CBCT在口腔頜面部骨缺損性病變中的應用研究

胡沈辰，顏雨春

(安徽醫科大學第一附屬醫院口腔科，安徽合肥 230032)

口腔頜面部錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出現給口腔頜面放射學帶來了革命性的進步，它徹底改變了傳統口腔頜面放射學設備僅能提供二維圖像的歷史，可以顯示頜骨缺損的三維信息，為頜面部骨缺損性病變的診治帶來了巨大的進步。

1 CBCT簡況

1997年Arai［1］研發了口腔頜面部專用的錐形束CT，其名為“Qrtho-CT”。幾乎同時期，意大利工程師Mozzo等研制成功，并由Quantitative Radiology公司生產了第一臺商用機型NewTom 9000［2］。以后CBCT便逐漸得到了廣泛的應用。CBCT系統由射線源、機械掃描機構、輻射探測器、屏蔽設施和計算機等子系統組成［3］。目前CBCT分為坐位投射和臥位投射。CBCT又可以分為三種:小視野CBCT(視野=5 cm×7 cm);中等視野CBCT(視野 =7 cm×10 cm);大視野CBCT(視野=10 cm×15 cm)。

2 CBCT的特點

2.1 射線量極低 相比傳統的CT，CBCT一次投照的放射量只相當于傳統CT的1/40～1/30，一次曲面斷層射線量的1/4，一套全口根尖片的放射劑量大約13～100 uSv。CBCT檢查的劑量與已證實的放射損害效應劑量差別較大，無論在成人或是兒童，口腔診斷用CBCT檢查所產生的放射損害效應的可能性在統計學上均較小，具有良好的生物安全性［4-5］。

2.2 CBCT影像質量穩定 不存在其他干擾影像因素，只需選擇正確的曝光條件。相比螺旋CT，CBCT顯像的層厚低、金屬偽影少，對頭位的要求低，能夠清楚顯示牙、顳下頜關節和頜骨。掃描范圍靈活，圖像精度高［6］，可掃面全部顱面部也可掃面指定的診斷區域［7］。

2.3 在軸向位有更清晰的圖像 錐形束CT的在矢狀位投照時獲得的圖像信息比扇掃多排螺旋CT更多。CBCT一次可以掃描多層組織，一般掃描投照時間為20 s左右，使容積圖像的軸向分辨率有很大的提高。物理層厚可低至0.1 mm，降低了CBCT的掃描成本。

2.4 CBCT與螺旋CT的區別 CBCT與螺旋CT的成像原理不同，故其具有更快的掃描時間、更低的輻射劑量及信噪比、更小的金屬偽影等優點。而CBCT具有的高空間分辨率特性是其區別于螺旋CT的突出特點，使其不僅具有螺旋CT三維觀察的功能，而且在口腔頜面部牙齒、牙周、頜骨、顳下頜關節以及骨小梁等結構的細微觀察中有著螺旋CT不可替代的優勢，彌補了螺旋CT的不足。從現有的臨床資料來看，CBCT在密度分辨率方面的不足成為限制其在軟組織病變應用上的主要因素，而螺旋CT在這方面則彌補了CBCT的缺陷。臨床診療中，醫生應根據病變波及的范圍、累及的軟硬組織、對圖像分辨率的要求以及是否必需軟組織信息等諸方面來選擇合適的檢查手段。

3 CBCT在頜骨缺損性病變中的應用

骨缺損性病變是口腔頜面部常見的疾病，可累及鄰牙和周圍解剖結構。以往了解骨缺損性病變的部位，大小及與周圍結構的關系，主要根據臨床表現和X線片檢查。因二維圖像的局限性，術前難以確定病損邊緣的具體部位、牙齒真實受累情況和與上頜竇、下頜神經管的毗鄰關系，進而給術前準備診斷和手術方案的確定帶來困難［8］。CBCT掃描較常規全景片和定位片能獲得更準確的信息［9］，清晰全面顯示頜骨缺損性病變的影像信息，并能以多維旋轉方式觀察骨缺損與鄰近組織結構的關系，為口腔頜面外科臨床制定合理的治療方案提供影像學依據。

3.1 CBCT與頜骨囊腫

3.1.1 根尖周囊腫 根尖周囊腫(radicular cyst)是頜骨內最常見的牙源性囊腫，屬于炎癥性牙源性囊腫［10］，占牙源性頜骨囊腫的52% ～68%［11-12］，較小的根尖囊腫多可用根尖片顯示，較大的根尖囊腫也可用曲面體層片。傳統的螺旋CT可觀察到鄰近牙齒受壓移位，部分牙根骨質吸收，囊壁周圍見骨質缺損，囊內密度均勻或不均［13］。常規二維檢查方法在顯示頜面頰舌向膨脹等方面不及CBCT［14］。在CBCT上，根尖周囊腫表現為邊界清楚的圓形低密度影，并可見致密影包繞;局部牙周膜及骨硬板影像消失;病變區牙根可吸收，囊腫較大時，可見鄰牙移位。

3.1.2 含牙囊腫 含牙囊腫(dentigerous cyst)又稱濾泡囊腫;發病部位以下頜第三磨牙區最常見。以往多采用頭顱正側位、下頜骨側位X線片來定位、觀察，但X線片影像相互重疊，且傳統X線平片診斷顱面骨和頜骨病灶的陽性率僅為80%和60%［15］。全口曲面體層片可以方便地觀察頜骨囊腫與牙列的關系，但是相對變形大［16］。傳統的螺旋CT雖能顯示含牙囊腫所含牙齒的走向及鄰近組織關系，但不能直觀的顯示含牙囊腫所含牙齒的形態以及牙與周圍組織之間的三維關系。而CBCT能直觀地顯示含牙囊腫的立體范圍及所含牙形態、走行，通過對圖像任意方向的轉動，可從多個角度觀察囊腫的空間位置關系及與鄰近結構的關系。表現為頜骨內圓形或類圓形低密度區，邊界清楚，多為單囊性病變，周圍可見致密白線包繞;頜骨可膨脹。

3.1.3 鼻腭管囊腫 鼻腭管囊腫(nasopalatine duct cyst)來源于切牙管內的鼻腭導管上皮剩余，為最常見的非牙源性囊腫［17-18］。鼻腭管囊腫可發生于任何年齡，其中高發年齡為30～60歲，以男性多見［19］。常規的X線片上，常常難以區分鼻腭管囊腫和較大的切牙窩，而運用CBCT的成像技術，了解鼻腭管囊腫的確切位置和大小的三維分析成為了可能，從而確定囊腫與周圍重要解剖結構的關系。影像上表現為鼻腭管囊腫多位于上頜中線、雙側上頜中切牙牙根間，呈圓形或心形低密度影，邊界清楚，可伴有鄰牙的移位，頜骨可膨脹，囊腫較大時可突向鼻腔。

3.2 CBCT與頜骨良性腫瘤及瘤樣病變

3.2.1 成釉細胞瘤 成釉細胞瘤(ameloblastoma)是最常見的牙源性腫瘤，占口腔頜面部腫瘤的3%左右，約占牙源性腫瘤63.2%［20］。在X線上主要表現為類似蜂窩狀或肥皂泡狀的低密度影，邊界清晰。邊緣多圍繞高密度的骨反應線，可見牙根的不規則吸收和牙槽骨的吸收［21］。雖然螺旋CT和磁共振成像(Magnetic ResonanceImaging，MRI)在顯示病變骨組織的密度及受侵犯骨的膨脹方向的表現上優于X線平片，但是它們在顯示成釉細胞瘤與牙槽骨、牙根和牙的關系方面不如X線平片［3］。而CBCT則很好地融合了二者各自的優點，其不僅可以清晰地表現病變組織的范圍及骨膨脹情況，還能如實地反映瘤體與周圍牙槽骨和牙體組織的關系。成釉細胞瘤在CBCT上多表現為多房樣，亦可有單房狀或蜂窩狀，頜骨膨脹明顯，密質骨變薄，部分密質骨可不連續。邊緣呈波浪狀切跡，伴隆起骨嵴。病變區可含牙，根尖吸收呈截斷狀、削尖樣、鋸齒狀［22］。上頜骨病變則可侵及上頜竇。

3.2.2 牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)是一種良性、單囊或者多囊、發生于骨內的牙源性腫瘤。具有多發性和復發性，甚至可以出現癌變［23］。在X線片主要表現為:頜骨內有網形或類圓形的低密度骨質破壞區，邊界清，邊緣光整銳利，周圍有致密骨反應線圍繞。牙根吸收少見，多呈斜面狀。對于牙源性角化囊性瘤，多選擇曲面體層片。CT及MRI雖能清晰地顯示頜骨牙源性角化囊性瘤的病變范圍、生長趨勢及其與周圍軟組織的關系，但不能形象地反映病變區的頜骨和牙體組織的病損情況［21］。而CBCT能較好地反映出頜骨破壞的范圍、病變中牙齒受累的情況。表現為多房或者單房性低密度影像，邊界清楚，有致密影圍繞，邊緣略呈波浪狀，無明顯切跡。病變大小不一，囊壁周鬧骨硬化邊緣可不完整。局部可穿破骨皮質累及鄰近軟組織，鄰近牙可有移位和牙根吸收，根尖吸收常呈稍鈍的斜面狀。上頜骨的病變可向上頜竇突入，下頜骨的病變可沿頜骨長軸方向生長。頜骨膨脹可向舌側發展，甚至穿破舌側骨板。

3.3 CBCT與頜骨惡性腫瘤

3.3.1 原發性骨內鱗狀細胞癌 原發性骨內鱗狀細胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma)是一種原發于頜骨的鱗狀細胞癌［24］。原發性骨內鱗狀細胞癌主要發生于下頜骨，特別是磨牙后區。在X線片上表現為低密度的溶骨狀破壞，邊緣呈蟲蝕狀，凹凸不平。病變一般局限于頜骨內，當病損進一步發展后，即可侵犯密質骨和周圍軟組織。此時CT、MRI可以清晰地顯示病變累及骨及周圍軟組織的范圍。大塊溶骨性破壞者于鏡下見腫瘤組織完全替代骨組織，骨皮質破壞，侵入軟組織［25］。對于僅限于骨內的早期病例，MRI能較敏感地顯示骨髓信號的改變。而在CBCT上可清晰地觀察到骨質破壞從髓質向皮質擴展，其瘤體內部和邊緣一般無新骨反應性增生和死骨形成。

3.3.2 骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是頜骨內較為常見的惡性腫瘤。以癌細胞直接形成骨樣組織為特征。常發生于青壯年，高發年齡為20～40歲，男性多于女性，多發生于下頜骨體部。骨肉瘤的影像學表現有成骨和溶骨之分，X線表現以溶骨、成骨或混合的骨破壞區，及骨皮質、骨膜反應為特點［23］。典型者可見斑片狀或日光放射狀瘤骨。當頜骨骨肉瘤突入周圍軟組織時，一般都有軟組織腫塊形成。從X平片上僅表現為軟組織彌漫性腫大，而在CT圖像上，受侵犯的軟組織多呈實質腫塊表現，可見不規則瘤骨和液化壞死灶出現。在MRI上，腫瘤的實體部分在T1加權像呈低信號，T2加權像呈混合高信號。而CBCT圖像對于骨質的細節方面更加清楚，能更敏感的發現微小病變，可以更加清楚的顯示骨質破壞的情況和細節，能夠多方位、多角度的旋轉重建圖像，能夠在除橫斷位外更加直觀地顯示病灶，特別是其能夠在冠狀位上顯示雙側頜骨的影響對比，能夠更加直觀整體地顯示骨質破壞同周圍組織特別是牙齒、上頜竇、下牙槽神經管等周圍重要結構的關系。

目前口腔頜面錐形束CT已開始應用于口腔頜面部疾病的診斷及治療中，對于以頜骨骨缺損為特點的病變，CBCT可以清楚地顯示病變的部位、范圍、病變和周圍解剖結構如上頜竇、切牙管、下頜神經管的關系，尤其對顯示病變內部的骨質改變及頜骨的頰舌向膨脹或破壞情況，對于診斷、治療設計和術后隨訪具有重要意義。

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