全程減壓與常規顯微血管減壓術治療面肌痙攣的療效比較

別小華，薛俊剛，袁武軍，常樹林，曹 磊，馮清亮(西安交通大學附屬紅會醫院功能神經外科，西安710054;通訊作者，E-mail:biexiaohuadejia@sina.com)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是面部不自主、無規律陣發性抽搐，絕大多數患者是單側HFS，僅極少數患者為雙側HFS［1］。盡管HFS通常被認為是由于血管壓迫引起，但還有一些其他的病因學學說。國內外流行病學調查顯示HFS每年發病率為11/100萬，多為中年后發病，女性略多于男性，青少年少見［2］。1967年Jannetta首先提出顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)的定義，提出神經根出腦干區(root entry zone，REZ)的概念，認為小腦橋腦角面神經根部受責任血管壓迫，發生神經髓鞘缺失現象，神經纖維之間沖動發生短路，從而導致HFS。MVD則是將壓迫面神經根部的責任血管移動位置，減輕REZ的壓力，達到阻斷異常傳導的治療目的，Jannetta一直在致力于HFS病因學研究及改進MVD術式，取得了很大的成績［3］，自20世紀70年代以來隨著MVD的推廣，許多學者開始采用 MVD 治療 HFS，并取得了較好療效［4，5］。自從2005年以來我們僅將REZ區血管墊離面神經根部，但仍然有個別患者的癥狀不能得到緩解。目前，國內外有許多學者提出全程減壓概念，即從面神經出腦干區到進入內耳孔處的整段面神經都要減壓［6］，為了判斷療效，我們設計了全程減壓與常規MVD治療HFS對照性研究，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

所有原發性HFS病例均為西安市紅會醫院功能神經外科2009-01～2011-01經過臨床診斷，入院后行磁共振檢查排除繼發性HFS的病例，排除A型肉毒素注射6個月以內的病例，共有98例，病例按照收治順序單數被分為常規減壓術組，復數被分為全程減壓術組。該研究已經通過西安市紅會醫院倫理委員會審查，同時患者均簽署知情同意書。常規減壓術組49例全部采用常規MVD，其中男性15例，女性34例，年齡37-67歲。中位數為53歲，平均年齡54.2 歲，病程 1.2-12.2 年，中位數為 6.8年，平均7.2年。全程減壓術組49例全部采用全程的MVD，其中男性18例，女性31例，年齡30-71歲，中位數為 56 歲，平均 55.2 歲，病程 2.0-16.4年，中位數為5.3年，平均6.3年。

1.2 臨床表現

98例入院患者均表現為一側面部肌肉出現陣發性、不受意識控制，頻繁地面部肌肉抽動。89例發病初期先出現下眼瞼痙攣，隨時間延長抽搐范圍擴大到面部的其他肌肉。9例發病開始就已經有口角抽動，之后病情呈進行性發展，癥狀逐漸加重，15例伴有不同程度的耳鳴。98例病例按照HFS程度對所有病例分級(Cohen Alert分級)。常規減壓術組49例原發性HFS患者其中左側抽動30例，右側抽動19例，其中痙攣等級Ⅱ級2例，Ⅲ級28例，Ⅳ級19例。全程減壓術組49例中左側面部抽動28例，右側抽動21例，其中痙攣Ⅱ級3例，Ⅲ級26例，Ⅳ級20例。

1.3 影像學檢查

所有病例在手術前常規行磁共振(采用美國GE公司產的1.5Tesla超導型磁共振機)檢查，使用三維時間飛越效應-穩態毀損梯度回波采集序列(3D-TOF-SPGR)來行磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)檢查，目的是排除繼發因素造成HFS，初步判斷造成HFS的責任血管，對于存在責任血管壓迫的這98例患者進行MVD手術。

1.4 手術治療

①共同步驟:取耳后平行于發際斜切口，切口長度約4-6 cm，在乳突根部鉆一個骨孔，擴大骨孔至直徑1.5-2 cm，倒“T”型剪開硬腦膜，緩慢釋放小腦延髓池腦脊液，顯露出后組顱神經及面、聽神經。觀察壓迫面神經根部的責任血管，并在責任血管與腦干之間放置聚四氟乙烯(Teflon)棉固定責任血管，無活動性出血后，嚴密縫合硬腦膜。將鉆骨孔時的骨渣放回骨孔處。逐層縫合枕肌及頭皮各層，手術完畢。②兩組手術方式差異之處:常規減壓術組直接顯露面神經根部，顯露出面神經根出腦干區(REZ)，將對REZ造成壓迫的責任血管墊離REZ。全程減壓術組先顯露REZ，對REZ造成壓迫的責任血管墊離REZ，再檢查面神經腦池段，與面神經有接觸和壓迫的所有血管都分離，墊離或粘離開面神經干［7］。

1.5 效果評價指標

對所有手術患者進行定期隨訪，通過電話問詢、信訪或門診定期復診方式進行，隨訪時間點定在:術后立即，術后1周，術后1月，術后3月，術后6月及術后1年6個時間點。觀察的主要內容即面肌痙攣癥狀是否消失、減輕、無效以及是否復發，術后面肌痙攣癥狀立即消失為立即愈合，術后1周至6月消失為延遲愈合，術后1年以上癥狀仍未消失為手術無效。術后1年內癥狀消失或減輕均稱手術有效。另外，術后并發癥情況也是本研究的主要內容，主要包括面肌癱瘓、聽力障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、顱內出血、腦梗死、眩暈、耳鳴、顱內感染等常見并發癥。

1.6 統計學方法

全部數據處理均采用SPSS 18.0統計軟件處理，兩組間均數比較用兩獨立樣本t檢驗;兩組間率或構成比的比較使用兩獨立樣本χ2檢驗，P＜0.05代表統計學上有差異。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者的性別、發病側別以及痙攣級別經過χ2檢驗得出 P 值分別為 0.521，0.681，0.861，均大于0.05，差異無統計學意義。兩組年齡、病程經兩獨立樣本t檢驗得出P值分別為0.733，0.362，差異無統計學意義。

2.2 兩組HFS患者的治療療效的比較

2.2.1 術后隨訪情況 本研究結果中未出現漏訪、失訪病例。常規減壓術組:49例患者術后經過定期隨訪發現:手術后HFS立即消失35例;1周后消失3例，減輕8例，無效3例;1月后消失3例，減輕6例，無效2例;3個月消失3例，減輕5例;半年后消失1例，減輕4例;1年后消失0例，減輕4例。49例患者無無效及復發病例。35例患者手術后HFS立即消失為立即愈合，10例在1周至半年內逐漸消失為延遲愈合，其他為4例減輕病例。

全程減壓術組:49例患者手術后經過定期隨訪發現:手術后HFS立即消失35例;1周后消失2例，減輕7例，無效5例;1月后消失6例，減輕4例，無效2例;3個月消失2例，減輕3例，無效1例，半年后消失1例，減輕2例，無效1例;1年后消失0例，減輕2例，無效1例。49例病人也無復發病例。35例立即愈合，11例延遲愈合，2例減輕病例，1例無效病例(見表1)。

2.2.2 療效分析 ①常規減壓術組和全程減壓術組患者通過1年的隨訪，發現常規減壓術組有45例HFS消失，4例減輕;全程減壓術組有46例HFS消失，2例減輕，1例無效，二者差異無統計學意義(P＞0.05)。因此認為常規減壓術組與全程減壓術組病人的1年內的治療效果無明差異。②常規減壓術組與全程減壓術組病人在手術后的恢復過程中有一部分病人出現延遲愈合，通過卡方檢驗對兩組HFS愈合情況進行比較，得出P=0.954，差異無統計學意義。因此認為常規減壓術組與全程減壓術組病人發生立即愈合、遲發愈合及其他情況的比較無明顯區別。

表1 兩組HFS患者療效的比較 (例)Table 1 Com parison of the efficiency of whole-range microvascular decom pression versus conventional decompression for hemifacial spasm (cases)

2.2.3 術后不良反應及并發癥 ①手術后的常見不良反應:主要為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸部不適、發熱，經過對癥治療后出院時患者癥狀都能基本消失或好轉。②手術后并發癥:所有手術后病例記錄面肌癱瘓、聽力障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、顱內出血、腦梗死、眩暈、耳鳴、顱內感染等常見并發癥，結果見表2。因為并發癥發生率過低，樣本量不足，無法準確判斷兩者區別，另外，本研究中兩組的區別在于對面神經的處理不同，因此腦脊液漏屬于不相關的并發癥，在除去腦脊液漏這一并發癥后，這兩組并發癥的概率2/45和5/46。所以，常規減壓術組的并發癥發生率(4.4%)似乎要低于全程減壓術組(10.9%)。

表2 兩組HFS患者手術后并發癥比較 (例)Table 2 Com parison of postoperative complications of whole-range microvascular decom pression versus conventional decom pression method for hemifacial spasm (cases)

3 討論

20世紀60-70年代的末期，MVD的安全性和有效性逐漸被世界各國神經外科醫生接受［4，8］。但是目前沒有客觀指標指導手術醫生判斷責任血管。神經科醫生判斷責任血管僅僅依靠個人經驗，手術減壓區域主要是在REZ，目前的文獻資料顯示各手術醫生MVD手術后HFS癥狀的緩解率各不相同，對于行MVD后癥狀得不到緩解，多數醫生認為是由于墊棉放置位置錯誤所致［9-11］，而一些作者提出應當對于面神經REZ及腦池段的神經干均做減壓，能夠提高手術的有效率［12］。

3.1 全程減壓術并不能提高HFS治療率

為了明確全程減壓術的手術療效，我們設計了常規減壓手術與全程減壓術的病例對照研究。通過隨訪結果發現常規減壓術組有45例HFS消失，4例減輕;全程減壓術組有46例HFS消失，2例減輕，1例無效，二者通過卡方檢驗可知，差異無統計學意義(P=0.432)，因此認為常規減壓術組與全程減壓術組患者的1年內的治療效果無明差異。常規減壓術組治愈率為91.8%，癥狀減輕率為8.2%，總有效率為100%;全程減壓組的治愈率為93.9%，癥狀減輕率為 4.0%，無效復發率為 2.1%，總有效率為97.8%，兩組病例總治愈率為92.9%，癥狀減輕率為6.1%，總有效率為99%。說明采用全程面神經減壓術能同常規減壓術一樣都能獲得比較高的手術治愈率，但不能減少復發率及無效率。

有一些作者認為當REZ無明顯壓迫血管時，可以探查面神經腦池段，對腦池段有壓迫的血管行全程減壓術［13］，我們在兩組病例手術中發現所有病例在REZ都發現了責任血管，有些血管顯示為明顯壓迫面神經根部，而有一些血管表現為稍微分離，由于術中采用側臥位，釋放了腦脊液以及牽拉小腦組織，都有可能引起腦組織及血管的漂移，因此在面神經根部，范圍在0.5 cm以內的血管我們均認為可能成為是責任血管。當然因漂移因素存在，可能存在責任血管的誤判，但因為采用同一個標準，兩組出現誤差機會均等。

3.2 全程減壓術為什么不能提高治愈率

分析全程減壓術為什么不能提高HFS治愈率，筆者考慮雖然面神經干有一些血管接觸，但由于面神經干有完整的髓鞘組織包裹，即使有血管壓迫、接觸，也難以破壞髓鞘組織，因此很難造成神經纖維間的短路發生，而且神經干區神經相對比較游離，即使有血管壓迫，神經干存在一定的活動度，從而也減輕了血管對神經的壓迫強度。

3.2 術后并發癥的對比

在常規減壓術治療HFS病例中出現了1例面肌癱瘓患者，面癱在手術后立即發生，該患者手術時發現面神經被小腦前下動脈纏繞，分離較為困難，在面神經根部操作較多，經過4個月的恢復，面癱癥狀消失，1例病人手術后出現耳鳴，經過1年治療，病情稍好轉，1例出現傷口腦脊液漏，經過加縫傷口愈合。全程減壓術組出現了3例面肌癱瘓患者，其中2例為手術后立即發生，其中1例術中因有多根血管壓迫，血管分離較困難，放置墊棉較多，經過各種神經恢復治療，但面癱癥狀改善輕微，另1例患者在手術時因為面神經根部及神經干部都有血管壓迫，均要分離，墊離干部血管較困難，墊離血管后分支血管可疑有張力存在，此病例手術后也出現聽力喪失，隨診發現該患者雖然手術后面癱癥狀明顯，但經過2月的神經恢復治療，面癱癥狀已經明顯好轉，但聽力無任何恢復。1例患者出現遲發型面癱，經過1月治療治愈。1例病人出現耳鳴，考慮手術中的牽拉過度。全程減壓術組共出現了5例手術后的并發癥，其中2例發生在同一個患者。并發癥例數占并發癥總數的62.5%，而常規減壓僅出現了3例并發癥，并發癥占并發癥總數的37.5%，考慮到本研究的區別在于對面神經的處理不同，因此傷口腦脊液漏屬于不相關的并發癥，因此除去腦脊液漏后，這兩組并發癥的概率為2/45和5/46。所以，常規減壓術組的并發癥發生率(4.4%)似乎要低于全程減壓術組(10.9%)。

雖然目前兩組出現的并發癥無統計學意義，但僅從MVD最常見的并發癥上來看，全程減壓術病例中的面癱發生率為6.1%，要高于報道中的比率，而常規減壓術中的面癱發生率為2.0%，與報道中的面癱發生比率相同［14］。究其原因，全程減壓手術可能對面神經造成機械性刺激或損傷的機會要大于常規神經根部減壓術，由于面神經全部位于位聽神經的腹側面，一般較難完全顯露神經全長，如果強調全程減壓術，就有可能增加位聽神經及面神經的觸碰，加之手術時間延長，血管牽動機會過度，容易造成微小動脈痙攣發生，加之手術過程中對神經周圍滋養血管的損傷，均易導致神經組織的損傷。由于目前病例數量尚少，難以用統計學方法判斷二者是否存在顯著性差異，我們將在以后的研究中繼續闡述兩者并發癥的相關性分析。

4 結論

①采用全程血管減壓術治療面肌痙攣和采用常規血管減壓術治療面肌痙攣的療效并無明顯差異，但全程減壓術治療面肌痙攣出現面癱及聽力障礙的機會較常規減壓高;面肌痙攣的治療是否必須行全程減壓術值得進一步商榷;②采用常規減壓術和全程減壓術治療面肌痙攣均可以獲得較高的治愈率。

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