宮內曼月樂預防子宮內膜息肉術后復發的療效觀察

倪美娣 劉廣申

宮內曼月樂預防子宮內膜息肉術后復發的療效觀察

倪美娣 劉廣申

目的 探討左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）預防宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后復發的療效。方法 選取經宮腔鏡檢查并經術后病理檢查確診為子宮內膜息肉的患者118例，隨機分為兩組。觀察組51例，宮腔鏡下內膜息肉切除術后放置LNG-IUS；對照組67例，行常規宮腔鏡內膜息肉切除術。比較兩組患者6個月后月經改變情況、子宮內膜厚度及復發率。結果 與對照組比較，觀察組月經量減少、復發率較低、內膜變薄（P＜0.05）。結論 LNG-IUS能有效預防宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后的復發。

子宮內膜息肉 宮腔鏡 復發 左炔諾孕酮宮內緩釋系統

子宮內膜息肉（EP）是指由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節。是婦女最常見的子宮內膜病變之一，也是引起月經改變、異常子宮出血和不孕的常見疾病。有文獻報道，發病率為7.8%～25%［1］，隨著宮腔鏡技術的不斷發展，目前宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（TCRP）已成為治療子宮內膜息肉的首選方法。但如何減少術后復發成為目前關注的熱點。作者對51例EP患者術后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNGIUS），探討LNG-IUS預防EP復發的價值。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年1月本院收治的118例EP患者，診斷標準參照《婦科內鏡學》［2］，病理學診斷標準參照《婦產科病理學》［3］。患者年齡22～47歲，平均年齡（35.1±5.1）歲。均已婚已育，無再生育要求。病程25d～70個月，平均（16.30±4.22）個月。臨床表現為經量增多，陰道不規則出血等。多發EP 43例，單發EP75例。合并貧血46例。排除：內科合并癥和婦科其他疾病，術前6個月未接受激素治療，無附件區囊腫，無節育環脫落史及放置宮內節育器禁忌證。根據患者意愿分為兩組：觀察組51例，術后放置LNG-IUS，對照組67例術后未放置LNG-IUS。兩組在患者年齡、子宮大小、癥狀、息肉數目方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 宮腔鏡治療方法 采用奧林巴斯宮腔鏡、冷光源、自動液體膨宮器和電視成像系統等。用生理鹽水作為膨宮介質，最大膨宮壓力為90～100mmHg，電切割功率60～100W。術前均詳細收集病史，完善相關檢查，無手術禁忌證。予月經后第3～7天手術。選用靜脈麻醉。患者取膀胱截石位，常規術野消毒、鋪巾。宮頸擴張棒擴張宮頸至9～10號，置鏡檢查，探察息肉大小、部位及數目，環狀電極完整切除內膜息肉蒂部及基底部，切除組織送病理檢查。

1.3 術后處理及隨訪 術后常規應用抗生素3d預防感染，病理檢查結果均確診為子宮內膜息肉。所有患者術后6、12、24個月各隨訪1次，內容包括：（1）經量的變化：用PBAC法評分，根據Hald等［4］的標準制定月經量評分表，了解月經改變情況。（2）環位情況：行陰道超聲檢查。（3）子宮內膜厚度：陰道超聲測量。（4）EP復發：若B超檢查提示宮腔內異常回聲，則再次行宮腔鏡及病理檢查確診為EP，診斷為術后復發。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后月經量與月經天數改變比較 觀察組中3例在第3、4個月因環下移且拒絕再次放置而取環，故此3例從觀察組中剔除。治療后觀察組與對照組比較月經量明顯減少，月經天數明顯縮短，差異有統計學意義。見表1。

表1 治療前后月經量與月經天數改變比較（x±s）

2.2 治療前后兩組子宮內膜厚度的變化 見表2。

表2 治療前后子宮內膜厚度比較［cm，（x±s）］

2.3 息肉復發情況 隨訪24個月，對照組復發9例，其中術后6個月、8個月復發各1例，術后11個月及17個月各2例，20個月復發3例，均再次行宮腔鏡手術治療，術后放置LNG-IUS。觀察組無復發。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組子宮內膜息肉復發情況比較［n（%）］

2.4 不良反應 12例置環后＜半年出現陰道不規則點滴出血，經向患者解釋后都可以接受，未經任何治療。4例B超檢查提示卵巢囊腫，觀察2～3個月后自行消失。未發現其他明顯的不良反應。

3 討論

EP是引起子宮異常出血的常見原因，有一定的惡變風險［5］。近年發病率有上升趨勢，其病因尚未明確，其形成機制與炎癥、內分泌紊亂、細胞增殖與凋亡和相關細胞因子有關。有研究認為，息肉局部和周圍正常內膜雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）含量不同，局部ER異常的高表達可導致子宮內膜增生形成息肉［6］。很多學者提出子宮內膜息肉的發生與激素調控下增殖與凋亡失衡有關，凋亡抑制基因Bcl-2、COX-2等在息肉局部的高表達和隨之發生的凋亡減少是息肉發生的重要機制［6］。隨著微創技術的逐漸成熟，TCRP成為治療子宮內膜息肉的首選方法。但臨床上仍有不少有關TCRP術后復發的報道。Gardner等［7］研究表明LNG-IUS能預防服用他莫昔芬（TAM）患者EP的形成。LNG-IUS是一種新型激素宮內避孕系統，為緩釋裝置，可緩慢而穩定地釋放低劑量的左炔諾孕酮（20μg/d），在宮腔局部的濃度約是血循環濃度的1000倍，以高效孕激素的局部作用機制為核心，具有顯著的抑制內膜作用。使子宮內膜腺體萎縮，基質水腫及蛻膜化，黏膜變薄，內膜上皮成為單層柱狀立方上皮，螺旋小動脈管壁增厚，毛細血管血栓形成甚至出現局灶性間質壞死［8］。

本資料顯示觀察組使用LNG-IUS后月經量明顯減少，子宮內膜厚度變薄。考慮主要是由于局部LNGIUS對子宮內膜的直接抑制作用，并不是通過對丘腦-垂體-卵巢軸功能抑制的結果，因此放置LNG-IUS不影響相關激素的分泌和正常卵巢功能及其他內分泌異常的癥狀或體征。EP的發生與局部雌激素長期刺激有關，LNG-IUS持續釋放的孕激素降低了雌激素受體在子宮內膜中的合成，雌激素與ER結合減少，有效的拮抗雌激素引起內膜增生的作用，從而降低術后EP的復發。LNG-IUS通過抑制ER的表達，導致PR、Ki-67表達水平降低，同時誘導bcl-2/bax的表達水平明顯升高，從而促進細胞凋亡。

綜上所述，子宮內膜息肉TCRP術后仍有一定復發風險，除提高術者手術操作水平可在一定程度上減少術后復發外，術后宮內放置LNG-IUS均有助于降低子宮內膜息肉的復發，且操作更簡單、創傷小、并發癥及不良反應少、作用時間長、對卵巢功能影響小等特點。患者滿意度高，值得臨床推廣。

1 Savelli L, De Iaco P, Santini D,et al.Histopathologic featuresand risk factors for benignity, hyperplasia and cancer in endometrialpolyps.Am J Obstet Gynecol. 2003,188(4):927～931.

2 夏恩蘭.婦科內鏡學.北京:人民衛生出版社,2001.71～72.

3 陳忠年.婦產科病理.上海:上海醫科大學出版社,1996.147.

4 Hald K, Lieng M.Assessment of periodic blood Loss, inter and intraindividual variations of pictorial blood lossassessment chart registrations.J Minim Invasive Gynecol,2014,24(1):45.

5 Baiocchi G.Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol,2009,201(5):462.

6 Taylor LJ, Jackson TL. The differential expression of estrogenreceptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps. BJOG. 2003,110(9):794～798.

7 Gardner FJ, Konje JC, Bell SC, et al.Prevention of tamoxifeninduced endometrial polyps using a levonorgestrel releasingintrauterine system long-term follow-up of a randomised control trial.Gynecol Oncol, 2009,114(3):452～456.

8 劉彥,張惜陰.上海市14所醫院近10年婦科內鏡手術并發癥的分析.中華婦產科雜志,2002,378(11):646～649.

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院婦產科