醫學模擬教育結合典型病例導入在五年制婦產科臨床見習中的應用

王麗娟　盧淮武　許冰　陳勍　林仲秋

摘要：目的：探討醫學模擬教育結合典型病例導入在五年制婦產科見習中的教學效果。方法：將2010級72名五年制醫學生分為兩組，分別用新方法和傳統方法帶教，比較兩組考試成績及問卷結果。結果：實驗組的病史采集、體格檢查、病歷書寫及總成績均高于對照組（P<0.05）；實驗組評價好于對照組（P<0.05）。結論：醫學模擬教育結合典型病例導入可提高五年制醫學生婦產科見習效果。

關鍵詞：醫學模擬教育；典型病例導入；婦產科學；見習；五年制醫學生

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）49-0125-02

盡管隨著醫學教育的改革，我國各醫學院校增加了八年制和七年制醫學生的招生比例，但五年制醫學生仍是醫學院校的主要組成部分。對五年制醫學生的教學首要的就是臨床醫療能力的培養[1]。臨床見習是醫學生進入臨床的第一步，也是培養其臨床實踐能力的重要階段。由于學制的整體安排，目前五年制醫學生婦產科臨床見習時間從4周縮短至2周。因此，怎樣充分利用這短暫的時間，培養其獨立思考、分析和解決問題的能力，是擺在我們面前的一個亟待解決的問題。我教研室將醫學模擬教育結合典型病例導入運用于中山大學2010級五年制臨床醫學系的婦產科臨床見習，以探討其教學效果。

一、研究對象與方法

1.研究對象。以在我院婦產科臨床見習的中山大學2010級五年制臨床醫學系學生6組共72名學生為研究對象。按照見習時間安排，前3組36人為對照組，其中男生19人，女生17人；后3組36人為實驗組，其中男生18人，女生18人。兩組男、女生比例以及平均年齡無統計學差異（P>0.05）。

2.見習計劃。針對婦產科教學目的和特點制訂教學計劃，見習的操作重點放在婦科檢查和產科檢查，同時對婦產科常用操作進行培訓；婦科病例學習的重點放在常見癥狀及體征的診斷、鑒別診斷及處理；產科病例學習的重點以疾病分類。

3.教學實施。（1）醫學模擬教育。中山大學臨床技能培訓中心為婦產科教學配備了各種模型，如婦科檢查模型、后穹窿穿刺模型。教師利用這些模型，設計不同情景，讓同學進行相關的操作。以婦科檢查模型為例，給學生多個場景，讓其備物并做相應的檢查。如：①15歲，未婚無性生活中學生，因“體育課期間下腹部劇痛”來婦科就診；②53歲，已婚已育女性，因“性交后陰道出血半年，加重1月”來診。②典型病例導入式教學 在婦產科病房見習過程中，挑選典型的病例教學，以“異常陰道出血”為例詳述。教師準備“異常陰道出血”教學病例課件，按臨床工作流程，提供患者就診時的年齡、職業、時間、主訴后，引導學生進行病史采集。學生展開病史詢問，寫出主訴及現病史。之后，教師提問學生重點查體的內容，學生回答后，再由教師提供體格檢查結果，學生做出初步診斷。教師在這一過程中引導學生的思路，穿插講解相關疾病知識，并進行重點內容的提問。學生獲得詳細資料之后，教師提問應進行的輔助檢查，并提供相應結果，由學生判斷并解釋結果，從而得出初步診斷，由學生討論明確診斷需進行的相關檢查及意義，最后由教師加以分析總結。（2）病房實踐環節。在病房內，挑選不同癥狀、不同診斷的異常陰道出血患者，由學生對患者進行病史詢問。當某位學生問診不全面時，同組其他學生補充。學生完成體格檢查和專科檢查后，由教師對錯誤手法進行糾正，最后，學生完成病歷書寫，并寫出鑒別診斷，提出治療方案。教師修改學生病歷后，再次組織學生討論，將多份病例之間的異同進行比較，深化對“異常陰道出血”的教學。研究組學生接受醫學模擬教育聯合典型病例導入式教學，而對照組學生在模型上練習婦科檢查及產科檢查，無場景教學，病房的見習是在帶教教師指導下直接對患者進行病史詢問和體格檢查，完成病歷后由教師進行總結。

4.教學效果評估。（1）見習考試成績，以百分制計，分為三個部分：①理論考試，占40%；②病史采集、體格檢查、病歷書寫，占40%；③平時成績，占20%。（2）問卷調查。在婦產科見習結束前，學生填寫“婦產科臨床學習反饋調查表”，調查內容包括20個子項目，滿分為100分。分為四個部分：臨床帶教、理論小課、自我評價、其他內容，如對婦產科學的喜愛程度等。

5.統計分析。采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用x±s表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.見習考試總成績及各項成績見表1。

2.問卷調查總分及各部分得分見表2。發出調查問卷共72份，收回72份，問卷回收率為100%，有效問卷率為100%。

三、討論

1.改革醫學五年制見習教學的必要性。在這幾年的臨床教學過程中，我們發現五年制醫學生在婦產科臨床見習存在一些不同于以往的新問題，包括：①由于臨床上大量新知識、新技術的接受，忽視了臨床基礎和基本功的應用和鍛煉；②女性病人對個人隱私的保護導致學生動手機會減少；③緊張的醫患關系導致醫學生在臨床學習中放不開；④嚴峻的就業形勢使其從見習期間就已經開始準備研究生考試，出現對見習的不重視。這些問題同樣也存在于其他醫學院校的婦產科臨床教學[2]。因此，針對以上問題，我教研室不斷探索合適的教學方法，以期提高五年制醫學生婦產科見習效果。

2.醫學模擬教育在五年制醫學生見習中的作用。 隨著法制的完善及人們的維權意識增強，醫學生在患者身上操作的機會越來越少。針對這一現象，模擬醫學作為一種新的教學手段應運而生，并逐漸得到重視。模擬醫學的應用，在一定程度上能緩解臨床技能教學中學生多、病例少的矛盾，能有效彌補教學資源的不足。我們從2004級五年制醫學生和2005級八年制醫學生開始進行模擬教學。經過幾年的積累，在2010級五年制臨床見習中除了進行相關的規范化操作培訓外，還設計出各種場景，讓學生分析后決定相應的處理方式及操作前后可能出現的問題、處理措施，以及如何與患者溝通。在教學過程中，教師逐漸認識到模擬醫學的功能不僅是提供反復的操作機會，通過病例的設計可從整體上訓練醫學生的臨床思維。因此，對于五年制醫學教育來說，要達到臨床教學的目標，充分利用模擬醫學進行教學是非常必要的。

3.病例導入式教學在五年制醫學生見習中的作用。“典型病例導入式教學法”就是在教學過程中，把選擇整理和加工后的典型病例，用恰當的方式運用在理論授課和見習、實習中，目的是充分調動教與學的積極性，從而實現教學目標。在臨床見習課中，還可用典型病例來補充和完善病房現有病例的不足和不典型，以保障基本教學內容的高質量完成。

我們發現，相對于傳統的“在教師指導下直接對患者進行病史詢問和體格檢查，完成病歷后由教師進行總結”見習帶教模式，病例導入式教學不會增加學生負擔，也不需要增加額外課時，還可以充分調動師生兩方面的能動性和參與性。從教師方面講，需要其在教學大綱要求的范圍內選擇具有代表性的病例，進行整理加工，突出典型性，以最恰當的方式展示，并設計高質量的臨床問題，組織同學分析和討論，采用多元的教學模式（如：臨床標本圖片、影像學資料）以提高教學的參與度及趣味性。所以，教師課前要認真備課，熟知病例內容以及相關的解剖、生理和病理等知識，要有較豐富的臨床經驗，組織討論、引導和啟發學生進行臨床思維和分析的能力，并在討論的過程中引導學生的創新性思維，啟發學生對目前仍存在的問題進行思考，培養學生的臨床科研思維能力。對學生來說，通過思考和討論，可以極大地激發主動性和思考性。討論后，又留有時間讓學生接觸真正的患者，進行詢問病史及查體，最后再針對學生在問診和操作中存在的問題進行分析總結。這樣的學習過程始終貫徹引導學生如何發現問題、解決問題，并最終獨立解決問題。

總之，我教研室目前采用的醫學模擬教學聯合病例導入對提高五年制醫學生的婦產科見習效率、培養其綜合能力，取得了較好的效果，但仍需我們進一步完善和推廣應用。

參考文獻：

[1]王長娟，何昕，李宏，等.看美國醫學教育引發的思考[J].中國實用醫藥，2013，8（2）：266-267.

[2]魏莉，楊紅，陳必良.婦產科臨床教學的困惑與思考[J].西北醫學教育，2012，20（2）：398-400.