長期服用小劑量阿司匹林對白內障超聲乳化術的安全性探討

周麗琴 王毅 王晟 張璐琰

長期服用小劑量阿司匹林對白內障超聲乳化術的安全性探討

周麗琴 王毅 王晟 張璐琰

目的 評價長期服用小劑量阿司匹林患者術前是否停藥對行白內障超聲乳化術安全性的影響。方法 2010年1月至2014年1月白內障超聲乳化術前長期服用小劑量阿司匹林患者92例，隨機分為兩組各46例，A組不停用阿司匹林，B組術前7d停用阿司匹林，觀察兩組術中、術后6個月內眼部出血及心血管疾病變化情況。結果 兩組均順利完成手術，A組術中球結膜下出血7例，術后心肌缺血1例，腦梗死1例，B組術中球結膜下出血6例，術后心肌缺血2例、腦梗死2例。兩組并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 長期服用小劑量阿司匹林患者不停用阿司匹林行白內障超聲乳化手術未增加手術并發癥。

阿司匹林 白內障 超聲乳化

小劑量阿司匹林（LDA）臨床上應用廣泛，很多國家均在心血管疾病的防治指南中推薦應用阿司匹林［1，2］，但長期應用會引起出血等不良反應，以往認為外科手術前需停用5～7d預防出血，但2013年《神經病學》雜志發布的缺血性腦血管病患者圍手術期抗栓藥物管理指南中認為眼科麻醉、白內障手術患者應盡可能繼續服用，同時強調必須權衡繼續用藥的出血風險和停藥后血栓形成的風險［3］，為評價長期服用小劑量阿司匹林患者行白內障超聲乳化術術前是否需停藥，作者觀察了92例該類患者的術后并發癥，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2014年1月白內障超聲乳化術前長期服用小劑量阿司匹林患者92例（96眼）。隨機分為兩組。A組：46例（47眼），男21例（21眼），女25例（26眼）；平均年齡（74.9±6.6）歲。B組：46例（49眼），男19例（20眼），女27例（29眼）；平均年齡（75.7±5.9）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均無眼部外傷史，長期服用LDA，100mg/d，高血壓病均＞6個月。其中合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病32例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病+2型糖尿病8例、腦梗死史4例、腦溢血史3例。白內障病史1～12年，平均（4.55±2.71）年。術前視力光感～0.3，術前PT 11.7～15.6s，平均（13.28±0.87）S。血壓＜160/90mmHg，空腹血糖＜8.0mmol/L，室性早搏＜5次/min。排除標準：伴青光眼、濕性老年性黃斑變性、增殖性糖尿病性視網膜病變、葡萄膜炎、有眼部手術史者、基礎疾病控制不理想、急性心肌梗死＜6個月、腦梗死＜6個月。

1.2 術前檢查 裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼A/B超檢查、眼部OCT、VEP、血常規、凝血全套、心臟彩超、動態心電圖及術前相關的其他檢查。

1.3 方法 術前復方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon公司）滴眼3～5次表面麻醉，兩組患者均行3.2mm角鞏膜緣切口，連續環形撕囊，水分離，囊袋內超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質，植入后房型折疊人工晶體，均水封切口，無需縫合。術畢典必殊眼膏涂眼。所有手術均由同一組醫生完成。術后常規心電監護24h。術后均未用止血藥物。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料用（x±s）表示，t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后并發癥比較 見表1。

表1 兩組術后并發癥比較（n）

3 討論

近20多年來，阿司匹林被廣泛應用于心血管疾病Ⅰ級預防、Ⅱ級預防，近年來又發現新的應用包括抗腫瘤作用、糖尿病防治、阿爾茲海默病防治、老年性白內障防治、預防流產、預防膽結石、治療腹瀉等［4］，因此臨床上阿司匹林長期使用極為廣泛。白內障患者大多數為老年人，多伴高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，術后早期需臥床休息，存在術后血栓形成的高危因素，同時我國制定的白內障手術未明確相關的治療，相關文獻報道較少，中華醫學會心血管分會發布的2013抗血小板治療中國專家共識對手術出血風險分級中將白內障手術列為低危類，但同時推薦圍手術期需參考手術出血風險級別，評估外科手術出血風險，酌情減量或停用抗血小板藥物［5］。因此白內障手術如何權衡繼續用藥的出血風險和停藥后血栓形成的風險，尚需臨床上長期的觀察和進一步研究。

以往認為外科手術前需停用抗疑劑5～7d以防出血，術后24～48h恢復使用。陳暉等［6］認為小劑量阿司匹林使用者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）均可正常，其原因是濃度阿司匹林能不可逆地抑制血栓素A2的生成，降低血小板的聚集作用，導致血小板止血功能下降，而并不影響血小板的生成和內外源性凝血機能檢測。任靜等［7］采用花生四烯酸誘導血小板聚集試驗發現，術前停用阿司匹林7d患者血小板功能基本恢復正常狀態，術后恢復應用阿司匹林對患者實驗室監測的時間應延長至7d后。目前臨床上常用的術前檢查主要為：PT、APTT、血小板計數和出血時間，血小板聚集試驗非常規檢查且該試驗受當日的環境和試劑影響很大可靠性較差，目前臨床上缺乏能明確檢測內外源性凝血機能及完全直觀評價出血風險的實驗室檢查項目，可能造成外科醫生術前對患者出血傾向評估不足。近年來普外科圍手術期處理也發生變化，如中山醫院的處理原則［8］，一般情況下擇期手術患者術前服用阿司匹林，建議停用至少5d，對于血栓事件中高危患者建議繼續應用阿司匹林至手術。

王岳秀等［9］曾報道1例白內障囊外摘除術后前房出血，但Benzimra等［10］發現阿司匹林的應用未增加白內障手術出血性并發癥。范松濤等［11］報道小劑量阿司匹林的應用并不增加糖尿病性視網膜病變患者玻璃體出血的發病率，同時也不增加玻璃體切割術后并發癥。姚克等［12］認為白內障超聲乳化吸除術后玻璃體積血極少發生，前房積血較少發生，引起前房出血的全身因素主要是：心血管疾病特別是控制不良的高血壓、糖尿病、血液病及長期使用抗凝劑。近年來白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶體植入手術成為主流手術，切口小，無需縫合，采用透明角膜切口或角膜緣切口對球結膜及鞏膜組織損傷更小，采用表面麻醉更加減少眼眶組織的損傷性出血，同時隨著該項技術的普及，手術時間縮短均控制在＜30min，術中誤吸虹膜造成虹膜出血的報道也明顯減少，手術安全性明顯增高。但老年性白內障患者大多數為高齡，需長期服用阿司匹林，均為高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病患者，手術雖為局部麻醉，但患者清醒狀態下易精神緊張、疼痛。術后早期需臥床休息、術后應激性兒茶酚胺濃度增高、促凝血物質增加、血小板反應性增強、內皮抗凝功能下降和纖溶性下降均是術后血栓形成的高危因素。

綜上所述，作者認為長期服用小劑量阿司匹林患者不停用阿司匹林行白內障超聲乳化手術未增加手術出血性并發癥，建議白內障術中不停用阿司匹林。本資料入組例數仍偏少，期待更大樣本的進一步研究。

1 中華醫學會心血管分會,中華心血管雜志編輯委員會.阿司匹林在動脈硬化性心血管病中的臨床應用:中國專家共識(2005). 中華心血管病雜志,2006,34(3):281～284.

2 Bates ER, Lau WC. Controversies in antiplatelet therapy for patients with cardiovascular disease . Circulation,2005,111(17):e267～e271.

3 Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC,et al. Summary of evidencebased guideline : periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2013,80(22):2065～2069.

4 李才正,苗佳.阿司匹林的臨床應用進展.華西醫學,2012, 27(7):988～991.

5 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 抗血小板治療中國專家共識. 中華心血管病雜志,2013,41(3):183～194.

6 陳暉,戴春梅,彭懷燕,等. 服用微量阿司匹林患者術前凝血功能的檢測與評價. 醫學臨床研究,2003,20(7):548～549.

7 任靜,門劍龍,劉偉,等. 普外圍手術期患者應用阿司匹林的實驗室監測.天津醫藥,2013,41(9):871～874.

8 復旦大學附屬中山醫院圍手術期處理多學科團隊.接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理—中山共識(1).中國實用外科雜志,2013,33(1):1～3.

9 王岳秀,陳艷路,于芳蕾,等.長期服用阿司匹林術后前房出血1例. 國際眼科雜志,2010,10(8):1640.

10 Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, Galloway PH, Lambert G,Chung AK, et al. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye,2009,23(1):10～16.

11 范松濤,盧建民. 阿司匹林與糖尿病患者玻璃體出血以及玻璃體切割術療效的相關性研究. 眼科新進展,2012,32(11):1038～1040.

12 姚克.復雜病例白內障手術學.北京:北京科學技術出版社,2004,244.

314000 浙江省嘉興市第一醫院眼科