海島地區早期急性心肌梗塞優化治療的決策分析

龍秀蘭 王松國 游波 蔡威克 房海英

海島地區早期急性心肌梗塞優化治療的決策分析

龍秀蘭 王松國 游波 蔡威克 房海英

目的 觀察阿替普酶治療急性心肌梗塞的療效，探討海島地區早期急性心肌梗塞的優化治療。方法 40例發病＜12h的急性心肌梗塞患者分為溶栓組（30例）和急診PCI組（10例），將常規治療的同類患者（30例）設為對照組。評估各組＜24h冠狀動脈再通率，出血發生率，30d病死率。3個月后通過心臟彩超監測各組患者左室舒張末期內徑（LVED）和左室射血分數值（LVEF）。結果 溶栓組和急診PCI組再通率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；溶栓組和急診PCI組30d病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；溶栓組的左室舒張末期內徑均明顯小于對照組，而左室射血分數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 阿替普酶治療早期急性ST段抬高型心肌梗塞再通率高，能明顯減少30d病死率，改善心室重構以及心功能，療效確切，安全，是海島地區治療急性心肌梗塞的首選治療方法。而溶栓后再轉運行擇期PCI治療則使患者受益最大化，效果等同于急診PCI治療。

海島地區 早期急性心肌梗塞 優化治療

急性心肌梗塞是內科的急重癥，無心肌再灌注治療，近期病死率極高。再灌注治療包括藥物溶栓和介入治療，介入治療因需要大型的設備和高端專業技術人員，在當前我國的縣級醫院開展困難，而藥物溶栓則因“快速，簡便，經濟，易操作”而得到廣泛應用。本院2012年1月起與成都市第六人民醫院協作開展阿替普酶溶栓治療急性心肌梗塞的項目，本文對早期急性心肌梗塞的優化治療也做了相應的評估。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2014年6月急性ST段抬高型心肌梗塞患者40例，入選條件：（1）胸痛持續時間≥30min，心電圖ST段在≥2個肢體導聯抬高≥0.1mv，或在相鄰≥2個胸前導聯抬高≥0.2mv，或既往心電圖對照確定為新出現的完全性左束支傳導阻滯。（2）年齡≤75歲。（3）發病≤6h，如果患者來院時發病6～12h，心電圖ST段明顯抬高，伴有嚴重胸痛者仍可入選。（4）患者或家屬簽字。排除標準：（1）合并有嚴重高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥120mmHg）。（2）有出血性腦血管意外史或＜半年有缺血性腦血管意外史（包括TIA）。（3）任何部位活動性出血。（4）近期接受過心肺復蘇或手術史。（5）嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤以及其他各種溶栓禁忌證。遵照患者以及家屬意愿分為溶栓組30例，男25例，女5例；平均年齡（60.57±7.92）歲。和急診PCI組10例，男8例，女2例；平均年齡（59.35±7.28）歲。2010年1月至2011年10月接受常規治療的急性心肌梗塞患者30例設為對照組，男24例，女6例；平均年齡（61.63±8.55）歲。三組患者年齡、性別、發病時間、梗塞部位以及心功能分級等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 三組均給予阿司匹林和氯吡格雷初始負荷劑量，控制血壓、血糖、調脂、抗心肌缺血、延緩心肌重構等處理參考相關診療指南［1，2］。對照組在上述治療的基礎上加用低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用7d。溶栓組則加用阿替普酶100mg，發病＜6h予以90min給藥法：即刻15mg靜脈推注，然后30min靜脈泵入50mg，最后60min泵入35mg。發病6～12h予以3h給藥法：即刻10mg靜脈推注，然后60min靜脈泵入50mg，最后120min泵入40mg。溶栓前首次靜脈推注肝素針量按60U/kg，繼以肝素12500U/50ml，以3～4ml/h速度持續泵入并維持48h，用藥期間監測APTT，以調整肝素用量，維持APTT在50～70s，48h后改低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用5d。急診PCI組除上述基礎治療外，在導管室行冠狀動脈造影術并根據體表心電圖以及冠脈造影結果進一步實施PCI術開通病變血管，包括PTCA或（和）支架植入術，術后予以低分子肝素4000U皮下注射，1次/12h，連用3d。病程7～14d后，溶栓組和對照組中分別有19例和15例接受擇期PCI治療，手術方式以及術后治療同急診PCI組。

1.3 冠狀動脈再通的臨床標準 （1）胸痛自開始溶栓后2h基本緩解或消失。（2）心電圖ST段抬高最明顯的導聯在開始溶栓2h內下降，下降≥50%。（3）自開始溶栓后2h出現再灌注心律失常。（4）CK-MB峰值提前出現。滿足任意≥兩項提示冠狀動脈再通，［除外（1）+（3）］組合。急診PCI組冠脈再通標準：冠脈造影提示梗死相關血管血流TIMI分級達Ⅲ級，殘余狹窄＜20%［3］。

1.4 觀察指標 觀察各組的＜24h冠脈再通率、出血發生率、其他和藥物相關的不良事件以及30d病死率。隨訪3個月后復查心臟彩超，觀察保守治療組（n=20）和擇期PCI組（n=34）左室舒張末期內徑（LVED）以及左室射血分數（LVEF）變化以評估心功能及預后。

1.5 統計學方法 計量資料以（x±s）表示，計量采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組＜24h冠狀動脈再通率比較 見表1。

表1 三組＜24h冠狀動脈再通率比較（n）

2.2 出血發生率 溶栓組出血5例，出血率16.67%；對照組出血4例，出血率13.33%，急診PCI組出血1例，出血率10%，三組均未出現致命性消化道大出血以及顱內出血等，三組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。各組均未發現與藥物相關的重大不良反應。

2.3 ＜30d病死率 溶栓組死亡1例，死于心源性休克，病死率3.33%。對照組死亡5例，3例死于心源性休克，2例死于心室顫動，病死率16.67%。急診PCI組無死亡，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 3個月后心臟彩超結果比較 保守治療的亞組中，溶栓組LVEF高于對照組，LVED低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.01）。而擇期PCI治療組中，溶栓組LVEF仍然高于對照組，LVED仍低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。而溶栓后擇期PCI亞組與急診PCI組比較，兩組的LVEF值和LVED值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3、表4。

表2 3個月后各組的左室射血分數值（%）

表3 3個月后各組的左室舒張末期內徑值（mm）

表4 3個月后溶栓+擇期PCI組與急診PCI組的LVEF值與LVED值比較

3 討論

急性心肌梗塞是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死，是最常見的心血管危急癥之一，其發病率逐漸上升，如未得到及時有效的救治，可因并發室顫、心源性休克、嚴重心力衰竭而死亡，嚴重威脅人類健康。因此，及早再通閉塞的冠狀動脈，使心肌得到再灌注，是心肌梗塞治療的關鍵措施。從而顯著降低近期病死率和改善預后。急診PCI可使梗死相關血管迅速恢復穩定而有效的再灌注，梗死相關血管的TIMI血流Ⅲ級＞90%，已成為目前的常規治療手段。藥物溶栓由于方便易行，能立即實施，容易達到指南要求的就診后＜30min給藥，目前成為我國基層醫院的首選治療方法。即使在歐美國家，仍然有接近40%的患者接受溶栓治療［4，5］。但是溶栓也有一定的局限性，如出血傾向，發病時間以及高齡的限制等，即使在溶栓成功的的患者中，仍有相當一部分患者血管殘余狹窄＞50%［6］，而溶栓后高度殘余狹窄導致再梗死和再缺血發生率較高，容易發生左室重構，影響心功能。溶栓成功后擇期PCI可以更大程度的保護心肌。在急性心肌梗塞≤30d，患者處于恢復階段，病情趨于穩定，冠狀動脈內血栓尚未機化，易于再通，PCI治療可以再通梗死動脈，且可以再通其他病變冠狀動脈，最大限度實現完全血運重建，改善心功能［7］。

綜上所述，在海島地區，因受交通不便的限制，對于早期的急性ST段抬高型心肌梗塞，如無溶栓禁忌證，可盡早選擇阿替普酶溶栓治療，再通病變血管，而溶栓后再轉運行擇期PCI治療，最大程度保護心肌。不建議早期盲目轉運從而錯過溶栓的治療時機，造成部分心肌不可逆的損傷和凋亡，從而影響心功能和預后。本資料樣本量小，溶栓后PCI與急診PCI的療效差別以及溶栓后進一步PCI治療的最佳時期均有待大樣本的研究進一步評估。

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7 陳玉善,張燕,趙秋菊.急診和擇期冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死左心室重構和功能的影響中國心血管病研究,2007,5(7):493～495.

202450 浙江省嵊泗縣人民醫院（龍秀蘭 王松國 蔡威克 房海英）

610051 四川省成都市第六人民醫院（游波）