沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝的臨床觀察

唐曉梅 黃建君 陳國平

沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝的臨床觀察

唐曉梅 黃建君 陳國平

目的 探討沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍對2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的臨床療效。方法 將86例T2DM合并NAFLD患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組均在飲食運(yùn)動和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上血糖控制不佳，予觀察組加沙格列汀，對照組加格列齊特，口服治療，觀察6個月。比較兩組治療前后體重（WC）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血糖（FPG、2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、肝功能（AST、ALT、GGT）、血脂（TC、TG）、血尿酸（SUA）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），肝臟B超的變化情況。并判斷兩組治療效果。結(jié)果 治療后，兩組FPG、2hPG、HbA1C均有明顯下降（P＜0.001），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組肝功能、胰島素抵抗指數(shù)、TG、SUA較治療前明顯改善（P＜0.001），與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組改善脂肪肝效果明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。結(jié)論 沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病合并NAFLD療效明確，改善脂肪肝及胰島素抵抗的效果優(yōu)于二甲雙胍聯(lián)合格列齊特。

2型糖尿病 非酒精性脂肪肝 沙格列汀

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種獲得性代謝應(yīng)激性的肝損傷，與2型糖尿病（T2DM）、肥胖、代謝綜合征密切相關(guān)。近年來研究認(rèn)為［1］，在NAFLD患者血清中發(fā)現(xiàn)較高水平的二肽基肽酶-4（DPP-4），且應(yīng)用DPP-4抑制劑除降血糖外，還可改善糖尿病合并NAFLD患者的肝功能及肝纖維化程度［2，3］。本文比較沙格列汀和格列齊特治療T2DM合并NAFLD患者的臨床療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年6月本院初診T2DM合并NAFLD患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～67歲，HbA1C：7.1%～10.2%，經(jīng)飲食運(yùn)動及二甲雙胍治療1個月未達(dá)標(biāo)的初診糖尿病患者，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)性糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、糖尿病合并嚴(yán)重肝、腎功能損害（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞100U/L，肌酐清除率＜80ml/min）、感染、應(yīng)激、腦卒中及急性冠脈綜合征的患者，排除酗酒（男＜140g/周，女＜70g/周）、急慢性病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、遺傳性疾病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取Ｋ腥脒x患者糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者隨機(jī)分為兩組，均在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，觀察組44例給予沙格列汀5mg口服，1次/d。對照組42例給予格列齊特緩釋片，根據(jù)血糖調(diào)整用量，如控制不佳可加量至60mg，1次/d，觀察6個月。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入組前均測體重（WC）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝功能（AST、ALT、GGT）、血尿酸（SUA）、血脂（TC、TG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、肝臟B超檢查，糖耐量試驗（OGTT）、同步測空腹血糖（FPG）和餐后2h血糖（2hPG）及胰島素，并計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）［空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mU/L）/22.5］。治療后每個月測空腹及餐后2h血糖、肝功能、體重及BMI。3個月及6個月時加測HbA1C及肝臟B超檢查。

1.4 脂肪肝療效判定 顯效：治療后肝功能、血脂恢復(fù)正常，肝臟B超顯示脂肪肝治愈。有效：治療后肝功能、血脂下降至治療前的＜2/3，肝臟B超檢查顯示肝回聲嚴(yán)重程度改善一個等級。無效：治療后肝功能、血脂下降至治療前＞2/3，肝臟B超檢查較治療前無變化或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后脂肪肝療效比較 見表1。

2.2 兩組治療前后觀察指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組患者脂肪肝療效比較（n）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組未發(fā)生低血糖反應(yīng)，對照組發(fā)生低血糖反應(yīng)3例（Fisher’s exact=0.112），均為輕度，進(jìn)食后即緩解，兩組均無明顯胃腸道反應(yīng)，無明顯肝、腎功能損害。

表2 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變以及肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，糖尿病及非酒精性脂肪肝的發(fā)病率增長迅速，而NAFLD在糖尿病人群中占80%［5］。與單純性T2DM患者相比較，伴有NAFLD的患者胰島素抵抗更明顯，其血糖更加難以控制［6］；同時，隨著T2DM病情的進(jìn)展，肝臟脂肪進(jìn)一步堆積，肝損傷加重，發(fā)展成肝硬化的概率更大。研究表明［7，8］，NAFLD是T2DM大血管及微血管并發(fā)癥的獨立危險因素。因此，應(yīng)重視初診糖尿病患者合并NAFLD的治療，選擇藥物應(yīng)降血糖，并改善胰島素抵抗，以有效改善脂肪肝的各項指標(biāo)。

近年來的研究證實［3］，在肥胖和糖尿病早期應(yīng)用腸促胰素有潛在的改善肝臟脂肪沉積的作用。一方面胰升糖素樣肽-1（GLP-1）通過促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌及合成，抑制胰高血糖素的分泌，促進(jìn)β細(xì)胞增殖再生，抑制β細(xì)胞凋亡，達(dá)到臨床降血糖的目的。另一方面，GLP-1可使肝臟內(nèi)炎癥和促纖維因子的表達(dá)下降，改善胰島素抵抗，減輕肝臟脂肪沉積，抑制或逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞變性、壞死和纖維化。而DPP-4抑制劑沙格列汀可抑制GLP-1降解，提高內(nèi)源性活性GLP-1濃度，特異性延長對DPP-4的抑制［9］，從而延長內(nèi)源性GLP-1的持續(xù)作用時間，達(dá)到臨床降血糖、改善胰島素抵抗、減輕脂肪肝、控制體重的目的。

本資料顯示，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍可有效降低T2DM合并NAFLD患者的FPG、2hPG和HbA1C等指標(biāo)，其降糖效果與格列齊特相當(dāng)，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究相似［10，11］。另外，在降低胰島素抵抗、甘油三酯、血尿酸，改善脂肪肝和肝功能方面優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明與格列齊特比較，沙格列汀除具有同等水平的降血糖作用以外，還具有良好改善NAFLD的作用。提示對新診斷的T2DM合并NAFLD患者，可優(yōu)先考慮DPP-4抑制劑作為二甲雙胍治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥。

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