成人腸套疊的外科診治分析

程 俊 項和平

腸套疊是指一段腸管及與其相連的腸系膜(套人部)被套入與其相鄰的另一段腸管內(鞘部)。兒童腸套疊多見，約占所有腸套疊的95%以上，成人腸套疊發病率低，且臨床表現不典型，臨床醫師認識不夠，特別是在急診情況下誤診率很高［1］，故有必要引起臨床外科醫師的重視。本文總結2009 年1 月至2015 年4月我院收治的32 例成人腸套疊的臨床診治資料，探討此類病的發病機制和外科診治方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年1 月至2015 年4 月我院收治成人腸套疊患者32 例，男性21 例，女性11 例;年齡14 ～80 歲，平均54.5 歲;病程3 h 至15 個月。急診入院28 例，其中以急性完全性腸梗阻20 例，急性不完全性腸梗阻8 例;4 例非急診入院，表現為慢性不完全性腸梗阻，其中反復發作者2 例。

1.2 臨床表現陣發性腹痛32 例(100.00%)、惡心嘔吐23 例(71.86%)、黑便或血便13 例(40.63%)、腹瀉或便秘11 例(34.38%)、腹部包塊15 例(46.88%)，同時出現腹痛、血便和腹部包塊6 例(18.75%)。

1.3 輔助檢查術前25 例行腹部立位平片檢查，均表現為腸管積氣擴張和氣液平面，提示不同程度腸梗阻。22 例行腹部B 超檢查，15 例表現為同心圓征、假腎征或靶環征，診斷準確率為72.72%。25 例行腹部CT 檢查，23 例表現為“靶征”或“彗星尾征”，診斷準確率為92.00%(23/25)。

1.4 診斷入院診斷為腸套疊者23 例，其余9 例術前診斷為腸梗阻、急性闌尾炎、腹部包塊待查等，均在術中剖腹探查確診，診斷正確率為71.88%，誤診率為28.12%。

1.5 治療方法所有病例均行手術治療。術中根據病變部位、性質、腸壁是否壞死等選擇手術方式;對診斷不明者行術中冷凍切片以明確病變性質，從而確定手術方式及手術切除范圍。根據腸套疊的類型及分類方式［2］，本組小腸-小腸型10 例，小腸-結腸型8 例，結腸-結腸型14 例。小腸-小腸型和小腸-結腸型成人腸套疊術中先行手法復位術，根據術中探查情況和快速冰凍切片病理結果，行小腸部分切除吻合術8 例、腸粘連松解腸套疊復位術4 例、右半結腸或回盲部切除術6 例(其中3 例同時行預防性末端回腸造口術)。結腸-結腸型成人腸套疊直接行結腸切除術，其中右半結腸切除術8 例(其中4 例同時行預防性末端回腸造口術)，橫結腸切除術2 例，左半結腸切除術4 例(同時行預防性橫結腸造口術2 例)。

2 結果

2.1 治療結果本組除2 例急診患者因高齡、一般狀況差、病程長，術后死于腸壞死引起的感染、中毒性休克外，余30 例患者術后均恢復良好，其中2 例術后切口感染，經換藥引流后痊愈出院。

2.2 病理檢查結果原發疾病為良性腫瘤10 例(分別為憩室3 例、脂肪瘤2 例、平滑肌瘤2 例、小腸息肉1例、結腸息肉2 例)、惡性腫瘤14 例(分別為結腸癌10例、小腸淋巴瘤2 例、小腸間質瘤1 例、結腸Burkitt 淋巴瘤1 例)、炎癥增生水腫4 例(位于小腸3 例、結腸1例)、腹部手術后腸粘連3 例、不明原因1 例。

3 討論

腹痛、血便和腹部腫塊是診斷小兒腸套疊的三大典型癥狀，但在成人腸套疊同時具備這“三聯征”者較少，本組僅有6 例(18.75%)，因其臨床表現不典型，且發病率不高，臨床醫師在接觸到此類患者很容易導致誤診或漏診。出現以下情況者，應高度懷疑有成人腸套疊:①反復發作性腹痛或伴有惡心、嘔吐，持續時間較長的患者，本組患者病史最長達15 個月;②腹痛發作時伴有可捫及的游走性包塊，包塊位置、大小不確定，本組有15 例發病時發現腹部腫塊，占46.88%;③腹痛伴有血便或大便隱血陽性，本組血便或大便隱血陽性病例13 例，占40.63%;④反復發作的不明原因的腸梗阻，需行進一步檢查尋找病因，不能僅滿足腸梗阻的診斷。為達到早期診斷的目的，影像學檢查不可或缺。B 超可作為成人腸套疊首選的檢查方法，腸套疊在B 超檢查時有特征性圖像，即表現為“假腎征”或“靶環征”，顯示為中央套入多層腸壁造成多層界面的高回聲區，兩側只有一層腸壁構成較薄的低回聲或不均質回聲環［3］。本組病例B 超診斷的準確性達72.72%。B 超在診斷腸套疊時具有一定的局限性，診斷準確性容易受到操作者熟練程度和經驗影響，對于腹壁脂肪厚的患者和部分腸道積氣條件下患者影響較大。但CT 檢查卻不受此干擾，典型征象為“靶征”或者“彗星尾征”，準確率可達78%～100%。“靶征”見于各型腸套疊，“彗星尾征”主要見于小腸型腸套疊［4，5］，具有更高的診斷價值。本組25 例行CT 檢查，23 例呈“靶征”或“彗星尾征”，診斷準確率92%，進一步證實了目前腹部CT 是診斷成人腸套疊最有價值的檢查手段。除此以外，CT 檢查也可幫助明確腸套疊病因，判斷套疊腸管長度、是否發生絞窄，以及與周圍組織器官的關系等進而指導手術操作。對于腸道惡性腫瘤引起的腸套疊還可以明確是否發生淋巴結或遠處器官轉移。盡管已行相關輔助檢查，部分成人腸套疊病例術前確診仍困難，經常是術中探查時才明確診斷。本組有9 例(28.13%)剖腹探查后才明確腸套疊診斷。

由于成人腸套疊絕大多數繼發于腸道的器質性病變，所以原則上對已確診或者高度懷疑腸套疊者，應及時行剖腹探查手術，而不建議行灌腸復位治療。術中根據套疊腸管的部位、引起套疊的原發病因等決定手術方式。小腸套疊一般可先行手法復位，再檢查腸管，發現病變后可行腫物或局部腸段切除，行快速病理檢查，明確為惡性病變者應行根治性切除，同時清除相應的淋巴結，切除腸管后行一期或二期吻合。回盲部腸套疊多為自發性，可行手法復位，再行盲腸及回腸末端固定術。結腸套疊多由惡性腫瘤引起，應行包括腫物在內腸管的根治性切除。同時，針對結腸惡性腫瘤，若患者全身情況差、腸道準備條件差、腹腔有污染、腸管水腫、炎癥較重，則宜行一期腫瘤切除預防性近端腸管造口術，3 個月后視情況再行造口還納術，有效避免吻合口瘺的發生。

綜上所述，盡管成人腸套疊臨床少見，但應引起足夠的重視，對成人反復發作不明原因腹痛，和(或)伴有游走性的腹部腫塊、血便，以及原因不明的慢性腸梗阻患者，均應考慮成人腸套疊可能。

［1］ Siow SL，Chea CH，Hashimah AR，et al.Adult Intussusception:5-year experience in Sarawak［J］.Med J Malaysia，2011，66(3):199－201.

［2］ 陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:599－560.

［3］ 張超學，許建明，王玲，等.彩色多普勒超聲對成人腸套疊腫瘤性病因篩查［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26(6):567－569.

［4］ Gupta RK，Agrawal CS，Yadav R，et al.Intussusception in adults:institutional review［J］.Int J Surg，2011，9(1):91－95.

［5］ Onkendi EO，Grotz TE，Murray JA.Adult intussusception in the last 25 years of modern imaging:is surgery still indicated［J］.J Gastroin－test Surg，2011，15(10):1699－1705.