后出現認知障礙的治療窗口。本研究顯示，手術前后情緒問題和日間功能2維度評分差異無統計學意義，可能與患兒家長對兒童行為的認知偏差有關，或有部分家長認為多動、任性、情緒不穩是兒童期特有的行為特征，進而影響該維度的評分結果。與JACKMAN等[7]的結果不盡一致，提示OSAHS患兒臨床癥狀的多樣性、復雜性，提高醫患雙方對該疾病的認知能力也是亟待解決的問題之一。本研究顯示，OSAHS患兒手術前后睡眠結構無明顯改變，提示生活質量降低與睡眠結構無關。

2012年美國兒科學會在《兒科學》雜志發布的新版《兒童OSAHS診治指南》[8]推薦經常打鼾的兒童應行PSG監測，以確診是否罹患OSAHS。目前，OSAHS兒童生活質量與PSG參數關聯程度研究結果不盡一致，MOUSAILIDIS等[1]發現，OSA-18總分與AHI顯著相關，BALDASSARI等[9]認為，LSaO2與較低的生活質量有關，AHI僅與睡眠障礙維度有關，并認為PSG參數不能很好地反映睡眠呼吸障礙患兒的生活質量。本研究顯示，PSG參數中AHI、LSaO2及是否手術治療與OSA-18顯著相關，且進入回歸方程，而睡眠結構與OSA-18無明顯相關。提示PSG參數中，AHI、LSaO2和與之相關的指標是影響OSAHS患兒生活質量的主要因素。AHI的高低反映睡眠呼吸暫停/低通氣的出現頻率，頻發的呼吸事件可能導致睡眠障礙及監護人關心的問題2維度評分增高。LSaO2與低氧血癥有關，反復出現的低氧血癥導致機體免疫功能紊亂，可能影響身體癥狀維度評分。因此本研究認為，PSG中呼吸和血氧參數可以反映OSAHS患兒生活質量，其他參數不影響OSA-18評分。

美國新版《兒童OSAHS診治指南》[8]推薦，若患者確診OSAHS，臨床體檢符合腺樣體/扁桃體肥大，且無手術禁忌，手術切除肥大的腺樣體和/或扁桃體應作為首選治療。目前認為，腺樣體/扁桃體肥大是兒童OSAHS患者區別于成人的主要因素，有研究發現OSAHS患兒術后OSA-18評分明顯改善，并且術后不同性別、年齡及是否肥胖間OSA-18評分比較差異無統計學意義，及時手術治療還可減少患兒并發癥的發生[10-11]。本研究顯示，術后OSA-18總分及S、P、C 3個維度評分顯著降低，與文獻報告一致。手術切除肥大的腺樣體和/或扁桃體可解除上呼吸道的梗阻，進而使睡眠呼吸事件減少或消失，AHI明顯降低，通氣改善，LSaO2升高，低氧血癥得以糾正。盡管有些重度患兒術后仍有殘留癥狀[12]，手術治療仍是改善患兒生活質量的重要措施。

有研究認為，肥胖是OSAHS的危險因素之一，是原發鼾癥發展為OSAHS的主要危險因素[13]。體重指數（body mass index，BMI）增加可使OSAHS發病率升高，因此肥胖也可能影響患兒的生活質量，但BMI并非PSG直接產生的參數，故本實驗未將其納入研究范圍。

綜上所述，OSAHS患兒生活質量呈中度下降，PSG參數中AHI、LSaO2是影響患兒生活質量的主要因素，手術切除肥大的腺樣體和/或扁桃體是改善患兒生活質量的重要措施，醫患雙方應進一步提高兒童OSAHS的認知能力，適時采取恰當的干預措施，改善患兒臨床癥狀及生活質量，減少并發癥的發生。本研究屬橫斷面研究，病例數較少，術后隨訪時間較短，尚不能明確在更遠時間內生活質量及PSG參數的改變，有待進一步追蹤觀察。

[1]MOUSAILIDIS GK,LACHANAS VA,SKOULAKIS CE,et al. Cross-cultural adaptation and validation of the greek OSA-18 questionnaire in children undergoing polysomnography[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2014,78(12):2097-2102.

[2]田莉,林鏑,單婷婷,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征影響因素分析[J].中國現代醫學雜志,2012,22(25):74-77.

[3]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83-84.

[4]FRANCO RA,ROSENFELD RM,RAO M.Quality of life for children with obstructive sleep apnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(8):9-16.

[5]ESCARRá F,VIDAURRETA SM.Assessment of quality of life before and after an adenotonsillectomy among children with hypertrophic tonsils and/or adenoids[J].Arch Argent Pediatr,2015, 113(1):21-27.

[6]梅楨峰,宋麗娟,金輝,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者鼾聲間隔期呼吸事件分析[J].中國現代醫學雜志,2013,23(27): 71-74.

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[9]BALDASSARI CM,ALAM L,VIGILAR M,et al.Correlation between REM AHI and quality-of-life scores in children with sleep-disordered breathing[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014, 151(4):687-691.

[10]LEE CH,KANG KT,WENG WC,et al.Quality of life after adenotonsillectomy for children with sleep-disordered breathing:a linear mixed model analysis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2014,78(8):1374-1380.

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[13]LI AM,ZHU Y,AU CT,et al.Natural history of primary snoring in school-aged children:a 4-year follow-up study[J]. Chest,2013,143(3):729-735.

（申海菊 編輯）

Surveys of quality of life and influencing factors in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome*

Hao-rui DU1,Jun-lin MU1,Chong LI1,Lai-yun QIN1,Xi-ai GUO2,Chang-hong WANG1
(1.The Second Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453002, P.R.China;2.The Second People's Hospital of Xinxiang, Xinxiang,Henan 453002,P.R.China)

【Objective】To explore the quality of life in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)and its relationship with polysomnography(PSG)parameters and adenotonsillectomy in order to improve their quality of life and look for appropriate intervention measures.【Methods】A total of 51 children with OSAHS diagnosed by PSG and with well-defined adenoid and/or tonsillar hypertrophy by fibrous nasopharyngoscopy were enrolled into this study.Surveys of quality of life with the OSA-18 and PSG were conducted before adenotonsillectomy and 2 months after operation.The pre-and post-operation OSA-18 scores and PSG parameters were compared.The correlations between OSA-18 and PSG parameters were analyzed,and multiple stepwise regression analyses of the influences of PSG parameters and operation on the total score of the OSA-18 were carried out.【Results】After operation,the total,S,P and C scores of the OSA-18 as well as AHI and LSaO2in PSG were significantly improved compared to those before operation,thedifferences had statistical significance(P＜0.01);but E,D of the OSA－18 or sleep structures in PSG had no significant change.Correlation analyses showed that the total,S,P and C scores of the OSA－18 were positively correlated to AHI and negatively correlated to LSaO2(P＜0.01).Regression analyses showed that AHI, LSaO2and operation or not entered the regression equation.【Conclusions】The quality of life of OSAHS children lowers moderately.AHI and LSaO2of the PSG are the main factors influencing their quality of life.Adenoidectomy,tonsillectomy or their combination is an important measure for improving the quality of life in OSAHS children.Doctors and patients'relatives should improve the ability to cognize OSAHS in children.

sleep apnea－hypopnea syndrome;obstructive;children;quality of life;polysomnography

R766

A

1005-8982（2015）32-0036-05

2015-06-29

河南省教育科學十二五規劃重大課題（No：2013-JKGHA-0005）

王長虹，E-mail：changhongyz0607@sina.com；Tel：0373-3373967