傾斜試驗基礎(chǔ)階段相關(guān)指標變化對結(jié)果預(yù)測的價值

李威 程緒杰 楊向軍?

傾斜試驗基礎(chǔ)階段相關(guān)指標變化對結(jié)果預(yù)測的價值

李威 程緒杰 楊向軍?

目的 探討在傾斜試驗基礎(chǔ)階段相關(guān)指標的變化是否對試驗結(jié)果有預(yù)測作用。方法 2011年7月至2013年6月行直立傾斜試驗（HUTT）的335例患者，符合條件并納入分析共272例。陰性受試者（199例）為對照組；藥物激發(fā)試驗階段診斷為“血管抑制型暈厥”受試者（73例）為觀察組，對其基礎(chǔ)試驗（BTTT）階段中五個時間點的心率、收縮壓、休克指數(shù)與初始臥位狀態(tài)的基礎(chǔ)值比較分析。結(jié)果 兩組受試者在年齡分布、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)休克指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組心率、休克指數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組血壓變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 在BTTT階段，若心率明顯增快或休克指數(shù)明顯增加則其在藥物激發(fā)階段發(fā)生陽性結(jié)果的可能性大。

傾斜試驗 血管抑制型暈厥 休克指數(shù)

暈厥是臨床常見癥狀之一，可能為猝死的先兆。在暈厥中以血管迷走性暈厥（VVS）最為常見，目前臨床上使用直立傾斜試驗（HUTT）來診斷VVS。本文總結(jié)了因不明原因暈厥（UPS）的患者在本院行HUTT檢查的資料。通過分析UPS患者在基礎(chǔ)試驗（BTTT）階段相關(guān)指標的變化，對其在藥物激發(fā)試驗階段（SNTTT）中發(fā)生“血管抑制型”暈厥的可能進行預(yù)測。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月至2013年6月本院收治的UPS患者335例，至少有1次暈厥或類似暈厥病史。常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超、腦電圖，頭顱CT等檢查排除心臟、腦等器質(zhì)性疾病所致暈厥。

1.2 儀器設(shè)備 電動直立傾斜試驗床（丹麥，力納克公司生產(chǎn)CB08型號）；心電、血壓監(jiān)護儀；除顫器；相關(guān)搶救藥品。

1.3 檢測方法 試驗前禁食3h，停用影響心血管與自主神經(jīng)藥物＞5個半衰期。參考相關(guān)研究［1］，先行BTTT受試者于傾斜試驗床上平臥休息5min，監(jiān)測基礎(chǔ)心率（HR）、收縮壓（SBP）并計算基礎(chǔ)休克指數(shù)（SI）（基礎(chǔ)休克指數(shù)=脈率/收縮壓）。固定好身體及膝關(guān)節(jié)，在＜15s使傾斜床傾斜角度達70°（頭高腳低位），持續(xù)監(jiān)測心率、血壓，并密切觀察臨床表現(xiàn)。測量血壓1次/5min，必要時隨時測量。陽性者（診斷標準見下）即刻放平傾斜試驗床終止試驗，同時放松固定帶；若25min后患者仍未出現(xiàn)相應(yīng)陽性表現(xiàn)，做舌下含服硝酸甘油的SNTTT，于傾斜位舌下含服硝酸甘油片0.2mg，立即監(jiān)測血壓、心率。后持續(xù)監(jiān)測心率，測血壓 1次/5min，直到患者出現(xiàn)相應(yīng)陽性表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)作時心率、血壓進行類型分類；若患者服藥后15min仍未出現(xiàn)相應(yīng)陽性癥狀表現(xiàn)，則為HUTT陰性。

1.4 HUTT陽性結(jié)果判斷參考“傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議”［2］。（1）血管抑制型：SBP≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg 或平均動脈壓下降≥25%，無心率減慢。（2）心臟抑制型：包括竇性心動過緩（HR≤50bpm），≥3s的各種形式心臟停搏和≥Ⅱ度的不同程度傳導(dǎo)阻滯以及各種逸搏心律。無明顯血壓下降。（3）混合型：癥狀發(fā)生同時伴有血壓降低心率減慢并均達到上述標準者。陽性者伴暈厥或暈厥前癥狀（頭暈、黑矇、惡心、胸悶、虛汗等）。僅出現(xiàn)暈厥前癥狀而血壓、心率變化未達標準，或僅有血壓或心率下降無暈厥或暈厥前癥狀為陰性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HUTT相關(guān)結(jié)果及資料 335例受試者中不能耐受試驗10例，BTTT出現(xiàn)陽性結(jié)果12例（3.69%）。SNTTT階段結(jié)果陽性114例（35.08%）其中血管抑制型73例（64.03%），心臟抑制型10例（8.77%），混合型31例（27.19%）。陰性者199例（61.23%）。符合本研究條件納入分析共272例，其中對照組199例，觀察組73例。見表1。

表1 不同HUTT結(jié)果受試者的基礎(chǔ)情況比較（x±s）

2.2 BTTT各時間點心率、血壓、休克指數(shù)的變化比較 見表2。

表2 BTTT各時間點心率、血壓、休克指數(shù)的變化比較（x±s）

3 討論

暈厥是由于短暫的全腦缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失［3］。其中血管性暈厥約占80%，而血管性暈厥中由反射因素介導(dǎo)的約占38%［4］。“血管性暈厥”是由于人體自主神經(jīng)平衡功能障礙導(dǎo)致。自1986年Kenny［5］首次提出應(yīng)用HUTT診斷UPS以來，目前HUTT已廣泛用于臨床。HUTT通過被動改變受檢者體位，重力作用使循環(huán)血液中部分（約300～800ml）淤積于腹部及下肢，回心血量減少，心搏量下降，血流對于主動脈體壓力感受器刺激減少，反射性使交感神經(jīng)活力增強，導(dǎo)致心肌收縮力增強，心率加快、心室“排空”明顯增加，刺激左心室下后壁感受器（C纖維），反射性引起迷走神經(jīng)興奮，抑制交感神經(jīng)活性。促使心率減慢，血管進一步擴張，血壓降低，致腦供血不足，引發(fā)暈厥，該過程稱Bezold-Jazisch反射［6］。SNTTT在BTTT基礎(chǔ)上使受試者舌下含服硝酸甘油進一步擴張外周靜脈血管，反射性致迷走神經(jīng)興奮，增加HUTT敏感性。

本試驗中5min，10min，15min，20min，25min兩組的平均心率均快于基礎(chǔ)心率，且在各時間點觀察組心率增快的程度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。隨時間的延長觀察組HR增加更為明顯。推測在BTTT若發(fā)現(xiàn)受試者心率增快，尤其在5min時HR增快＞12bpm，并隨時間逐漸增加，則其SNTTT結(jié)果陽性可能性較大。可能原因是，由于Bezold-Jazisch反射，受試者早期心率反射性加快。而自主神經(jīng)平衡功能障礙者其交感神經(jīng)的激活程度可能較正常人更高。

除5min觀察組SBP變化與基礎(chǔ)SBP無明顯差異，其余時間點兩組SBP較基礎(chǔ)值減低（P＜0.05）。但兩組間各時間點血壓變化差異無統(tǒng)計學意義。血壓是影響暈厥的主要因素。試驗者被動直立后其有效循環(huán)血量減少，血壓稍降低，與觀察相符。觀察組由于血管自主神經(jīng)功能障礙，減少的有效循環(huán)血量可能更多，但兩組在BTTT階段均未發(fā)生暈厥。原因可能與其通過增快心率以代償循環(huán)血量的減少，從而使兩者在BTTT階段血壓維持在相對一致的平穩(wěn)水平。

SI臨床用于評價失血性休克的程度，SI＜0.5提示無休克；＞1.0～1.5提示有休克；＞2.0為嚴重休克。失血性休克原因在于血液丟失后導(dǎo)致有效循環(huán)血量的減少，心率反射性加快，血壓降低。故SI可間接評價效有效循環(huán)血量。血管抑制性暈厥患者，暈厥發(fā)生主要原因在于有效循環(huán)血量的減少。故可以考慮使用SI來評價有效循環(huán)血量。基礎(chǔ)平臥位SI幾乎一致（SI≈0.6100）。直立位各時間點的SI均高于平臥位，與直立位有效循環(huán)血量減少一致。自10min開始，觀察組SI增大較對照組更為明顯（P＜0.05），且前者逐漸增大，后者維持相對穩(wěn)定水平。原因在于觀察組自主神經(jīng)平衡功能障礙，由Bezold-Jazisch反射激動迷走神經(jīng)功能亢進，減弱交感神經(jīng)縮血管作用，逐漸增大下肢及腹部淤滯，減少有效循環(huán)血量。而后者有較好的代償功能致有效循環(huán)血量不至于進一步減少。

綜上所述，BTTT階段的心率，休克指數(shù)明顯增大在SNTTT階段發(fā)生陽性事件可能性較大。臨床醫(yī)師行HUTT試驗時，結(jié)合患者BTTT相關(guān)指標變化，盡早預(yù)測患者可能出現(xiàn)的情況，在患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀前提高警惕，保障試驗安全。其次對于在BTTT階段心率，休克指數(shù)明顯增加，但結(jié)果陰性者，醫(yī)師也應(yīng)囑其避免長時間靜止站立，過度興奮，劇烈活動等，預(yù)防可能發(fā)生的暈厥。

1 劉俊,劉悅,盧國英,等.對擬診血管迷走性暈厥患者進行直立傾斜試驗的時程.中華心血管病雜志, 2011,39(6): 494～496.

2 任自文,吳寧,陳孟揚,等.傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議.中華心血管病雜志, 1998, 26(5):325～327.

3 劉文玲,向晉濤,胡大一,等.暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(1):4～11

4 Miller T H, Kruse J E. Evaluation of syncope. Am Fam Physician, 2005,72(8): 1492～1500.

5 Kenny R A, Ingram A, Bayliss J, et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet, 1986,1(8494): 1352～1355.

6 Fenton A M, Hammill S C, Rea R F, et al. Vasovagal syncope. Ann Intern Med, 2000,133(9): 714～725.

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通訊作者