經臍單孔腹腔鏡治療50例小兒下消化道出血體會

陳 晨 高 群 盧賢映

經臍單孔腹腔鏡治療50例小兒下消化道出血體會

陳 晨 高 群 盧賢映

目的 探討經臍單孔腹腔鏡治療小兒下消化道出血的可行性。方法采用單孔腹腔鏡輔助經臍孔切口對50例下消化道出血患兒進行治療，于臍孔置入單孔腹腔鏡 Trocar，探查腸管，找到憩室或重復畸形腸段后，行憩室楔形切除術、腸重復畸形囊腫剝離或病變腸管切除及腸吻合術。 結果 50例患兒的手術中，48例發現小腸畸形，行腹腔鏡手術均獲得成功，無中轉開腹手術；手術時間平均60 min；平均住院天數為5 d。術中發現并病理檢查證實為梅克爾憩室45例、小腸重復畸形3例、2例未發現病變腸管。術后24 h進流質飲食，術后3天換藥，切口無紅腫出院。無臍疝、腸瘺及腸梗阻等并發癥發生。結論單孔腹腔鏡對因梅克爾憩室或腸重復畸形引起的下消化道出血具有診斷與治療價值,且具有創傷小、切口隱蔽、外形美觀等優點。

消化道出血；腹腔鏡；小兒

梅克爾憩室或腸重復畸形是小兒下消化道出血較常見的消化道畸形，因臨床無特異性表現，術前診斷往往較困難[1]，以往常需開腹探查。近年來，隨著腹腔鏡技術的推廣應用，腹腔鏡在小兒外科臨床應用中的優勢不斷凸顯，其微創性、便捷性等被廣泛認可[2]。安徽省兒童醫院于2012年1月至2014年1月運用單孔腹腔鏡治療消化道出血患兒，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月我院收治的50例消化道出血患兒，男患兒38例，女患兒12例；年齡2～12歲，平均5.4歲。患兒臨床均有暗紅色血便史(3 d～6個月)，其中9例經保守治療好轉后出院，7 d～6個月內再次復發入院，入院時Hb 54～72 g/L。術前均行超聲、CT及放射性核素檢查，其中放射性核素檢查陽性38例，陰性12例；經胃鏡及結腸鏡檢，排除上消化道或結腸病變，高度懷疑消化道畸形；經保守治療后患兒一般情況好，腹平軟，無并發絞窄性腸梗阻或腹膜炎；臍部清潔干燥，無臍部感染。

1.2 手術方法 術前禁食、止血、制酸、糾正電解質紊亂，并輸血糾正貧血(Hb 達90～100 g/L)。臍部縱行切口，直徑1.5 cm,切開直視下進腹并置入單孔腹腔鏡Trocar建立氣腹，氣腹壓力9～12 mmHg，置腹腔鏡及無損傷抓鉗。鏡視下，先找到回盲部，自回盲部至空腸及屈氏韌帶處，逐段逆向仔細探查，發現病灶后鉗夾固定病灶，撤除氣腹及腹腔鏡器械，同時將病變腸管提出腹腔外，其中1例病變腸管與側腹膜粘連，鏡下抓鉗電勾分離后提出腹腔。術式行憩室楔形切除術、腸重復畸形囊腫剝離或病變腸管切除吻合術，4-0可吸收線縫合臍孔，醫用組織膠水粘連皮膚切口，切除的病變腸管做病理檢查。

2 結果

在50例患兒的手術中，2例未發現異常，48例發現小腸畸形，行腹腔鏡手術均獲得成功，無中轉開腹手術；手術時間40～75 min，平均60 min。術后病理檢查證實為梅克爾憩室45例、小腸重復畸形3例、2例未發現病變腸管。術后24 h之后試飲水，若無異常，可進食流質。術后第3天換藥，臍部切口無紅腫出院。患兒平均住院天數為5 d，隨訪6個月～1年，無臍疝、腸瘺及腸梗阻等并發癥發生，臍部切口愈合良好，無明顯瘢痕及異常隆起，患兒生長發育正常。

3 討論

單孔腹腔鏡在探查患兒消化道出血病因，尤其是對因消化道畸形引起出血的診療頗具價值。與傳統開腹手術相比，其優勢在于手術損傷小，手術操作時間短，降低了手術及麻醉的創傷[3]。患兒恢復快，住院時間短，由于無需腹部切口，有效減輕了術后疼痛和切口感染發生，診斷與治療效果雙益，切口瘢痕不明顯，達到了微創、美觀目的；同時，腹腔鏡操作中由于將腸管切除吻合提出腹腔外進行，減少了腹腔暴露，有利于術后腸功能恢復，能避免腸管以外其他臟器的觸摸刺激，降低了術后腸粘連、腸梗阻的發生率。傳統腹腔鏡技術需要在右中腹同時再置一個Trocar，增加了創傷和術后瘢痕，其次術中探查發現病灶后需要撤除腹腔鏡后再次擴大臍部切口，重復了手術操作步驟，增加了手術時間。單孔腹腔鏡無需再置腹部Trocar，僅臍部切口足夠完成手術探查，術中發現病變腸管粘連時，可直接進行游離或可利用第二把抓鉗輔助探查，其臍部切口足夠將腸管拖出腹壁外作腸切除腸吻合術，無需再次擴大臍部切口，節約手術時間；同時由于單孔腹腔鏡切口選擇在臍部，無另外的腹壁切口，愈合后隱蔽，更具有微創美觀優勢。單孔腹腔鏡手術操作難度較大，有一定局限性，應掌握手術適應證[4]，在病例選擇時，臨床高度懷疑有消化道畸形患兒(超聲、CT或放射性核素檢查陽性；患兒下消化道出血量較大且2次或2次以上出血，排除上消化道出血、過敏性紫癜、腸套疊、腸息肉及炎性病變引起的消化道出血)是單孔腹腔鏡適應證。單孔腹腔鏡因為腹腔鏡鏡頭和Trocar交角小，抓鉗和鏡頭容易發生摩擦和碰撞，影響視野，操作難度較普通腹腔鏡明顯增大，術者應在熟練掌握普通腹腔鏡操作技術后再進行單孔腹腔鏡操作，并根據手術中情況及時調整手術方式。術中逐段探查腸管時，每次探查距離不易過大，探查時應單人操作，鏡頭隨抓鉗同時移動，可獲得較大的操作空間。回腸吻合時，我院采用4-0可吸收縫合線，該線線體附有倒刺，縫合固定確切，可全層連續縫合腸壁，無需打結，較傳統間斷縫合明顯節約時間，術后無發生腸瘺。

小兒消化道出血可由消化道局部因素引起，也可由全身因素引起，不明原因的消化道出血占整個消化道出血的3%～5%[5]，而其中大部分由梅克爾憩室和小腸重復畸形引起，為好發于空腸、回腸段的先天畸形。放射性核素顯像進行定位和病因診斷，其陽性率為70%～80%[6]，而文獻報告腸重復畸形僅20%～25%有異位胃黏膜，故放射性核素檢查出現陰性不能除外腸重復畸形和梅克爾憩室，單孔腹腔鏡探查手術不失為一種最佳的診斷方法[7]。本組患兒經放射性核素檢查，陽性38例，陰性12例，其中陰性12例在腹腔鏡直視下明確診斷10例，表明單孔腹腔鏡用于小兒消化道出血的診治能夠提高診斷準確率。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡用于小兒消化道出血疾病具有診斷及治療的雙重價值，可減少傳統開腹探查的盲目性及創傷性[8]，還可以降低普通腹腔鏡與腹內臟器的接觸，具有快速尋找病變部位、創傷小、切口隱蔽、外形美觀、術后恢復快，疼痛輕等優點。

[1] Moyer MT,Pauli EM,Haluck RS,et al.A self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES:an ex vivo porcine model(with video)[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5):974-978.

[2] 孔赤寰,王瑩,張柏,等.單孔腹腔鏡下應用改型硬膜外針治療小兒腹股溝斜疝[J].中國微創外科雜志,2009,23(7): 587-588.

[3] 武玉睿,張士松,王合鋒,等.經臍單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室18 例[J].中國現代普通外科進展,2012,15 (11): 911-912.

[4] 李學遠,陳紅兵,李健,等.12 例經臍單孔腹腔鏡治療小兒腸套疊臨床分析[J].第三軍醫大學學報,2013,35(16):1769-1770.

[5] Szold A,Katz L,Lewis BS.Surgical approach to occult gast rointestinal bleeding[J].Am J Surg, 1992,163(1):90-93.

[6] 孫俊杰,徐哲,張志崇,等.小兒梅克爾憩室27例臨床分析[J].中華普通外科學,2010,4(3):43-44.

[7] Schmid SW,Schafer M,Krahenbühl L,et al.The role of laparoscopy in symptomatic Meckel′s diverticulum[J].Surg Endosc,1999,13(10):1047-1049.

(2015-01-15 收稿 2015-03-26修回)

230031 合肥 安徽省兒童醫院兒外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.030