頸椎單開門微型鈦板間隔固定治療脊髓型頸椎病

朱江軍 張冬生? 沈泉 樓肅亮 楊永宏

頸椎單開門微型鈦板間隔固定治療脊髓型頸椎病

朱江軍 張冬生? 沈泉 樓肅亮 楊永宏

目的 比較頸椎后路微型鈦板間隔固定和全節段固定治療脊髓型頸椎病的療效。 方法 2009年10月至2012年10月對48例多節段脊髓型頸椎病患者行頸椎后路單開門椎板成形術治療，其中A組28例行間隔微型鈦板固定，B組20例采用全節段微型鈦板固定，對兩組患者術后神經功能改善JOA評分、術后開門角度、術后固定節段和不固定節段的門軸側愈合率進行回顧性分析。結果 平均隨訪18個月（12～32個月），神經功能JOA評分均獲得滿意的恢復，兩種固定方式在神經癥狀改善率、術后開門角度、術后固定節段和不固定節段的門軸側愈合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 頸椎后路微型鈦板間隔固定在治療多節段脊髓型頸椎病與全節段固定同樣可以取得滿意的療效。

脊髓型頸椎病 多節段 椎管擴大椎板成形術 單開門

在治療各種原因引起的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化及＞3節段的頸椎間盤突出等脊髓型頸椎病，后路減壓椎管擴大椎板成形術已得到了廣泛應用，其中單開門椎管擴大椎板成形術在臨床應用最多。單開門術后再關門影響術后神經功能的恢復，因此許多學者對單開門的固定方法進行了不斷改進。1996年 O’Brien等［1］報道微型重建鈦板固定應用于單開門椎管擴大椎板成形術，并取得了良好效果。作者采用微型鈦板間隔固定治療多節段脊髓型頸椎病28例，經＞1年隨訪療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月至2012年10月65例多節段脊髓型頸椎病患者行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形微型鈦板固定術治療，其中微型鈦板間隔（C3，C5，C7）固定患者40例，獲得隨訪的有28例為A組；25例行全節段固定，獲得隨訪的20例為B組。

1.2 手術方法及術后處理 全部患者采用氣管插管靜脈復合麻醉，金霉素眼膏涂抹、粘貼保護雙眼，俯臥位，面額部置放于倒“U”型托架上，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定使頸部伸展，調節手術床成“V”，使手術部位水平以便于操作。頸后正中切口，顯露 C2～C7棘突及兩側椎板，切除 C6、C7棘突頂端使棘突長短與C4、C5平齊。 手術減壓節段包括 C3～C75個節段，選擇癥狀較重側為開門側，沿雙側小關節內側緣處開骨槽，門軸側椎板上用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質，作為門軸鉸鏈，開門側椎板先用粗磨鉆再用細磨鉆磨透椎板內側皮質骨至黃韌帶，用神經剝離子的細鉤將黃韌帶縱形挑開，把椎板向門軸側整個緩慢掀起，同時清除硬膜囊上的粘連組織，使翻起的椎板接近于水平位，槍式咬骨鉗咬除多余的小關節突內側緣，充分顯露硬膜囊，直至硬膜囊明顯后移。選擇長度適宜的 微型鈦板一端固定于側塊處，另一端固定于翻起的棘突根部，進釘時椎板側垂直鈦板進釘，靠棘突根部的螺釘適當長一些（8mm），側塊側可與關節面平行、垂直進釘。A組患者固定C3、C5、C7三個節段，C4、C6不做固定，完全依靠相互間的棘間韌帶、黃韌帶維持在開門狀態。B組患者固定全部節段C3～C7。硬膜外置明膠海綿及負壓引流管1根，縫合頸后軟組織，逐層關閉切口。術后24～36h拔除引流管，鼓勵患者離床活動，戴頸圍領保護 4周，術后 4周開始主動伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群。

1.3 觀察指標 術前、 術后及末次隨訪時采用JOA評分，計算神經功能改善率［（術后 JOA 評分-術前JOA評分）/（17-術前 JOA 評分）×100%］。術后3個月、6個月CT檢查椎板開門角度α，取水平橫斷平掃 CT 片，以門軸為頂點，分別向開門的兩邊作射線，兩條射線所形成的夾角即為椎板開門的角度α。CT片觀察門軸側骨愈合情況，以門軸開槽處有明顯連續性新生骨為愈合標準，統計愈合率。A組分別統計鈦板固定和無鈦板固定椎板的開門角度和愈合率，有鈦板固定的為A1組（n=84），無鈦板固定的為A2組（n=56）。見圖1。

圖1 脊髓型頸椎病患者

1.4 統計學方法 采用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，組間計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術順利，無手術死亡病例。A組和B組術后各出現1例腦脊液漏，經臥床、制動后腦脊液漏逐漸停止，切口愈合。B組術后發生1例皮下積液，切口延期愈合。兩組均未觀察到C5神經根傳導阻滯的病例。兩組術后 3 個月、12個月JOA 評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.01），兩組JOA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。術后3個月、12個月各組開門角度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。術后3個月＞80%椎板已愈合，12個月100%椎板已愈合，各組門軸側椎板愈合數比較差異無統計學意義（P＞0.05）見表3。

表1 兩組術前、術后JOA評分及術后改善率（x±s）

表2 兩組手術后椎板開門角度比較（x±s）

表3 兩組手術后椎板門軸側骨愈合數比較

3 討論

頸椎后路手術利用了頸椎生理前凸與脊髓形成的“弓弦”原理，使椎管擴大后脊髓向后移位，起到“漂浮”樣作用，從而避開來自前方的壓迫，使脊髓前方得到間接的減壓，因此后路減壓常是多節段減壓。OPLL、發育性椎管狹窄等患者特別適合后路手術。一般認為病變節段≥3個間隙，以及合并發育性椎管狹窄的患者是后路手術的適應證。O’Brien 等［1］對此做了長期的研究，表明后入路手術并發癥少，療效滿意。后路單開門椎管擴大成形術是最常用的術式，影響該手術效果最大隱患是術后再關門。為此，許多學者嘗試對單開門椎板擴大成形術進行改良，如 “錨定法”［2］和“微型鈦板固定技術”［3，4］。“微型鈦板固定技術”通過微型鈦板在掀起的椎板和同側側塊之間形成穩固的橋接結構，對開門側形成支撐，將脊柱后方結構固定在手術時的位置，達到手術后即刻穩定。它能有效地防止術后再關門，保證門軸側的骨性愈合，同時部分恢復椎管的完整，減少術后瘢痕粘連，也避免小關節囊的損傷。陳廣東等［4］報道單開門用微型鈦板固定取得了滿意的臨床效果，同時減少術后軸性癥狀的發生。Wei Hu等［5］在頸椎后路單開門手術中比較了使用縫線固定和微型鋼板固定的效果。結果表明在術后1周兩種方法在影像學上椎管前后徑無明顯差異，JOA評分改善率也無明顯差異。而術后1年隨訪時，縫線固定組的開門角度明顯小于鋼板固定組。同時JOA評分的改善率縫線組也明顯低于鋼板組。長期效果觀察鋼板固定組在維持開門效果上優于縫線固定組。作者對28例后路單開門鈦板固定術回顧分析，該手術操作簡單，效果確切，失血量雖然較前路組多，經過術中自體血回輸，術后很少需要再輸血，后路手術圍手術期并發癥明顯較前路手術少。

在后路開門手術中，獲得充分的開門角度和椎管空間的擴大對取得良好的臨床減壓效果十分關鍵。后路手術的目的是為脊髓向后漂移、避免前方壓迫提供充分的空間。傳統方法很難控制開門的角度以及維持角度的穩定。在使用微型鋼板后以上的問題得到了解決。在該手術中，開門的的距離可以由微型鋼板的長度來得到控制。對于微型鋼板間隔固定與全部固定的療效比較，報道相對較少。近來有學者報道了一組間隔固定與全固定病例［6］。83例患者中，51例采取間隔固定，另外32例則采用了全固定。結果表明手術時間，失血量，軸性癥狀的發生率，C5神經根傳導阻滯，術前椎管前后徑和術前JOA評分在兩者間比較差異無統計學意義。而術后開門角度和椎管前后徑全固定組優于間隔固定組。而本組病例中鋼板間隔固定和全固定組在1年時開門角度無明顯差異，提示兩者效果相當。究竟間隔固定和全部固定的療效是否存在差異，還需要大樣本，多中心的研究來進一步驗證。

綜述再關門是由于維持開門的力量小于關閉的力量而引起。在近期維持開門的力量是縫線的固定或者鋼板及其它物體的支撐。而在遠期椎板的融合給維持開門位置提供了進一步的保障。一旦融合不佳，在長期力量的作用下，縫線可能松動，內固定及螺釘也可能失效，從而發生再關門或者關門角度的丟失，影響長期的手術效果。Lee等［7］發現在經典的Hirabayashi開門手術（縫線固定棘突）后6個月，大約有10%左右發生開門角度的減小。微型鋼板固定對門軸側起到牢固的穩定作用，有利于門軸側的骨性愈合。魏思奇等［8］對接受鈦板固定的單開門椎管擴大椎板成形術的27例患者進行隨訪，術后3個月行CT檢查證實門軸側骨性融合率高達96.7%。對于間隔固定和全節段固定術后椎板融合率是否有差異報道尚不多。本組病例觀察到3個月時＞80%的病例均已經達到骨性融合，而1年后門軸側均已經骨性融合，A、B組差異無統計學意義。間隔微型鋼板固定同樣獲得了滿意的開門軸側的融合率。

后路單開門椎管擴大成形術使用間隔微型鋼板固定，在治療脊髓型頸椎病中能取得理想的近期療效，開門效果確切，并能較長時間維持位置，不引起開門角度丟失，術后開門軸側也能獲得理想的融合率。同時間隔使用微型鋼板不僅簡化手術，減少手術時間及手術對患者的創傷，也為患者和社會節省了醫療費用，是一種值得推廣使用的手術方法。

1 O’Brien MF,Peterson D,Casey AT,Crockard HA: A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization. A computerized morphometric analysis. Spine 1996,21(4):474～483.

2 Wang JM,Roh KJ,Kim DJ,et al. A new method of stabilizing the elevated laminate in open-door laminoplasty usingan anchor system .J Bone Joint Surg(Br),1998,80(6):1005～1008.

3 Deutsch H,Mummaneni PV,Rodts GE,et al. Posterior cervical laminoplasty using a new plating sstem:technical note .JSpinal Disord Tech, 2004, 17(4):317～320.

4 陳廣東,楊惠林,王根林,等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中的應用.中國脊柱脊髓雜志 2010,20(10):850～854.

5 Wei Hu,Xingqin Shen,Tianwei Sun,et al. Laminar Reclosure After Single Open-door Laminoplasty Using Titanium Miniplates Versus Suture Anchors. ORTHOPEDICS. 2014,37(1):71～78.

6 Zheng-Fei Wang,Guang-Dong Chen,Feng Xue,et al. All levels versus alternate levels plate fixation in expansive open door cervical laminoplasty. Indian J Orthop. 2014 , 48(6): 582～586.

7 Lee DH,Park SA,Kim NH,et al. Laminar closure after classic Hirabayashi open-door laminoplasty. Spine(Phila Pa 1976). 2011, 36(25): E1634～E1640.

8 魏思奇,李保良,王建民,等.重建鋼板內固定在頸椎管擴大成形中的應用.中國實用醫刊,2009,36(4):11～12.

Objective To observe all levels and alternate levels plate fixation in expansive open door cervical laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy. Methods 48 patients who underwent cervical laminoplasty with alternating levels plate fi xation（28 patients in Group A）or all levels plate fixation（20 patients in Group B）between October 2009 and October 2012 were evaluated in our hospital retrospectively. JOA scores，open angle，fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments were assessed. Result The mean follow-up time is 18 months between 12 to 32 months. There were no signifi cant differences between the 2 groups in terms of Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores，JOA recovery rates postoperatively，open angle and fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments. Conclusion Alternate levels titanium miniplate fi xation in expansive open door cervical laminoplasty for multiply segments of cervical spondylotic myelopathy is as effective as all levels of plate fi xation.

Titanium miniplate Cervical myelopathy Laminoplasty Open door

310013 杭州 中國人民解放軍第117醫院

*通訊作者