自體與異體肌腱重建前十字韌帶的對比研究*

康明吳家文江玲波陳海濤郭漢明馬澤萍

自體與異體肌腱重建前十字韌帶的對比研究*

康明①吳家文①江玲波①陳海濤①郭漢明①馬澤萍①

目的：探討自體與異體肌腱重建前十字韌帶（ACL）臨床療效與不良反應的差異。方法：選取本院膝關節ACL損傷患者98例，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組50例，采用自體肌腱（取自體半腱及股薄肌腱）行關節鏡下ACL重建術；對照組48例，采用異體肌腱（同種異體脛前肌腱）行關節鏡下ACL重建術，比較兩組的近遠期療效與不良反應率的差異。結果：觀察組的術后發熱時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗陰性率、Lysholm與IKDC膝關節功能評分均明顯高于手術前，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組出現免疫排斥反應3例，觀察組無明顯不良反應，兩組的術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：自體與異體肌腱重建ACL的臨床療效相當，但同種異體材料更容易出現免疫排斥風險，且價格較為昂貴，對于單純性膝關節ACL損傷患者優先采用自體肌腱重建ACL。

自體肌腱； 異體肌腱； 前十字韌帶； 重建

膝關節前十字韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）損傷常見于交通意外傷與運動損傷。膝關節ACL損傷后導致膝關節穩定性降低，嚴重影響膝關節的運動功能與日常生活質量[1]。同時，膝關節ACL損傷后導致膝關節軟骨與膝半月板損傷，導致膝關節退變。目前，關節鏡下ACL重建術是治療膝關節ACL損傷的主要手段，但對于自體肌腱與異體肌腱兩種重建移植材料在關節鏡下ACL重建術中的應用價值差異尚存在明顯的爭議[2-3]。本研究通過比較自體肌腱與異體肌腱兩種重建移植材料重建膝關節ACL的臨床療效與不良反應，為膝關節ACL重建移植材料的選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年8月-2014年8月期間膝關節ACL損傷患者98例，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組50例，其中男41例，女9例；年齡20～52歲，平均（30.21±5.84）歲；損傷原因：交通意外傷23例，運動損傷22例，扭傷3例，摔傷2例；合并癥：半月板損傷40例，后交叉韌帶斷裂5例，側副韌帶損傷6例。對照組48例，其中男40例，女8例；年齡19～53歲，平均（30.19±5.79）歲；損傷原因：交通意外傷24例，運動損傷20例，扭傷2例，摔傷2例；合并癥：半月板損傷38例，后交叉韌帶斷裂4例，側副韌帶損傷5例。兩組的性別、年齡、損傷原因等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：全部患者經手術前體格檢查，手術前膝關節MRI檢查，手術中關節鏡檢查證實為單純性膝關節ACL損傷，具有關節鏡下ACL自體或異體肌腱重建術適應證[4]。治療與隨訪資料完整，全部患者對本研究試驗知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并患側膝關節骨折、神經肌肉系統疾病與肢體嚴重畸形，合并Ⅲ度以上內側付韌帶損傷。

1.2 儀器與材料 全套關節鏡設備與監視器（美國Stryker公司），配有十字韌帶重建器械、電動刨削系統、攝像成像系統、冷光源、直徑4.0 mm的30°角關節鏡頭；Endo-Button帶袢鋼板與可吸收擠壓螺釘（美國 Smith& nephew， Inc.Endoscopy Division）；同種異體脛前肌腱（中國山西奧瑞生物材料有限公司）。

1.3 方法 觀察組采用自體肌腱（取自體半腱及股薄肌腱）行關節鏡下ACL重建術，對照組采用異體肌腱（同種異體脛前肌腱）行關節鏡下ACL重建術。全部患者股骨端肌腱采用微孔鋼板（Endo-button）固定，脛骨端肌腱采用可吸收擠壓螺釘固定。手術步驟如下：（1）麻醉滿意后取平臥位，患側大腿根部上止血帶，手術區域常規消毒，鋪無菌巾。采用髕韌帶兩側膝前內外側入路，膝關節鏡下全面探查膝關節內損傷情況，明確ACL損傷程度與部位。①觀察組屈膝90°，脛骨結節內側行3cm縱行切口，逐層切開皮膚，皮下組織，暴露鵝掌腱，分離鵝掌腱后用取腱器取出自體半腱及股薄肌腱，刮除肌肉組織，修整后采用2號滌綸編織線編織肌腱兩端2cm，反折成四股，測定直徑，在80N牽張力作用下預牽張5min，鹽水紗布包裹備用。②對照組選用一條同種異體脛前肌腱，常溫生理鹽水下解凍，修整后采用2號滌綸編織線編織肌腱兩端2cm，反折成兩股，測定直徑，在80N牽張力作用下預牽張5min，鹽水紗布包裹備用。（2）清理ACL殘端、髁間窩外側壁，顯露髁間窩側壁后緣，采用瞄準器、定位器45°定位于脛骨止點，采用鉆頭（直徑與肌腱直徑相同）鉆孔，脛骨止點的中點位于ACL殘端中點稍偏后內側2cm，經脛骨骨道定位股骨止點，中點距股骨外髁后緣5 mm，10點半位，4.5 mm直徑鉆頭鉆通股骨外側皮質，測量股骨骨道長度并選擇合適的Endo-Button帶袢鋼板長度，鉆制適當長度的粗骨道，確保粗骨道與肌腱直徑相同，長導引克氏針引導肌腱進入股骨骨道，Endo-Button帶袢鋼板出股骨骨道后采用翻轉固定，確保膝關節屈伸時移植物無移動，伸直時膝關節前方與側方無撞擊，30°拉緊移植材料，后推應力下移植材料下止點脛骨骨道采用可吸收擠壓螺釘固定。檢查前抽屜試驗（-），Lachman試驗（-），關節腔內留置引流管，縫合創面。

1.4 評價標準 （1）Lachman試驗：用于檢查前十字韌帶斷裂情況，平臥，屈膝15°～20°，足置于床上，一手抓住股骨下端，一手抓住脛骨上端行相反方向，前后推動，脛骨向前移位＜5 mm為陰性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度＞10 mm；（2）中立位前抽屜試驗（Anterior drawer test，ADT）：仰臥屈膝90°，固定足背，小腿中立位向前牽拉脛骨上端，脛骨向前移位＜5 mm為陰性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度＞10 mm；（3）Lysholm膝關節功能評分與國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關節功能評分，評分越高，膝關節功能越好。

1.5 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組術后發熱時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的手術時間與住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組近期療效比較（±s）

表1 兩組近期療效比較（±s）

組別手術時間（min）術后發熱時間（d）住院時間（d）觀察組（n=50）61.25±10.322.13±0.5214.36±2.65對照組（n=48）60.15±9.624.25±0.8514.42±2.71 t值0.5514.960.11 P值＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 兩組Lachman與ADT試驗陰性率比較 兩組手術前、手術后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗陰性率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗陰性率均明顯高于手術前，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

2.3 兩組Lysholm、IKDC膝關節功能評分比較 兩組手術前、手術后1、3、6、12個月Lysholm、IKDC膝關節功能評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組的手術后1、3、6、12個月Lysholm、IKDC膝關節功能評分均明顯高于手術前，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4～5。

2.4 兩組的術后不良反應發生率比較 對照組出現免疫排斥反應3例，觀察組無明顯不良反應，兩組的術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（ χ2=1.46，P＞0.05）。

表2 兩組Lachman試驗陰性率比較 例（%）

表3 兩組ADT試驗陰性率比較 例（%）

表4 兩組Lysholm膝關節功能評分比較（±s） 分

表4 兩組Lysholm膝關節功能評分比較（±s） 分

*與同組手術前比較，P＜0.05

組別手術前手術后1個月手術后3個月手術后6個月手術后12個月觀察組（n=50）40.25±3.2675.14±4.01*79.26±5.01*89.52±6.01*92.51±6.54*對照組（n=48）40.19±3.2575.15±4.03*79.65±6.02*89.42±6.02*92.34±5.41*t值0.090.010.350.080.14 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表5 兩組IKDC膝關節功能評分比較（±s） 分

表5 兩組IKDC膝關節功能評分比較（±s） 分

*與同組手術前比較，P＜0.05

組別手術前手術后1個月手術后3個月手術后6個月手術后12個月觀察組（n=50）40.35±3.1465.20±4.14*69.19±5.14*79.43±6.15*82.71±6.31*對照組（n=48）40.31±3.1165.15±4.11*69.15±5.09*79.39±6.14*82.64±5.32*t值0.060.060.040.030.06 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

膝關節ACL損傷可嚴重影響膝關節穩定性，影響運動功能與日常生活，進一步導致關節軟骨與半月板損傷，導致膝關節退變，嚴重者甚至造成骨關節炎。由于ACL獨特的生物學特征，膝關節ACL損傷的愈合功能欠佳，膝關節ACL斷裂后不能自行愈合，單純ACL縫合術的臨床療效欠佳[5]。大量研究證實，關節鏡下肌腱移植重建ACL的臨床療效滿意，能有效恢復

膝關節穩定性[6]。目前關于ACL重建術的手術指征，手術操作要點已經達成共識，但ACL重建術中肌腱移植材料的選擇尚具有較大的爭議[7]。理想的肌腱移植材料應與ACL正常解剖結構相一致，重建術后ACL與原ACL具有相同的生物力學特點，生物學愈合時間短[8]。肌腱移植材料主要有自體肌腱移植材料，同種異體肌腱移植材料或人工韌帶[9]。自體肌腱移植材料包括髂脛束、跟腱、骨-髕腱-骨（Bone Patellar Tendon Bone，BPTB）、股四頭肌腱、腘繩肌腱（半腱/股薄肌腱），采用自體BPTB前十字韌帶重建術的臨床療效較好，曾證實為ACL重建術的金標準[10]。同種異體移植材料有脛后肌腱、脛前肌腱、跟腱、BPTB、腘繩肌腱等[11]。

本研究結果顯示，自體肌腱重建術發熱時間明顯縮短，可能與自體肌腱重建術降低免疫排斥風險有一定的關系。與自體或異體肌腱重建ACL術前患者比較，全部患者手術后1、3、6、12個月Lachman與ADT試驗陰性率、Lysholm與IKDC膝關節功能評分均明顯增高，手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；自體肌腱重建ACL術與異體肌腱重建ACL術后患者的上述指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示自體與異體肌腱重建ACL術在治療單純性膝關節ACL損傷患者中的治療價值相當，與相關文獻[12]結果相一致。自體腘繩肌腱由于取材簡便，供區并發癥發生風險較低，自體腘繩肌腱ACL重建術與自體BPTB前十字韌帶重建術的臨床療效比較差異無統計學意義[13]。目前自體肌腱移植材料用于重建ACL在膝關節ACL損傷患者中取得良好的關節穩定性與組織學恢復效果，但由于自體肌腱移植材料是肌腱組織，其生物力學特點與ACL具有明顯的差異。此外自體肌腱移植材料存在明顯的局限性，如自體BPTB存在髕骨軟化、髕骨骨折、髕腱攣縮、髕腱內鈣化、髕腱炎、伸膝力弱與膝前痛等并發癥，自體腘繩肌腱存在隱神經損傷、屈膝力降低等并發癥。同時，自體移植材料的來源與取材面積由于供區條件常導致移植材料的取材不滿意，需取半腱肌腱、股薄肌腱、跟腱、髕腱用于ACL重建，提示需要犧牲膝關節正常、穩定性結構作為代價，導致膝關節功能障礙，術后恢復時間緩慢[14]。同種異體移植材料有效解決了移植材料來源問題。關節鏡下異體肌腱重建ACL無供區并發癥，手術創傷小，瘢痕小、切口小，手術時間短與膝關節粘連少等優勢。同時，同種異體材料的數量與大小不受限制，適用于ACL重建，特別是ACL重建后翻修術與多發性韌帶損傷[15]。但關節鏡下異體肌腱行膝關節ACL重建術的術后恢復時間明顯延長，重建移植材料昂貴，免疫排斥與疾病傳播感染等局限性。因此，對于單純性膝關節ACL損傷提倡采用自體肌腱移植重建，但對于不愿接受自體肌腱移植、自體肌腱源差，經濟條件較好、膝關節多韌帶復雜性損傷、十字韌帶重建翻修術的患者應采用異體肌腱移植術。

綜上所述，自體與異體肌腱重建ACL的臨床療效相當，但同種異體材料更容易出現免疫排斥風險，且價格較為昂貴，對于單純性膝關節ACL損傷患者優先采用自體肌腱重建ACL。

[1]武豪杰.自體肌腱解剖位重建內側髕股韌帶治療髕骨脫位療效分析[J].重慶醫學，2015，44（14）：1976-1978.

[2]孫健，劉暢，鄭龍坡.Endobutton-Intrafix與Rigidfix-Intrafix固定自體腘肌腱重建前交叉韌帶的臨床對照研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23（12）：1086-1090.

[3]孔穎，王雷.關節鏡下保留殘端自體腘繩肌腱同期單束重建前后交叉韌帶療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23（2）：113-118.

[4]周錦春，高峰.自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關節后外側復合體[J].江蘇醫藥，2014，40（20）：2425-2427.

[5]史福東，馮世慶，左金增.關節鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比[J].中華實驗外科雜志，2014，31（11）：2531-2533.

[6]陳慶泉，王萬明，易文彪.自體胭繩肌腱重建前交叉韌帶38例分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（16）：1466-1470.

[7]胡牧，徐向陽，劉津浩.自體與異體肌腱微創重建踝關節外側韌帶的臨床對比研究[J].中華骨科雜志，2014，34（4）：448-453.

[8]李丁峰，皇甫小橋，趙金忠.腓骨長肌腱前半部作為自體移植材料的臨床研究[J].中華骨科雜志，2014，34（3）：285-292.

[9]李歡，高桂英，丁文鴿.自體單束胭繩肌腱保殘重建前交叉韌帶的療效[J].江蘇醫藥，2014，40（3）：352-354.

[10]扶世杰，舒從科，關鈦元，等.關節鏡下自體半腱肌肌腱重建與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效比較[J].中國運動醫學雜志，2013，32（10）：863-867.

[11]齊進，夏亞一，汪玉良，等.自體腘繩肌腱聯合（足母）長屈肌腱轉移重建跟腱的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（10）：1202-1205.

[12]劉曉暉，周敏，朱建平，等.關節鏡下自體半腱肌腱移植重建前交叉韌帶的療效[J].江蘇醫藥，2013，39（18）：2203-2204.

[13]趙亮，王義雋.關節鏡下后交叉韌帶自體肌腱四隧道重建近期療效觀察[J].中國內鏡雜志，2013，19（11）：1167-1171.

[14]丁文兵.關節鏡下自體股四頭肌腱-髕骨塊單束重建后交叉韌帶[J].重慶醫學，2013，42（25）：2999-3001.

[15]許永濤，馬亮.自體肌腱移植單束解剖重建前交叉韌帶的臨床研究[J].中華實驗外科雜志，2013，30（12）：2751.

The Comparative Study of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autograft and Allograft Tendon/

KANG Ming，WU J ia-wen，J IANG Ling-bo，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（32）：026-029

Objective：To investigate the clinical efficacy and adverse reactions of autologous and allogeneic tendon reconstruction for anterior cruciate ligament （ACL）.Method： 98 patients with ACL injury were selected and divided into the observation group and the control group randomly.50 cases in the observation group were performed arthroscopic ACL reconstruction from autologous semi tendon and femoral thin tendon.48 cases in the control group were performed ACL reconstruction with allogeneic tendon （allogeneic anterior tibial tendon），the short-term and longterm clinical efficacy and adverse reaction rate of the two groups were compared.Result：The postoperative fever time of observation group was significantly shorter than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The Lachman and ADT test negative rate， Lysholm and IKDC knee function score of two groups after surgery 1 month and 3，6，12 months were significantly higher than those of pre-surgery， the differences were statistically significant（P＜0.05）. In control group， there were 3 cases of immune rejection， the observation group had no obvious adverse reaction， the incidence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion： The clinical efficacy of autologous and allogeneic tendon reconstruction of ACL are quite similar， but allogeneic tendon reconstruction is more prone to the risk of immune rejection and the price is more expensive，it is priority using autologous tendon reconstruction for simple knee joint ACL injury.

Autologous tendon； Allograft tendon； Anterior cruciate ligament； Reconstruction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.008

2015-09-18） （本文編輯：周亞杰）

惠州市科技計劃項目（20130802）

①廣東省惠州市中心人民醫院 廣東 惠州 516001

康明

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China