血管內栓塞治療顱內后交通動脈瘤療效分析

周江 朱光耀 陳茂送 孫成豐 丁方

血管內栓塞治療顱內后交通動脈瘤療效分析

周江 朱光耀 陳茂送 孫成豐 丁方

目的 探討后交通動脈瘤血管內栓塞治療的適應證及并發癥的防治。方法 回顧性分析113例血管內栓塞治療后交通動脈瘤患者的臨床資料及隨訪結果。應用彈簧圈單純栓塞82例，支架輔助26例，雙導管技術2例，球囊輔助1例。結果 113例中111例成功栓塞，術中死亡1例，術中栓塞失敗1例，術后死亡3例。術后DSA造影結果按Raymond分級：I級83例，II級19例，III級9例。出院時無神經功能障礙96例，輕度神經功能障礙9例，重度障礙3例。全部病例隨訪3～40個月，均病情穩定，無再出血及新發神經功能障礙。38例伴動眼麻痹癥狀，23例完全恢復、15例部分恢復。結論 血管內栓塞是治療后交通動脈瘤的一種微創、安全且有效的治療方法。

后交通動脈瘤 血管內栓塞 支架輔助

后交通動脈瘤是最常見的顱內動脈瘤，約占所有的顱內動脈瘤的近1/2［1］，其破裂出血即引起自發性蛛網膜下腔出血，而未破裂的常以動眼神經麻痹為首發癥狀。近年來，隨著神經介入技術和介入材料的迅速發展，絕大多數后交通動脈瘤可通過血管內治療。自2009年10月至2014年3月本院共收入308例顱內動脈瘤患者，位于頸內動脈后交通段的動脈瘤139例，其中113例進行了血管內栓塞治療，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 113例血管內栓塞治療患者中男52例，女61例；年齡29～89歲，平均52歲。96例患者以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀，突發劇烈頭痛伴嘔吐、不同程度的意識障礙，其中伴有動眼神經麻痹者21例。17例患者以動眼神經麻痹為首發癥狀，無蛛網膜下腔出血，表現為同側眼瞼下垂，瞳孔散大。術前Hunt-Hess分級：0級17例、Ⅰ級24例、Ⅱ級39例、Ⅲ級26例、Ⅳ級7例。全部患者均經DSA造影證實為后交通動脈瘤，動脈瘤最大徑為2～18 mm，其中瘤頸＞4 mm或瘤體與瘤頸比＜2的寬頸動脈瘤36個。

1.2 治療方法 血管內栓塞治療由5位有經驗的神經介入醫師其中2人組合完成。局麻或全麻下行腦血管造影，Seldinger技術穿刺右股動脈，置入6F動脈鞘，5F造影導管行全腦血管造影及載瘤血管3D成像，必要時給予壓頸試驗，了解動脈瘤的形態、大小、頸寬、與載瘤動脈關系和后交通動脈代償情況等信息。經由2位神經介入醫師及2位神經外科醫師討論，確定選擇介入治療。全麻、全身肝素化，將6F導引導管送入載瘤側頸內動脈C1椎體水平。如考慮植入支架，破裂動脈瘤予術前2h氫氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛，未破動脈瘤術前予口服氫氯吡格雷片75mg及阿司匹林片100mg，服用3d。根據3D成像選擇工作角度，塑形微導管在微導絲配合下超選進入動脈瘤腔內；選擇合適的彈簧圈，在路圖下行血管內栓塞。

1.3 術后處理 單純栓塞患者肝素自然代謝2h后拔鞘，穿刺側下肢制動24h。如植入支架患者拔鞘后應用封堵器，第2天起服用氫氯吡格雷片75mg及阿司匹林片100mg。術后第2天行腰大池置管或穿刺引流血性腦脊液，對于有較多腦室積血或腦積水征象者，術后即行側腦室外引流術。術后微泵靜脈推注尼莫地平預防血管痙攣，同時予“3H”療法，出院后繼續服用氫氯吡格雷片75 mg/d，持續3個月；阿司匹林腸溶片100 mg/d，持續1年。如患者高齡，同時合并糖尿病、高血壓或高血脂等基礎疾病者，予長期服用阿司匹林腸溶片。3～6個月后行DSA造影復查。

2 結果

113例患者中，全麻插管時動脈瘤破裂出血致死1例；1例后交通巨大動脈瘤在上支架導管時發生瘤頸破裂出血，放棄手術。完成栓塞的111例中，82例采用彈簧圈單純栓塞（圖1A，1B），26例予支架輔助栓塞（圖2A～2C），采用雙導管技術2例，球囊輔助栓塞1例。栓塞過程中動脈瘤破裂3例，繼續栓塞后止血；彈簧圈飛圈1例，使用solitaire支架取回；術中發生血栓事件3例。術后DSA造影結果按Raymond分級：I級83例，II級19例，III級9例。出院時按GOS評分評定預后，其中恢復良好無神經功能障礙96例，輕度神經功能障礙9例（不包括動眼麻痹），重度障礙3例，死亡3例。38例伴動眼麻痹癥狀者均有不同程度好轉。死亡病例中，1例為術后早期再出血，1例溶栓死亡，另1例為術前Hunt-Hess分級IV級患者。其余病例隨訪3～40個月，均病情穩定，無再出血及新發神經功能障礙病例。1例動脈瘤復發，再次栓塞后治愈。

圖1 A 左側后交通動脈瘤

圖1 B 動脈瘤單純彈簧圈填塞

圖2 A 右側后交通寬頸動脈瘤

圖2 B 部分填塞后釋放Enterprise支架

圖2 C 支架輔助彈簧圈動脈瘤致密填塞

3 討論

目前顱內破裂動脈瘤的病因治療方法有開顱動脈瘤頸夾閉術和血管內介入栓塞術。ISAT研究顯示［2］，栓塞組的病死率及并發癥率顯著低于手術夾閉組。美國2012版《動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南》及《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識（2013）》建議對于血管內治療及外科手術均適合的動脈瘤患者，首先考慮血管內治療［3，4］。由于支架輔助技術已漸趨成熟［5，6］，拓寬了寬頸動脈瘤的血管內栓塞治療。尤其對于后交通動脈瘤，由于載瘤動脈管徑大，支架容易到位及釋放，使大多數后交通動脈瘤可以通過血管內栓塞進行治療。作者認為：（1）伴有動眼神經麻痹的未破裂后交通動脈瘤，應盡快手術，避免導致破裂出血；Hunt-Hess I～III級的患者，應早期行干預；對于Ⅳ級的患者，如全身狀況情況允許，也可積極介入治療。（2）對于后交通動脈代償不充分，考慮血管內治療可能閉塞后交通動脈的寬頸動脈瘤，采用開顱手術治療。（3）對于血管條件差或嚴重扭曲的患者，在neuron導管或頸總動脈穿刺等技術輔助下亦可考慮選擇介入治療；如評估后預計致微導管仍難以到位的，放棄介入治療。（4）對于合并顱內較大血腫者，優先考慮開顱手術治療。對于合并腦積水者，如介入栓塞不困難，首先介入治療，術后行側腦室外引流手術。（5）高齡或合并其他危險因素者，也推薦行血管內栓塞治療。

動脈瘤術中破裂是最常見也是最危險的并發癥，文獻［7］報道發生率為3.6%。本組發生5例動脈瘤破裂出血。栓塞過程中若發現微導管位置或彈簧圈形態與動脈瘤形狀不一致，同時出現血壓升高、心率加快，需高度懷疑動脈瘤破裂。手推造影發現造影劑外溢，可明確動脈瘤破裂。應迅速中和肝素、控制血壓，切不可回撤彈簧圈及微導管，應繼續推送彈簧圈，邊推送、邊緩慢將微導管撤至動脈瘤腔內再次快速栓塞，直至造影證實造影劑無外溢。術畢立即行CT檢查，了解腦出血及腦積水等情況，選擇適當的后續治療。亦有報道［8］認為術中發生動脈瘤破裂出血時，應迅速停止填塞、中和肝素、復查CT，若中線移位明顯時選擇開顱夾閉動脈瘤。考慮復查CT、開顱術前準備及術中暴露過程中，動脈瘤仍可能繼續出血，導致病情惡化。作者認為應優先考慮繼續填塞止血。

栓塞過程中血栓事件是造成手術并發癥的主要原因。本組發生3例血栓事件。3例均行尿激酶溶栓，動脈再通。但第3例出現血栓再次形成，繼續尿激酶溶栓時動脈再通，動脈瘤亦發生破裂，患者最終死亡。Sluzewski等［9］在動脈瘤栓塞時采用肝素靜脈注射+動脈導管滴肝素生理鹽水，這樣既可達到局部高濃度肝素，避免血栓，又可以減少全身負荷量肝素化導致出血的危險性。應用支架輔助技術時，需根據造影結果，預先設計手術方案及操作步驟，避免反復操作。發生血栓事件進行溶栓時，微導管應越過動脈瘤，避免因溶栓造成動脈瘤破裂，同時輔助機械碎栓或取栓，效果可能更好。另外，劉加春等［10］使用替羅非班在血栓事件中溶栓也取得了良好的效果。

顱內動脈瘤介入治療的風險顯著低于夾閉手術，但其復發率和再出血率明顯高于顯微夾閉術，文獻報道其復發率為2.5%～20%［11，12］，再出血率2.4%［5］，多見于不完全栓塞、寬頸或巨大動脈瘤［13］。研究表明介入治療的復發率及再出血率均與栓塞程度密切相關［13，14］，故動脈瘤的介入治療應以致密栓塞動脈瘤為目標。HELPS研究證實hydrocoil可以顯著提高動脈瘤的栓塞密度［15］，作者在栓塞過程中也較多使用hydrocoil以降低動脈瘤復發率。對于未致密栓塞的動脈瘤建議術后3個月復查DSA，以及時發現并處理，防止動脈瘤的再出血。對于致密栓塞的動脈瘤，建議術后6個月復查DSA。Sandra等［11］認為對于＜10mm且非基底動脈頂端的動脈瘤，若術后6個月復查仍致密栓塞者，在栓塞術后首個5～10年不需復查及再次治療。對于破裂或未破裂的后交通動脈瘤，血管內介入治療亦可有效治療其所致的動眼神經麻痹。

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Objective To summarize the experience of endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms and discuss the indications and complications of the embolization. Methods The clinical data of 113 cases of posterior communicating artery aneurysms treated by endovascular embolization was retrospectively reviewed. 82 cases were embolized with detachable coils only; 26 cases had stent assist; 2 cases were treated with double microcathaters and 1 cases were treated with balloon remodeling technique. Results 111 of 113 cases were embolized successfully. According to Raymond grading for the immediate occlusion of the aneurysm，grade I was obtained in 83，grade II in 19 and grade III in 9 cases. Of 111 patients，96 were recovered well，9 mildly disabled，3 were severely disabled and 3 patients died after the embolization. All the patients were in stable condition and no newly-developed neurological dysfunction or rebleeding was observed within 3～40 months. Conclusions Endovascular embolization was a minimally invasive，safe and effective method for treatment of posterior communicating artery aneurysms.

Posterior communicating artery aneurysm Endovascular embolization Stent assist

315040 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院神經外科