腹腔鏡擴大盆腔淋巴結清掃在高危前列腺癌治療中的應用

謝棟棟，王 毅，陳 磊，張志強，閔 捷，丁德茂，王大明，鄒 慈，畢良寬，王進有，張 濤，章大釗，耿 浩，于德新

腹腔鏡擴大盆腔淋巴結清掃在高危前列腺癌治療中的應用

謝棟棟，王 毅，陳 磊，張志強，閔 捷，丁德茂，王大明，鄒 慈，畢良寬，王進有，張 濤，章大釗，耿 浩，于德新

分析12例高危前列腺癌患者的臨床資料。所有患者行腹腔鏡擴大盆腔淋巴結清掃聯合根治性前列腺切除術，探討淋巴結清掃手術方式的改進和骶前、髂總、髂外、髂內、閉孔5個部位淋巴結的轉移情況。12例手術均順利完成，無中轉開放手術，共切除淋巴結301枚，平均25枚，96枚發生轉移，轉移率為32%。對于高危前列腺癌患者施行根治性前列腺切除時行擴大盆腔淋巴結清掃，按照改進后的順序進行，可以避免遺漏和反復操作，同時能夠發現更多標準盆腔淋巴結清掃術范圍以外的轉移性淋巴結。其意義不僅在于能夠獲得更為準確的腫瘤TNM分期，更重要的是切除了尚未發現的微小轉移灶，有益于改善疾病進展和患者的長期生存。

腹腔鏡；擴大盆腔淋巴結清掃；高危前列腺癌

盆腔淋巴結清掃是前列腺癌根治術的重要步驟，不僅可以通過對淋巴結的病理分析提供準確的臨床分期，還清除了可能存在的微小病灶，有利于患者預后的改善［1］。按照前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），病理Gleason評分和臨床分期，前列腺癌分為低危、中危和高危三種類型。《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》對高危前列腺癌的定義：PSA＞20 ng／ml或臨床分期≥T2c或Gleason評分≥8分，高危前列腺癌約為新發前列腺癌的15%［2］。既往對于高危前列腺癌，泌尿外科醫師常常采用較為保守的治療方法，如內分泌治療或放療，甚至是在前列腺根治性切除術中發現增大淋巴結，若快速病理提示為轉移性淋巴結，手術即停止。隨著大量高危前列腺癌手術患者研究數據的報導和對前列腺周圍血管、神經解剖的不斷深入，歐洲泌尿外科學會（EUA）和中國泌尿外科學會（CUA）指南均推薦擴大盆腔淋巴結清掃聯合前列腺根治性切除術作為高危前列腺癌合理的治療方法［2-3］。該研究對12例實施腹腔鏡下擴大盆腔淋巴結清掃聯合前列腺根治性切除術的高危前列腺癌患者臨床資料進行回顧性分析，統計各區域淋巴結的清掃及轉移情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2014年5月～2015年6月于安徽醫科大學第二附屬醫院實施腹腔鏡下擴大盆腔淋巴結清掃聯合前列腺根治性切除術的高危前列腺癌患者12例，年齡63～74歲，平均69歲。術前PSA值3.3～100 ng／ml，平均65 ng／ml；術前前列腺穿刺病理Gleason評分7～10分，平均8.2分；所有患者術前骨骼核素掃描未發現骨骼轉移。

1.2 手術方法12例患者均采用氣管內全身麻醉，仰臥位，臀部墊高，頭部降低10度。穿刺法建立氣腹，腹內壓14 mmHg（1.862 kPa）。觀察鏡位于臍上5 cm，其余4個穿刺鞘呈扇形排列。觀察腹腔無臟器損傷后首先游離雙側輸尿管，防止誤損傷，將手術床向對側傾斜，使腸管下墜有利于顯露髂總動脈及腹主動脈分叉。超聲刀沿髂外動脈向髂總動脈和腹主動脈方向打開血管鞘，分離淋巴脂肪組織，清掃髂總淋巴結和骶正中動脈周圍淋巴結，上段止于腹主動脈分叉上方2 cm。分離髂內動脈、髂外動靜脈和閉孔神經周圍淋巴脂肪組織。所有清掃淋巴組織按照骶前、髂總、髂外、髂內和閉孔5組順序分別裝入單獨標本袋送檢，左右兩側合并為一組。

2 結果

2.1 手術情況12例患者腹腔鏡下ePLND均順利完成，后續實施根治性前列腺切除術。1例患者術中損傷髂外靜脈，腹腔鏡下血管縫線縫合止血成功，術中無腸道和閉孔神經損傷。

2.2 病理結果總共清掃盆腔淋巴結301枚，每例患者切除淋巴結20～36枚，平均25枚；檢出轉移淋巴結96枚，總轉移率32%。其中髂內淋巴結轉移率39%（31／79），閉孔淋巴結轉移率35%（27／77），髂外淋巴結轉移率28%（18／64），骶前淋巴結轉移率27%（14／51），髂總淋巴結轉移率20%（6／30）。

3 討論

高危前列腺癌的淋巴結轉移率約為20%～40%［4］，對于術前及術中發現淋巴結陽性的高危前列腺癌患者，既往觀點認為前列腺癌已經進展為全身性疾病，多數泌尿外科醫師不會將手術作為首選的治療方式，而是選擇內分泌治療或終止手術。但Engel et al［5］發現，對于淋巴結陽性的高危前列腺癌患者，選擇手術切除組的5年和10年生存率均高于放棄手術治療組，差異有統計學意義，證明即使存在淋巴結轉移，患者從手術中獲得的益處仍然高于放棄手術治療。

目前多數研究建議對高危前列腺癌患者，在實施根治性前列腺切除術的同時行擴大盆腔淋巴結清掃。淋巴結清掃的范圍和數量與陽性淋巴結率檢出呈正相關性［4，6］，擴大盆腔淋巴潔清除不僅可以提高分期的準確性，更重要的在于清除了可能存在的微小轉移病灶，延長根治性前列腺切除術后前列腺癌的進展時間。擴大盆腔淋巴結清掃術以獲取20個淋巴結為標準［7］，送檢需按區域標記，可清除前列腺淋巴引流區域內75%的淋巴結［8］，提高對陽性淋巴結的檢出率。按照淋巴結群的分布情況及手術習慣，手術組將擴大盆腔淋巴結清掃術分為4個步驟：①首先游離輸尿管，充分顯露髂外動脈；②沿髂外動脈向上分離髂總動脈，上界到達腹主動脈分叉處上方2 cm，清除骶前、髂總淋巴結；③沿髂總動脈向下方分離至髂內動脈，先清除髂內淋巴結，再清掃髂外淋巴結；④沿髂外靜脈前下方分離閉孔神經，清除閉孔淋巴結。按照這一順序，能清晰顯露盆腔各淋巴結組的界限，避免遺漏和重復操作。因分離髂外靜脈時易導致分支靜脈損傷影響手術視野，建議將髂外淋巴結組放在靠后清掃的順序，可有效保證手術視野的清晰。本組病例共清掃淋巴結301枚，平均25枚。達到擴大盆腔淋巴結清掃的標準，淋巴結轉移率32%，與文獻［4，9］報道相近。

各項指南均推薦擴大盆腔淋巴潔清除聯合根治性前列腺切除術作為高危前列腺癌的合理治療方法，針對術前、術后輔助內分泌治療則有所爭議。Shelley et al［10］進行薈萃分析后指出高危前列腺癌患者術前新輔助化療會破壞前列腺周圍的正常解剖層次，增加手術難度和并發癥，且無益于疾病的無進展生存期和總生存率。Messing et al［11］進行的前瞻性研究中顯示，對于淋巴結陽性的高危前列腺癌患者，盆腔淋巴潔清除術后早期使用輔助內分泌治療，可以明顯提高疾病的特異性生存率、無進展生存率和總體生存率。國內擴大盆腔淋巴結清掃治療高危前列腺癌這種手術方式開展時間較短，尚缺少大樣本的隨機對照研究資料。在入組的12例患者中，術后均加用比卡魯胺50 mg每天1次口服，長期隨訪正在進行中。有文獻［12］報道擴大盆腔淋巴潔清掃術會明顯增加圍手術期并發癥，主要包括淋巴囊腫、淋巴漏、下肢深靜脈血栓等，約為標準淋巴結清掃術的2～3倍。有學者指出在有經驗的醫學中心，這些并發癥的發生率與標準淋巴結清掃術相比，并無明顯升高［13］。術者需仔細評價患者的病情，權衡利弊，針對不同患者，選取最有益的手術方式。

綜上所述，本組12例高危前列腺癌患者成功完成腹腔鏡下擴大盆腔淋巴結清掃術，這種手術方法可以清楚的顯露各處解剖標志，完整的切除前列腺淋巴引流路徑上的淋巴結，尤其是骶前區域和髂總動脈區域淋巴結，術后未出現嚴重并發癥，是值得推薦的理想術式。

［1］ Steuber T，Bud?us L，Walz J，et al.Radical prostatectomy improves progression-free and cancer-specific survival in men with lymphnode positive prostate cancer in the prostate-specific antigen era：a confirmatory study［J］.BJU Int，2011，107（11）：1755-61.

［2］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）［M］.北京：人民衛生出版社，2014：61-89.

［3］ Heidenreich A，Bastian P J，Bellmunt J，et al.EAU guidelines on prostate cancer.Part II：Treatment of advanced，relapsing，and castration-resistant prostate cancer［J］.Eur Urol，2014，65（2）：467-79.

［4］ Heidenreich A，Pfister D.Extended pelvic lymphadenectomy in prostate cancer：Practice makes perfect［J］.Can Urol Assoc J，2015，9（3-4）：E232-8.

［5］ Engel J D，Kao W W，Williams S B，et al.Oncologic outcome of robot-assisted laparoscopic prostatectomy in the high-risk setting［J］.J Endourol，2010，24（12）：1963-6.

［6］ 畢 海，常寶東，馬潞林.盆腔淋巴結清掃術在根治性前列腺切除術中的臨床意義［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：956-8.

［7］ Touijer K，Fuenzalida R P，Rabbani F，et al.Extending the indications and anatomical limits of pelvic lymph node dissection for prostate cancer：improved staging or increased morbidity？［J］.BJU Int，2011，108（3）：372-7.

［8］ Mattei A，Fuechsel F G，Bhatta Dhar N，et al.The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited：Results of a multimodality mapping study［J］.Eur Urol，2008，53（1）：118-25.

［9］ Harbin A C，Eun D D.The role of extended pelvic lymphadenectomy with radical prostatectomy for high-risk prostate cancer［J］.Urol Oncol，2015，33（5）：208-16.

［10］Shelley M D，Kumar S，Wilt T，et al.A systematic review and meta-analysis of randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate carcinoma［J］.Cancer Treat Rev，2009，35（1）：9-17.

［11］Messing E M，Manola J，Yao J，et al.Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy［J］.Lancet Oncol，2006，7（6）：472-9.

［12］Danuser H，Di Pierro G B，Stucki P，et al.Extended pelvic lymphadenectomy and various radical prostatectomy techniques：is pelvic drainage necessary？［J］.BJU Int，2013，111（6）：963-9.

［13］肖文軍，葉定偉，姚旭東，等.前列腺癌根治術中盆腔淋巴結清掃的意義及并發癥防治［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（11）：770-3.

The application of expand pelvic lymphnode dissection by laparoscopic in high-risk prostate cancer

Xie Dongdong，Wang Yi，Chen Lei，et al
（Dept of Urology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

To analyze the data of 12 patients with high-risk prostate cancer，who accepted laparoscopic expand pelvic lymphnode dissection and radical prostatectomy，retrospectively.To evaluate the improvement of lymph node dissection operation skills and the transfer situation about anterior sacral lymph nodes，common iliac lymph nodes，external iliac lymph nodes，internal iliac lymph nodes，obturator lymph nodes.All the operations were completed by laparoscopy and no patient was converted to open surgery.Totally，301 lymph nodes were dissected.The number of dissected lymph nodes in each patient ranged from 20 to 36（mean 25）.Among them，91 lymph nodes were found with the evidence of metastasis（32%）.As a part of treatment for high risk prostate cancer，more metastatic lymph nodes could be found than a standard pelvic lymph node dissection by using the laparoscopic extended pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy.Not only for more accurate TNM staging，more importantly，it removes micrometastases which will benefit the patients with disease progression，and improves long-term survival.

laparoscopy；expand pelvic lymphnode dissection；high-risk prostate cancer

R 737.25

A

1000-1492（2015）12-1816-03

時間：2015-11-18 10：12：35

http：／／www.cnki.net／KCMS／detail／34.1065.R.20151118.1012.052.html

2015-09-30接收

安徽省衛計委科研課題（編號：2014zy31）

安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，合肥 230601

謝棟棟，男，副主任醫師；

于德新，男，主任醫師，教授，博士生導師，責任作者，E-mail：yudx_urology＠126.com