抗腫瘤藥物醫囑審核方法分析與探討

李偉，唐

滟（湘潭市中心醫院，湖南411000）

抗腫瘤藥物醫囑審核方法分析與探討

李偉，唐

滟（湘潭市中心醫院，湖南411000）

惡性腫瘤病死率高，對人類危害嚴重，因此抗腫瘤藥的合理使用顯得至關重要。文章結合該院對抗腫瘤藥物處方劑量、溶媒、用藥順序、用藥方法、特殊用法、聯合使用的合理性以及超說明書用法情況等進行多方面審核和分析，探討臨床使用抗腫瘤藥物的安全、有效審核方法。通過對上述情況的審核，在一定程度上保證了抗腫瘤藥物的用藥安全和療效。該院抗腫瘤藥物處方劑量、溶媒、用藥順序等基本符合規定。

抗腫瘤藥；藥用制劑；藥劑師；醫學審核

惡性腫瘤對人類生命健康所造成的嚴重危害眾所周知，最新文獻表明，腫瘤病死率已升至全球第二，僅次于心腦血管類疾病。我國腫瘤的患病率以每年200萬人的速率增長，抗腫瘤藥物在臨床上已成為一種常用藥。由于抗腫瘤藥物存在一定毒性，因此，臨床醫生如何合理使用抗腫瘤藥物已成為現代醫學合理用藥研究的一個熱點。根據《醫療機構藥事管理規定》第二十九條的相關規定，腸外營養液、危害藥品靜脈用藥應實行集中調配供應，集中調配的核心是醫囑審核，越來越多的藥師參與到對抗腫瘤醫囑的審核和監控中[1]。

抗腫瘤藥物醫囑的審核除“四查十對”外，還要考慮其用藥順序、特殊用法等情況。因此，對抗腫瘤藥物醫囑的審核對審方藥師的專業知識要求更高、更全面[2]。本院藥師從抗腫瘤藥物配置處方劑量、溶媒品種、溶媒用量及是否超說明書使用等方面進行審核，以期為臨床合理使用抗腫瘤藥物提供參考。

1 藥物劑量的審核

抗腫瘤藥物的給藥劑量過大容易造成不良反應，過小又可能影響其臨床療效，藥師應根據每種抗腫瘤藥物的說明書，結合人體表面積或體質量計算用藥的劑量范圍。如使用蒽環類抗腫瘤藥物多柔比星時存在個體差異，較低劑量即可引起嚴重心臟毒性。一般主張間斷給藥，單藥50～60 mg/m2，每3～4周1次，連用3 d，停用2～3周后重復，聯合用藥為40 mg/m2，每3周1次；也有人給予20～30mg/m2，每周1次，靜脈注射。目前認為其總劑量按體質量面積計算不宜超過400mg/m2，以免引起心臟毒性。

2 溶媒適宜性的審核

2.1 溶媒品種選擇的適宜性溶媒的選擇對于抗腫瘤藥物至關重要，關系到藥物的穩定性[3]。審方藥師應嚴格按照說明書的要求進行審核，如奧沙利鉑必須選擇5％葡萄糖注射液，如錯誤選用了含電解質的溶媒，會產生大量白色的絮狀沉淀；多柔比星脂質體除5％葡萄糖注射液外的其他稀釋劑或任何抑菌劑都可使本品產生沉淀；足葉乙甙在葡萄糖注射液中不穩定；替尼泊苷用5％葡萄糖注射液稀釋后易產生沉淀。

2.2 溶媒量的適宜性溶媒量過大，使某些藥物的輸注時間延長、藥物分解而增加了藥物的毒性反應，如吉西他濱的半衰期很短，體內清除率大，需要短時輸注，滴注時間以30 min為宜。若滴注時間超過30 min，不良反應會隨滴注時間的延長而上升。因此，溶媒量不宜過大，最佳的溶媒為0.9％氯化鈉注射液，用量為100 mL，不得超過250 mL；溶媒量過少，易導致藥物濃度過高，增加其刺激性，極易導致患者發生靜脈炎，如艾迪注射液，其主要成分為斑蝥素，外周靜脈給藥時對注射部位靜脈有一定刺激，根據說明書要求藥物的溶媒量為500mL[4]。

2.3 同一藥品不同劑型溶媒適宜性的審核藥品的不同劑型在溶媒及溶媒量的要求上往往有差異，如紫杉醇注射液，可用0.9％氯化鈉注射液、5％葡萄糖注射液或5％葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，最后稀釋濃度為0.3～1.2 mg/mL，而紫杉醇脂質體只能用5％葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀釋。

3 給藥順序合理性的審核

3.1 序貫給藥適宜性的審核在臨床治療中，抗腫瘤藥物聯合治療用藥方案是常見的。化療方案中2種以上不同種類的抗腫瘤藥物，哪種先用至關重要。對于抗腫瘤藥物的使用，增殖動力學是使用藥物的主要指導依據。在審核抗腫瘤藥物的使用過程中，必須明確藥物應用的先后順序[5-6]。如多柔比星-紫杉醇，紫杉醇能破壞腫瘤細胞M期和G2期的正常分裂，而多柔比星對細胞M期和S期作用最強，二者聯用時宜先用多柔比星。如果先用紫杉醇，殺滅了G2和M期的腫瘤細胞，而S期還會有腫瘤細胞分裂出來。再者，紫杉醇會減少阿霉素清除率，增加多柔比星致心臟毒性和黏膜炎的發生率。常用序貫給藥方案見表1。

3.2 藥物刺激性給藥順序的適宜性審核因抗腫瘤藥物對組織有不同的刺激性，一般來說，不能肌內、皮下注射的抗腫瘤藥物在臨床使用中要引起重視。根據滲漏后藥物對組織的損傷程度，可將化療藥物分為3類，發皰性、刺激性、非發皰性[7]。在審核處方時，藥師首先要明確發皰性藥物和非發皰性藥物。根據外滲后組織受損程度，化療藥物在使用過程中應首先應用非發皰性藥物，如環磷酰胺、塞替派等。如果化療藥物均為發皰性藥物，如ADM、表柔比星等，應先注入稀釋濃度較低的一組，兩組抗腫瘤藥物使用過程中，應使用生理鹽水沖管。

表1 常用序貫給藥方案

4 給藥途徑適宜性的審核

目前臨床常用抗腫瘤藥物的給藥途徑有：靜脈滴注，動脈注射、肌內注射，口服，腔內注射5種途徑，最常用途徑為靜脈注射。靜脈化療給藥的方法取決于藥物對血管的損傷作用及細胞增殖動力學原理，有靜脈推注、靜脈沖入、靜脈滴注3種。靜脈推注法用于一般刺激性藥物；靜脈沖入用于強刺激性藥物時，如ADM、氮芥（HN2）、MMC、VCR；靜脈滴注適用于抗代謝類藥物，如5-Fu、MTX、CA等需將藥物稀釋后加入液體中靜脈滴注，以此維持血液中的有效藥物濃度。通過干擾體內正常代謝，阻斷DNA合成，以達到更高療效。對于較長時間滴注藥物與晚期癌癥患者等靜脈穿刺極為困難者，可采用留置針的方法，或通過鎖骨下靜脈穿刺插管給藥[8]。一般維持4～8 h或按醫囑準確掌握滴注速度。可采用以下公式計算滴數：每分鐘滴數=每小時滴注毫升數×15（滴/毫升）/60 min。

5 藥品超說明書適宜性的審核

隨著臨床醫學在探索中不斷前進，必然導致在藥物使用中不斷有新的發現和經驗積累，但由于目前藥品說明書更新慢，僅代表一般的常規學術狀態，不可能達到學術前沿水平；某些說明書內容不準確、不全面，缺乏充分的指導信息；同一品種規格不同廠家說明書不統一。抗腫瘤藥物的超說明書使用現象尤為突出，如奧沙利鉑用于經氟尿嘧啶治療失敗后的結直腸癌轉移患者，而在胃癌臨床實踐指南中氟尿嘧啶類聯合奧沙利鉑已成為晚期胃癌的一線化療方案，紫杉醇聯合鉑劑也成為晚期胃癌的一線治療方案[9]。因此，藥師在進行審核的過程中必須小心謹慎，在掌握與醫生相同的藥物知識的同時，還應該掌握某些藥物的適應范圍以及有無取代藥物，明確用藥的目的不是對患者進行試驗，而要有充足的理論依據，而且患者要具有相應的知情權。

6 給藥時間的適宜性

腫瘤時辰化療是根據機體自身節律和腫瘤組織細胞動力學，選擇最佳給藥時機，在藥物毒性最小、耐受性最佳時進行化療，可加大劑量，從而達到最大抗腫瘤效果，達到改善患者生存質量的目的[10]。如氟尿嘧啶，在個體間以及不同時間段都具有較大的濃度波動，使用不恒定的速度持續灌注，將其流速的峰值設定在4：00，則耐受高劑量，從而毒性較低。氟尿嘧啶節律性主要是因為其代謝限速酶：二氫嘧啶脫氫酶（DPD）活性的晝夜規律而起決定性作用。鉑類時辰節律性主要是由于其主要的解毒劑還原型谷胱甘肽（GSH）的節律性所致，其晝夜分泌有1～5倍的差異，高峰期位于下午，目前的給藥方法為從10：00～12：00至22：00連續給藥，在16：00達峰。時辰化療可以減輕化療藥物的毒性反應，保持標準的化療效果，提高患者生存質量，還可以在毒性最低時間相應提高藥物的使用劑量，提高療效，從而提高患者生存率。

綜上所述，抗腫瘤藥物是目前使用頻率較高的藥物之一。由于其本身的特殊性，如使用不當，不但影響患者的治療效果，而且具有較強的不良反應。因此，抗腫瘤藥物的合理應用以及藥師的審核則顯得尤為重要。藥師如果要把好抗腫瘤藥物第一道關口，則需要對藥物有深入的了解，包括對藥物的功效、適應證、毒性反應、給藥途徑、推薦劑量、給藥時間以及藥物之間的相互作用等。在充分了解每種抗腫瘤藥物的特點后，協助醫生對患者進行救治則更加順利。藥師還應隨時關注藥物界合理用藥的動態，不斷學習和更新，并結合工作經驗不斷總結，才能夠保證抗腫瘤藥物在臨床上的合理應用。

[1]吳如成，姜海云.《醫療機構藥事管理規定》解讀[J].中國醫藥科學，2011，1（13）：150.

[2]林維凱.奧沙利鉑聯合腹腔熱灌注治療胃腸癌的效果觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（9）：64-65.

[3]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2011版）（選登）[J].藥品評價，2012，9（6）：26-47.

[4]趙秋玲.抗腫瘤藥物的時辰藥理學進展[J].海峽藥學，2012，24（10）：147-148.

[5]張海燕，倪美鑫.抗腫瘤藥物醫囑審核分析與干預效果評價[J].醫藥導報，2013，32（6）：800-802.

[6]黃玉宇，秦媛媛，宋如珺，等.靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物的不合理應用分析[J].中成藥，2013，35（8）：1824-1827.

[7]郭江寧，張鵬.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理使用問題與分析[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（5）：3-4.

[8]羅利雄，文會先，胡芳濤.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理醫囑分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（3）：403-404.

[9]廖華.藥師對靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物的質量管理[J].藥學服務與研究，2013，13（4）：313-315.

[10]王麗春.我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理用藥分析[J].中國藥業，2013，22（3）：21-22.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.065

B

1009-5519（2015）02-0310-03

2014-07-23

2014-09-30）

李偉（1972-），女，廣東茂名人，副主任藥師，主要從事臨床藥學相關工作；E-mail：zhaocayaya@126.com。