床邊實時超聲檢查對指導膿毒癥患者抗凝治療的臨床意義

高曉覽 劉 寶 潘愛軍

床邊實時超聲檢查對指導膿毒癥患者抗凝治療的臨床意義

高曉覽 劉 寶 潘愛軍

目的 探討床邊實時超聲在重癥監護病房(ICU)膿毒癥患者抗凝治療過程中的指導意義，為降低抗凝風險提供臨床依據。方法收集ICU病房中膿毒癥患者212例，根據修訂Geneva量表評分系統，將患者分為低危、中危和高危。90例低?；颊咧校催M行抗凝治療30例(A組)，隨機抗凝治療30例(B組)，經超聲指導下抗凝30例(C組)，比較3組患者血小板減少和出血發生率、機械通氣使用天數、患者病死率等。結果3組患者病死率差異無統計學意義(P>0.05)，但B組造成的臨床出血風險最高，與A組和C組比較，臨床發生消化道、氣道或泌尿道出血例數增加，且差異有統計學意義(P<0.05)。治療前，3組病例血小板差異無統計學意義(P>0.05)，但經抗凝治療后，B組造成的血小板下降最為明顯，與A組和C組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，對于患者機械通氣使用天數，以超聲引導下抗凝組時間最短。結論超聲引導下抗凝治療，可明顯降低ICU膿毒癥患者機械通氣天數，減少患者出血風險，但對于膿毒癥患者病死率無明顯影響。

實時床邊超聲；重癥監護病房；膿毒癥；抗凝

膿毒癥是由宿主感染引起的全身炎癥反應綜合征[1,2]，炎癥和凝血系統復雜的相互作用為膿毒癥發病機制之一[3,4]，目前認為凝血障礙貫穿膿毒癥整個病理過程，一半以上膿毒癥患者均伴有凝血因子異常，DIC發生率為11%，病死率高達63.13%[5]，因此使用抗凝劑治療成為研究熱點。但是膿毒癥發病過程中，凝血酶聯激活的詳細機制尚不明了，抗凝出血風險較高，如何能在恰當時機選擇使用抗凝劑，同時又降低相關并發癥的發生，成為臨床思考的問題之一。近年來，實時床邊超聲在重癥監護病房(intensive care unit,ICU)廣泛應用，并逐漸由ICU醫師進行操作，本文旨在通過超聲引導，發現臨床血栓形成的直接或間接征象，從而指導臨床理性抗凝，減少相關風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年10月我院ICU收治的212例膿毒癥患者為研究對象，入選患者均符合2012年膿毒癥指南診斷標準，根據修訂Geneva量表評分系統分為低危、中危和高危，其中低危患者90例，男性43例，女性47例，年齡26～65歲。低危組患者中，未進行抗凝治療30例(A組)，隨機抗凝治療30例(B組)，經超聲指導下抗凝30例(C組)。A組：男性16例，女性14例，平均(42.8±10.0)歲；B組：男性12例，女性18例，平均(40.1±9.6)歲；C組：男性15例，女性15例，平均(41.5±9.6)歲。3組患者年齡與性別構成的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查儀器 Phillip IU 22 彩超機，心臟探頭S5-1，血管探頭L12-1。

1.2.2 經胸超聲心動圖檢查 盡量取患者左側臥位，部分患者體位受限即取平臥位，經胸取心尖四腔心、左心室長軸、大動脈短軸、經胸骨旁肺動脈長軸、下腔靜脈切面探查。以多普勒超聲檢測各瓣口血流參數，評估三尖瓣返流程度，測量最大瞬時返流速度(>2.8 m/s)，以簡化伯努利方程法估測三尖瓣反流壓差，并以此估測肺動脈收縮壓(>40 mmHg)。同時測量肺動脈寬度、肺動脈血流頻譜、右心室內徑(舒張末>30 mm)或心腔四腔心切面中RVd/LVd>0.9、室壁厚度(>5 mm)及運動、室間隔回聲及運動、吸氣時下腔靜脈直徑塌陷指數，從而綜合評估右心功能。

1.2.3 下肢深靜脈超聲檢查 取患者平臥位，對股總、股淺、股深近心段、腘、脛前、脛后靜脈做自上而下連續性掃查，檢測胭靜脈及小腿肌間靜脈叢。對有股總及股淺靜脈內血栓者，逆行骼靜脈檢查。探頭輕觸皮膚，沿靜脈體表投影，做縱切、橫切掃查，通過血管壓癟試驗、遠端擠壓試驗等，重點觀察腔內有無血栓及其回聲、有無游離端，同時注意靜脈內徑大小、管壁有無增厚、血流緩急，并通過彩色多普勒超聲觀察血栓部位血流灌注、再通及側枝開放情況等。如管徑增寬，呈現低回聲，未見明顯血流，可確診為血栓；管徑正常或變窄，呈等回聲或稍強回聲，血流呈軌道征或點狀、斷續狀，探頭加壓管腔不被壓癟；二維可見“自顯影”、呈絮狀、云霧狀回聲，未見明顯流動，管徑稍寬，但探頭加壓可壓癟，提示血流瘀滯。

2 結果

2.1 ICU膿毒癥患者分布 2013年1月至2014年10月我院ICU病房共收治1 580例患者，其中膿毒癥患者212例，占13.4%。

2.2 患者抗凝風險比較 A、B、C組患者死亡人數分別為10例(33.3%)、6例(20.0%)和5例(16.7%)，A組病死率較高，3組患者病死率差異無統計學意義(P>0.05)?？鼓委熐埃珹、B、C組患者血小板平均值分別為(206.1±71.7)、(204.6±64.3)、(196.1±65.8)×109/L，組間差異無統計學意義(P>0.05)。抗凝治療后，A、B、C組患者血小板平均數值分別為(215.1±64.7)、(131.2±43.7)、(148.2±51.4)×109/L，B、C兩組血小板下降明顯，分別與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B、C組患者機械通氣天數分別為(14.4±7.3)、(8.4±4.4)、(4.2±2.9)d，B、C組機械通氣天數少于A組，分別與A組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組進行比較，C組機械通氣天數少于B組，差有統計學意義(P<0.05)。A、B、C組發生臨床消化道、氣道或泌尿道出血患者分別為3例(10.0%)、16例(53.3%)、9例(30.0%)，B組出血風險明顯增高，3組患者差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

目前，膿毒癥仍是威脅人類身體健康的重要疾病之一。據統計，全球每年有1 800多萬膿毒癥患者，占世界總人口的0.3%，并且以每年1.5%的速度增長。Engel等[6]對德國310家醫院ICU調查顯示，膿毒癥發生率為12%。Vincent等[7]調查顯示ICU膿毒癥的病死率為27%。我院2013年1月至2014年10月ICU收治膿毒癥患者212例，占13.4%，年齡集中在40～50歲。

早期靜脈應用治療劑量肝素可能會降低感染性休克患者的病死率。但其應用時機、合適劑量及治療時程都沒有確定答案，故臨床上對于抗凝劑的應用存在爭議。近年，隨著床邊實時超聲的廣泛應用，尤其在ICU病房，在迅速評估心臟功能、四肢血管情況、腹腔臟器等方面起到顯著作用，超聲具有無創、方便、快捷、經濟等優點，床邊超聲快速診斷技術被越來越多的ICU醫師重視并掌握。在膿毒癥抗凝問題上，結合超聲檢查，可以為臨床提供一定的血栓依據，盡量避免治療的盲目性。通過床邊超聲檢查，對于Geneva評分較低的膿毒癥患者，如果出現肺動脈高壓，且壓力有升高趨勢，右心室擴大，室壁增厚或運動異常，肺動脈主干，尤其右肺動脈內血流速減慢，下肢血管血流瘀滯表現，即使患者無明顯低氧血癥、呼吸困難、下肢深靜脈血栓形成，及時予以抗凝治療。

本文通過收集ICU膿毒癥病例，將其分為未抗凝組、隨機抗凝組和超聲引導下抗凝組，盲目抗凝帶來的臨床消化道、泌尿道、口鼻腔黏膜、皮下出血風險明顯增高，且在感染導致血小板降低基礎上，會導致血小板的進一步下降，從而更加增加臨床出血風險。但臨床膿毒癥患者經超聲證實，有血栓形成直接或間接征象后，予以抗凝治療，出血風險明顯降低。雖抗凝治療后，患者機械通氣天數有所縮短，但經超聲指導下，有選擇性的抗凝組，可以通過改善肺血流通氣比例，提高氧合指數，從而進一步減少呼吸機使用天數。床邊超聲在臨床膿毒癥患者抗凝治療中，可減少盲目抗凝所帶來的臨床出血風險，減少患者呼吸機使用天數，縮短ICU住院天數，值得進一步推廣應用。

[1] Anrane D,Bellissant E,Cavaillon JM.Septic shock[J].Lancet,2005,365(9453)63-78.

[2] Cohen J.The immunopathogenesis of sepsis[J].Nature,2002,420(6917):885-891.

[3] Zeerleder S,Hack CE,Wuillemin WA.Disseminated intravascular coagulation in sepsis[J].Chest,2005,128(4):2864-2875.

[4] Slofstra SH,ten Cate H,Spek CA.Signal transduction induced by activated protein C:no role in protection against sepsis[J].Trends Mol Med,2006,12(8):374-381.

[5] 王紅,張淑文,任愛民.重度膿毒癥凝血功能紊亂與病情嚴重度及預后的關系[J].中華急診醫學雜志,2005,14(10):804-806.

[6] Engel C,Brunkhorst FM,Reinbart K,et al.Epidemioiogy of sepsis in Germany:results from a national prospective muiticenter study[J].Intensive Care Med,2007,33(4):606-618.

[7] Vincent JL,Sakr Y,Sprung CL,et al.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study[J].Crit Care Med,2006,34(2):344-353.

(2015-02-02 收稿 2015-03-19 修回)

Clinical significance of bedside real-time ultrasound examination for guidance of anticoagulation in patients with sepsis

GaoXiaolan,LiuBao,PanAijun

DepartmentofICU,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

Objective To investigate the guidance significance of bedside real-time ultrasound examination in the anticoagulant therapy on ICU patients with sepsis so as to provide a clinical reference for decreasing anticoagulant risks.MethodsA total of 212 ICU patients with sepsis were collected and classified into low risk, medium and high risk patients according to revised Geneva rating scale scoring system. In 90 low risk patients, 30 patients did not undergo anticoagulant therapy (group A), 30 patients received random anticoagulant therapy (group B) and 30 patients underwent ultrasound-assisted anticoagulant therapy (group C). For three groups (A, B and C), thrombocytopenia and hemorrhage incidence rate, days of mechanical ventilation use and fatality rate were compared.ResultsNo statistical significance was indicated in the difference of fatality rate of three groups(P>0.05), but highest clinical hemorrhage risk was found in group compared with group A and group C. The cases of hemorrhage in digestive tract, airway or urinary tract were increased, and the difference had statistical significance(P<0.05). Before the treatment, no statistical significance was showed in the difference of platelets of three groups, but group B indicated the most significant thrombocytopenia after anticoagulant therapy compared with group A and B, and the difference demonstrated statistical significance(P<0.05). As for the days of mechanical ventilation use, the time of group C was the shortest.ConclusionThe ultrasound-assisted anticoagulant therapy can significantly shorten the days of anticoagulant therapy use in ICU patients with sepsis and lower hemorrhage risks, but generate no significant influence on fatality rate of patients with sepsis.

Bedside real-time ultrasound;Intensive care unit;Sepsis;Anticoagulation

230000 合肥 安徽省立醫院重癥醫學科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.008