負壓引流在復雜腹股溝疝無張力修補術中的應用

錢之秋 王俊

負壓引流在復雜腹股溝疝無張力修補術中的應用

錢之秋 王俊

目的 探討負壓引流在復雜腹股溝疝無張力修補術中的應用價值。方法 對118例復雜的腹股溝疝患者行無張力修補術，其中觀察組60例放置負壓引流，對照組58例未放置負壓引流。對兩組患者手術時間、術后疼痛時間、并發癥、住院時間進行觀察。結果 觀察組在術后疼痛時間、并發癥方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組平均置管時間2.02d。結論 復雜腹股溝疝患者，放置負壓引流能夠有效減少傷口血清腫和陰囊積血、積液，減少了手術部位感染。

負壓引流 腹股溝疝 無張力修補術

腹股溝疝被認為是由腹股溝區腹壁薄弱和缺損引起的，是外科常見疾病之一。在各種類型的腹外疝中腹股溝疝占90%～95%。應用補片的無張力疝修補術，因其符合生理、復發率低等巨大優勢，已逐步替代了傳統的疝修補術，成為疝修補的主流術式［1］。但在臨床中，發現無張力疝修補術特別是針對復雜的腹股溝疝患者也存在一些并發癥，如術后血清腫或陰囊血腫等。本院自2010年8月以來，選擇性對復雜的腹股溝疝行無張力修補術患者放置負壓引流，術后發生血清腫或陰囊血腫率極低，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2013年8月本院收治的復雜腹股溝疝患者118例。納入標準為：（1）巨大疝 根據國內疝學組的分型［2］為Ⅲ型。（2）復發疝術中分離粘連及瘢痕，創面出血較多。（3）合并有肝硬化腹水且疝囊較大。（4）患者既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物，術前停用＞1周仍有凝血功能障礙。其中觀察組60例，年齡38～91歲，平均70.53歲。其中巨大腹股溝疝38例、復發疝14例，合并有肝硬化腹水2例，既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物6例。對照組58例，年齡39～85歲，平均68.75歲。其中巨大腹股溝疝35例、復發疝14例，合并有肝硬化腹水5例，既往有長期服用阿司匹林或華法林等抗凝藥物4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，行腹膜前間隙無張力疝修補術（Gilbert法）。麻醉成功后，常規消毒鋪巾。取自腹股溝韌帶中點上2cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結節，長約6cm的斜切口。切開腹外斜肌腱膜和外環，保護好腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內斜肌、腹橫肌腱弓，分離出足夠大的第一間隙。游離精索后，找及疝囊，高位游離疝囊，切開腹橫筋膜。暴露腹膜外脂肪，用一塊濕紗布沿疝囊壁輕輕下推，以內環為中心分離腹膜和腹橫筋膜間隙，建立一個以內環為中心直徑10cm的腹膜前間隙。將UHS網片（美國強生公司）的上層延長軸折三折然后對折用中彎鉗夾住，把網片的下層以中彎鉗為中心疊成傘狀，經內環放置至腹膜前間隙，把下層網片展平在腹膜前間隙，連接體置于內環內，把上層網片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將其展平，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結節面2cm，把上層網片剪一豁口將精索套入，縫合豁口且與髂恥束做縫合固定。將上層網片的兩邊分別固定在恥骨結節、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓。其中對照組，均未采用任何引流方式；觀察組，均采用一根16#頭部帶有多個側孔引流管，放置于腹外斜肌腱膜下方，其遠端經重建的外環口放入遠端疝囊內，引流管經切口上端另戳孔引出，外接負壓引流球。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的平均手術時間、術后疼痛時間、術后并發癥及平均住院時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在手術時間、術后疼痛時間、并發癥、住院時間比較 見表1。觀察組術后第1天拔除引流管19例、術后第2天拔管 27例、術后第3天拔管9例、術后第4天拔管4例、術后第5天拔管1例，平均置管時間2.02d。

表1 兩組在手術時間、術后疼痛時間、并發癥、住院時間比較（x±s）

3 討論

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，1989年Lichtenstein等［3］提出無張力疝修補術是腹股溝疝手術方法上的顯著進展。它具有恢復快、術后并發癥少、復發率低等優勢，是目前腹股溝疝修補術的主流手術。其主要的手術方式有Lichtenstein術式，Rutkow和Robbins術式［4］，Millikan［5］術式以及隨后的腹膜前間隙修補等術式。而開放的手術方法仍是目前主要的手術方法。這些術式使疝術后復發率進一步降低。血清腫或陰囊血腫仍是無張力疝修補術后常見的并發癥［6］。血清腫是手術創傷或異物對組織刺激產生的一種自發的炎癥反應，炎癥反應的劇烈程度與刺激的強度有直接關系，也與異物的大小和材質有關。而血腫產生的原因主要因剝離的創面較大引起創面滲血、或患者既往有凝血功能障礙。對于巨大疝患者，術中剝離疝囊等操作范圍大，創面滲血多；復發疝患者術前常接受過較多治療如疝托、注射硬化劑等，其腹股溝區的正常組織常被結締組織或瘢痕所替代，這些組織再愈合能力差，術后發生血清腫及陰囊血腫的幾率增加；而肝硬化失代償期腹水患者，這類患者均伴有不同程度的凝血功能障礙和低蛋白血癥，Gilbert術式需充分游離腹膜前間隙，創面較大，故手術創面滲血滲液較多。滲血滲液是細菌良好的培養基，易導致手術部位感染。本資料中，觀察組術后發生陰囊血腫1例，發生率1.67%，對照組有術后發生血清腫4例、陰囊血腫4例、切口感染1例，發生率15.52%。血清腫或陰囊血腫者經陰囊墊高、口服活血化瘀類藥物后逐漸緩解，其中3例經反復皮下穿刺抽液后治愈。發生切口感染，經切口部分敞開、放置紗布引流、每日換藥后好轉，未二次手術取出補片。

腹股溝疝無張力修補術應精細操作、仔細止血。還需注意：（1）對于長期服用阿司匹林及華法林等抗凝藥物者在手術前1周要停藥，通過監測血凝情況，選擇最佳手術時機。（2）術中遇到的小血管，盡可能給予結扎，減少電凝止血的使用。（3）選擇性合理放置負壓引流，注意置管層面及深度，避免側孔外露。

1 Amid PK. Groin hernia repair :open techniques. World J Surg ,2005,2 9(8): 1046～1051.

2 中華外科學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修改稿). 中華普通外科雜志,2004,19(1): 126.

3 LichtensteinlL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg, 1989, 157(2): 188～193.

4 Rutkow IM,Robbins AW."Tension-free"inguinal herniorrhappy: apreliminary report on the"mesh plug "technique. Surgery,1993,114(1): 3～8.

5 Millikan KW,Cummings B,Doolas A. A prospective study of themeshplug hernioplasty. Am Surg,2001,67(3): 285～289.

6 黃磊,唐健雄,蔡昭,等.網塞腹膜前張開術式在腹股溝疝中的應用.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2008,2(1): 36～38.

314200 浙江省平湖市第一人民醫院