醫用鈦纜環扎加“8”字張力帶內固定在髕骨骨折治療中的應用

劉軍 陳凱? 吳敏

醫用鈦纜環扎加“8”字張力帶內固定在髕骨骨折治療中的應用

劉軍 陳凱? 吳敏

目的 探討醫用鈦纜張力帶在髕骨骨折中的應用價值。方法 2009年10月至2012年12月102例髕骨骨折，均遵循張力帶原則，行環扎加“8”字張力帶內固定術治療，根據內固定材料分成醫用鈦纜組和帶針鋼絲組。比較兩組術后首次鍛煉時間、住院時間、醫療費用、并發癥及遠期膝關節功能情況。結果 102例患者術后隨訪10周～8個月，末次隨訪時骨折均達骨性愈合標準。兩組患者在術后首次鍛煉時間、住院時間方面無明顯差異。醫用鈦纜組費用較高。醫用鈦纜組在并發癥及遠期膝關節功能上優于帶針鋼絲組。結論 醫用鈦纜在行張力帶內固定治療髕骨骨折具有內固定堅強、便于術后早期功能鍛煉，彌補帶針鋼絲內固定強度不足的缺點。

髕骨骨折 骨折內固定 張力帶 醫用鈦纜

髕骨骨折屬于關節內骨折，約占全身骨折發生率的10%［1］，骨折多為粉碎性。髕骨骨折治療的方法很多，包括閉合復位石膏固定、髕骨部分切除術、克氏針張力帶術、鋼絲環扎術、聚髕器內固定術等。為恢復關節面的平整，減少創傷性關節炎的發生，目前臨床上多主張保留髕骨的積極手術治療。本院2009年10月至2012年12月收治了102例髕骨骨折患者，均遵循張力帶原則，行環扎加“8”字張力帶內固定術治療，均取得滿意療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 102例患者均為閉合性髕骨骨折。男64 例，女38例；年齡17～ 73歲，平均40.2歲。直接暴力61例、間接暴力41例。按骨折線部位：中部橫形骨折20例、中下極橫形骨折15例、粉碎性骨折67例。術前術后均行鎮痛、活血治療，利于早期功能鍛煉及減少患者疼痛。根據內固定材料的不同，將患者分為兩組：觀察組44例為鈦纜環扎固定，對照組58例為帶針鋼絲固定，兩組患者的性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 患者均行手術治療，麻醉方式為腰麻，取仰臥位，常規扎電動止血帶，均采用張力帶原則，行環扎加“8”字張力帶內固定術治療（見圖1）。根據軟組織損傷情況作膝關節前正中切口或髕下弧形切口。暴露骨折端，清理關節腔，處理骨折面，沖洗清除關節腔瘀血及凝血塊，直視下復位骨折端，巾鉗臨時固定，采用不同內固定材料進行固定，從緊靠髕骨上極股四頭肌腱、髕骨內側腱性組織、緊靠髕骨下極的髕腱、髕骨外側腱性組織的順序作環扎固定，兩端鋼絲（或鈦纜）均在髕骨外上方，扎緊打結固定。在緊靠髕骨上極股四頭肌腱橫穿1.5mm鋼絲（或鈦纜），在髕骨前“8”字交叉后從髕腱穿出，同樣在髕骨外上方處打結固定。經撕裂的股四頭肌擴展部潛性探查或用C臂X線機確認關節面復位滿意。術者被動屈伸膝關節（屈曲范圍＞90°），確定髕骨固定牢固，屈伸過程中無異常摩擦和彈跳感。其后縫合修補髕前筋膜及股四頭肌擴張部。視術中情況在術區放置橡膠皮片引流條后無菌敷料加壓包扎固定。

圖1 髕骨內固定術后正側位片

1.3 注意事項 （1）穿針時要從股四頭肌腱及髕腱底面穿入穿出，要靠近髕骨的上下極，且穿針要深，拉緊內固定材料時骨折端才有向外膨脹的力量。（2）髕前“8”字張力帶拉緊時以抵消骨折端向外膨脹的力量為宜，使兩處張力帶作用于骨折端的力量保持平衡。（3）對于嚴重的粉碎性髕骨骨折在復位過程中需盡量不破壞髕前筋膜等軟組織結構，維持骨折碎塊的連續性，避免廣泛剝離后造成復位困難而無法達到或接近解剖復位。（4）保持髕骨關節面的平整是關鍵，術中需明確探及關節面是否平整，屈曲范圍＞90°數次，以確定內固定的可靠程度，決定術后功能鍛煉的時間和活動范圍。（5）內固定打結固定盡量位于一處，便于術后取出時方便及減少創傷。（6）用鈦纜作為內固定材料時，在植入前需行有效骨折復位，避免術中因骨折復位不佳，反復操作收緊鈦纜導致鎖扣周圍鈦絲抗疲勞能力下降。另鈦纜鎖扣需修剪平整，并埋于髕骨側方軟組織，避免大幅度屈膝時造成鎖扣松動。（7）內固定材料在術中有效固定骨折，打結尾端盡量留短后埋入軟組織，避免術后活動疼痛。

1.4 術后處理 術后無需外固定，兩組患者一般均在術后2d拆除加壓包扎的敷料，然后予CPM機輔助患肢早期行被動屈膝鍛煉，同時指導患者臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵練習，并囑患者術后＜4周避免患肢負重。為減少患者因疼痛因素而抗拒術后功能鍛煉，術前術后均予鹽酸曲馬多、NSAIDS等藥物鎮痛，并根據具體情況加用消腫、活血藥物等治療。術后4周起開始扶拐行患肢部分負重練習至骨折愈合。

2 結果

2.1 隨訪療效觀察 兩組患者術后隨訪10周～8個月，末次隨訪時骨折均達骨性愈合標準。優：屈膝＞110°，共85例。良：屈膝90°～110°，共14例。差：屈膝＜90°，共3例。優良率為97.0%。其中鈦纜組優39例、良4例、差1例，優良率97.7%。帶針鋼絲組優47例、良9例、差2例，優良率96.5%。兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。膝關節屈曲恢復正常時間約在術后6～10周。

2.2 并發癥及處理 術后未出現術區感染、切口皮膚裂開等情況。其中以帶針鋼絲為內固定的患者中，8例出現內固定斷裂，時間為術后4周～10個月，6例在骨折愈合以后，故未對關節活動產生較大影響。2例骨折愈合前出現內固定斷裂，行內固定取出后管型石膏固定2～4周。另1例鈦纜張力帶在術后第3周膝關節屈伸鍛煉時出現鈦纜鎖扣松動，為避免骨折移位行管型石膏固定3周。

3 討論

膝關節作為人體主要承重關節，在日常生活中有不可替代的作用。而髕骨骨折為關節內骨折，治療方法及效果將明顯影響患肢功能恢復，特別是關節面移位＞2mm的患者。既往部分患者曾采用管型石膏外固定等保守治療，明顯影響患肢功能。故在AO的關節骨折“解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉”三大原則指導下，切開復位內固定術治療髕骨骨折成為首選。髕骨骨折內固定手法較多［2］，臨床上主要由克氏針張力帶，鋼絲張力帶，聚髕器內固定、鈦纜張力帶。

本資料以環扎加“8”字張力帶治療髕骨骨折的方法，具有操作簡單、復位效果好、關節面影響小、并發癥少、內固定物取出簡便等特點。而帶針鋼絲作為內固定物，存在可塑性好，對組織影響小，費用低等優點，但存在著強度不足的最大缺點。在術后功能鍛煉時尤需注意，若早期出現鋼絲斷裂，則給患者術后康復及生活帶來不利影響。與之相比醫用鈦纜在行張力帶內固定治療髕骨骨折具有內固定堅強、便于術后早期功能鍛煉等優點，彌補帶針鋼絲內固定強度不足的缺點。鈦纜的抗拉力強度和抗疲勞能力分別是同直徑鋼絲的3～6倍和9～48倍［3，4］。鈦纜的硬度同皮質骨相近，抗磨損能力強，柔軟性好，拉緊時緊貼骨質，不易斷裂［5，6］。在承受24 h的強張力下，鈦纜的蠕變幾乎無法察覺［7］，通過專用器械操作，可精確控制環扎力量，既保證固定的效果，又避免拉力過大導致切割骨質。但鈦纜費用較高，故手術前需根據患者具體經濟情況進行選擇。鈦纜張力帶治療髕骨骨折不但兼顧了鋼絲張力帶的優點，同時克服了其缺點。切實達到AO關于關節骨折“解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉”的三大治療原則，具有廣闊前景并值得推廣。

1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學.第四版.北京:人民軍醫出版社,2012,1000～1007.

2 趙金柱,宋展昭.髕骨骨折的內固定治療.中國矯形外科雜志,2006, 14(24):1880～1881.

3 葉添文,李陽,歐陽躍平,等.醫用鈦纜在髕骨粉碎性骨折治療中的應用. 中國矯形外科雜志,2009,17(4):268～271.

4 鄭季南,徐新華,洪慶南,等.髕骨骨折不同改良方式張力帶鋼絲固定的生物力學研究及臨床應用.中國骨傷,2002,15(4):208～210.

5 張 權,危 杰,王滿宜.Cable-Pin系統在髕骨骨折治療中的應用.中華創傷骨折雜志,2007,9(3):214～217.

6 曾炳芳,蔣矗,張長青,等.鋼纜接骨術在骨不連治療中的應用.中華創傷骨科雜志,2005,7(5):401～404.

7 Dickman CA,Papadopoulos SM,Crawford NR,et al.Comparative mechanical properties of spinal cable and wire fixation systems.Spine, 1997, 22(6):596～604.

Objective To study the clinical effi cacy of the treatment of patellar fracture by titanium cable cerclage plus “8” tension band wire fi xation. Methods From October 2009 to December 2012，102 patients with patellar fracture were treated by cerclage plus“8” tension band wire fi xation. According to the materials of internal fi xation， patients were divided into titanium cable group and pins-steel wire group. The postoperative activity time，hospital stay， medical cost， complications and long-term knee function recovery were compared. Results All of the patients were followed up by 10 weeks to 8 months and acquired bone union. There was no statistic differences between two groups in postoperative activity time and hospital stay. The titanium cable group made higher medical cost with an average of 9800 yuan. However， the titanium cable group experienced less complications and better long-term knee function recovery than the pins-steel wire group. Conclusion Titanium cable cerclage plus “8” tension band wire fi xation has advantages of simplicity in operation， well repositioning and fi xing effect and fewer complications.

Patellar fracture Internal fi xation Tension band Titanium cable

325000 浙江溫州 解放軍第118醫院骨二科（劉軍 陳凱）

325000浙江省溫州市鹿城區人民醫院骨科（吳敏）

*通訊作者