血脂水平對乙型肝炎病毒相關性肝衰竭預后判斷的價值

蔣彬 吳雯雯 馮立民

血脂水平對乙型肝炎病毒相關性肝衰竭預后判斷的價值

蔣彬 吳雯雯 馮立民

目的 探討血脂水平在肝衰竭患者預后判斷的價值。方法 檢測193例乙肝肝衰竭患者的血脂水平，與168例健康者比較。按肝衰竭患者的結局分為存活組和死亡組，計算終末期肝病模型（MELD）評分。比較兩組間血脂水平和MELD評分。描繪受試者工作特征曲線（ROC），比較其曲線下面積（AUC）分析其敏感度和特異度。結果 肝衰竭患者甘油三酯（TG）高于健康者，總膽固醇（Tch）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLc）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLc）水平顯著低于健康者。肝衰竭死亡組的血Tch、LDLc和HDLc顯著低于存活組，差異有統計學意義。血清Tch、LDLc和HDLc預測肝衰竭患者病死率的ROC曲線下面積分別為0.735，0.723，0.613。結論 血清Tch、LDLc和HDLc是反映患者肝臟受損情況的敏感指標，其對肝衰竭患者預后判斷有一定的價值。密切監測CHO指標的變化，對于判斷患者預后，選擇治療手段，提高生存率有一定的意義。

血脂 肝衰竭 預后 病死率

我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發地區，有部分患者最終發展成為肝衰竭，HBV相關肝衰竭病情嚴重、并發癥多、治療困難、病死率高，是嚴重威脅人類健康的疾病之一，病死率約60%～70%，其中合并Ⅳ期肝性腦病患者的病死率高達90%～95%［1］。利用簡便、客觀的實驗室指標評估患者預后和幫助臨床選擇治療手段有重要意義。近年來，有國內外學者認為血清總膽固醇［2］，血清低密度脂蛋白［3］水平與肝硬化、肝癌的病死率相關。本文探討血脂水平對乙型肝炎肝衰竭患者預后判斷的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年1月在浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科住院治療的肝衰竭患者193例（肝衰竭組），其中男147例，女46例；年齡20～82歲，平均（46.6±13.2）歲。診斷均符合2012年的肝衰竭診治指南的診斷標準［1］。根據患者在住院期間的預后不同，分存活組116例、死亡組77例。計算終末期肝病模型（MELD）評分。對照組選自本院健康體檢者168例，男126例，女42例；年齡20～78歲，平均（46.3±11.2）歲。各組性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 檢測方法 患者于入院次日晨空腹靜脈采血，應用日立7600生化分析儀檢測。血清甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（Tch）檢測選用ROCHE試劑，高密度脂蛋白膽固醇（HDLc）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLc）檢測選用上海申索佑福醫學診斷用品有限公司試劑。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件。數據以（x±s）表示，正態分布計量資料比較采用t檢驗，多組數據間比較采用單因數方差分析；偏態分布計量資料比較采用曼-惠特尼U檢驗，多組數據間比較用克魯斯-襖里斯H檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝衰竭組與健康對照組血脂水平比較 見表1。

表1 肝衰竭組與健康對照組血脂水平比較（x±s）

2.2 肝衰竭患者死亡組與存活組的血脂水平比較 見表2。

表2 肝衰竭患者死亡組與存活組的血脂水平比（x±s）

2.3 利用ROC曲線分析血脂和MELD評分對肝衰竭病情預后的預測作用。發現除血清TG外，Tch、LDLc和HDLc對肝衰竭病情預后均有一定的應用價值，以血清總膽固醇為優，MELD評分對肝衰竭病情預后作用ROC曲線下面積可達0.881。 見表3、圖1。

表3 血脂和MELD評分對肝衰竭患者病情預后的預測作用的ROC分析

2.4 按Tch水平分組的肝衰竭患者各種實驗室指標比較 根據肝衰竭患者血清Tch的濃度，將患者分成3組，分別為組Ⅰ（Tch＜2.33，n=66），組Ⅱ（Tch為2.33～3.92，n=63），組Ⅲ（Tch＞3.92，n=64），隨著血清Tch水平的降低，患者病死率、MELD評分隨之上升，見表4、圖2。

表4 按Tch水平分組的肝衰竭患者各種實驗室指標比較（x±s）

圖1 血脂和MELD對肝衰竭病情預后的預測作用的ROC曲線圖

圖2 A 不同Tch分組的肝衰竭患者的MELD積分比較

圖2 B 不同Tch分組的肝衰竭患者的病死率比較

3 討論

肝臟是人體脂類合成、代謝的主要場所，肝細胞滑面內質網具有合成和貯存膽固醇的功能，體內70%～80%的總膽固醇是由肝臟合成，10%左右由小腸合成。同時，肝臟也是膽固醇轉化、代謝的主要器官。當肝細胞受損時，膽固醇的酯化就會發生障礙，膽固醇的合成減少，血循環中的膽固醇就會降低，特別是在肝硬化晚期、肝衰竭時，肝細胞嚴重受損，隨之血中總膽固醇也相應降低。Tch的高低能直接反映肝臟的合成功能及儲備能力。Williams ML［4］報道，肝病患者的高膽紅素，低PTA、膽固醇、ALT現象是肝衰竭晚期的標志，代表著患者預后不良。方勇［5］認為重型肝炎患者膽固醇水平越低，其病死率越高，預后越差。本資料顯示，隨著Tch的降低，肝衰竭的在院病死率隨之上升。表明血清Tch的水平與肝衰竭患者的預后密切相關，Tch越低，患者肝細胞受損情況越重，肝臟功能越差，患者預后也越差。

HDLc主要反映HDL顆粒運載Tch功能的狀態，由肝臟合成和分泌。在肝臟疾病時，由于肝臟卵磷脂膽固醇?；D移酶（LCAT）合成不足，導致血清HDL-C水平下降。血循環中的LDL-C主要來源于肝臟和小腸，由極低密度脂蛋白（VLDL）轉化而來。在嚴重肝病時，VLDL合成減少，且VLDL易受飲食等因素影響，繼而影響LDL的生成。HDLc、LDL-C的測定均可作為肝功能的輔助診斷指標，但其檢測結果易受黃疸的干擾。

ROC曲線是用構圖法來確定診斷性試驗臨界的方法，能較好地揭示靈敏度和特異性的相互關系。本資料表明Tch對肝衰竭患者的預后有一定的價值，ROC曲線下面積為0.735。雖然最佳的預后指標還是MELD評分，但由于MELD評分需要復雜的公式計算，臨床應用不夠簡便。而Tch是屬于常規生化檢測項目，也不易受其它藥物等因素干擾，具有簡便、客觀的特點。故對臨床的判斷患者預后有較大的幫助。

總之，血脂的檢測可反映患者的肝功能受損情況，了解患者當前的肝功能狀態和疾病進展狀況。在血脂的各項指標中，血清Tch是判斷肝臟受損情況和病情預后判斷較為敏感指標。密切監測Tch的變化，對肝衰竭患者病情的判斷及預后的評估有較高的價值，對臨床治療肝衰竭，提高生存率有一定的意義。

1 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 肝衰竭診治指南(2012年版). 中華肝臟病雜志, 2013, 21(3):210～216.

2 Janicko, M., et al., Serum cholesterol is a significant and independent mortality predictor in liver cirrhosis patients. Ann Hepatol, 2013, 12(4): 581～587.

3 Saito, N., et al., Low serum LDL cholesterol levels are associated with elevated mortality from liver cancer in Japan: the Ibaraki Prefectural health study. Tohoku J Exp Med, 2013, 229(3):203～211.

4 Williams ML.Acute liver failure in United States. Semin Liver Dis,2003,23:217～226.

5 方勇.菊重型肝炎患者空腹血糖、膽固醇水平對病情及預后影響的分析. 中醫藥指南, 2011,32(9):302～303.

311600 浙江省建德市第一人民醫院檢驗科（蔣彬）

310003 浙江大學醫學院附屬第一醫院（吳雯雯 馮立民）