系統性紅斑狼瘡妊娠時機選擇在改善妊娠結局中的意義

沈明虹，楊 茵，孫 陽(福建醫科大學省立臨床醫學院婦產科，福州 350001;通訊作者，E-mail:yangyin8995@126.com)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性結締組織疾病，好發于育齡婦女，發病率為0.01%-0.4%。臨床表現為多系統和器官功能受損的癥狀。其在妊娠婦女中的發病率為1/2 966［1］。系統性紅斑狼瘡妊娠后常反復發生自然流產、胚胎停育、胎死宮內、胎兒生長受限、早產及窒息等不良妊娠結局。本文通過對我院46例妊娠合并系統性紅斑狼瘡患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響妊娠合并系統性紅斑狼瘡的相關因素，分析妊娠合并SLE患者妊娠結局不良的主要原因，從而提出SLE的適宜妊娠時機，加強孕期管理，預防病情惡化及胎兒丟失，以提高產科質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立醫院婦產科2003-01～2012-12間收治的46例妊娠合并SLE患者，年齡為18-38歲，平均年齡(26.8±4.4)歲。選取我院同期正常妊娠孕婦50例作為對照組，年齡為19-40歲，平均年齡(28.7±4.1)歲;43例定期產檢，產檢次數9-14次，未定期產檢7例，產檢次數1-5次;50例孕婦孕期或入院后各項化驗及檢查未見明顯異常。

1.2 診斷標準及病情輕重評估

46例患者均以1997年美國風濕病學會修訂的SLE診斷標準為依據［2］，包括11項癥狀、體征和實驗室檢查(包括血清學、免疫學等)，符合其中的4項或4項以上者，且必須有一項為免疫學異常，即診斷為SLE。

1.3 分組標準

①指導性妊娠組:處于SLE控制期及緩解期達6個月以上妊娠者，即孕前經治療病情緩解，已停用激素1年以上或小劑量強的松5-15 mg/d維持，已停用細胞毒性藥物半年以上，如伴狼瘡性腎炎，其血壓、腎功能正常，24 h尿蛋白定量＜3 g/24 h，在醫生指導下妊娠者，共25例;②非指導性妊娠組:孕前1年內SLE病情活動或孕期初發的SLE病例，共21例。

1.4 指導性妊娠組與非指導性妊娠組孕期治療情況

①指導性妊娠組:25例孕期均定期產檢，產檢次數9-14次。孕前已停用激素者，妊娠后服用潑尼松5-10 mg/d;在孕前服用潑尼松5-15 mg/d者，妊娠后激素劑量加倍，其中2例同時服用羥氯喹0.1-0.4 g/d，3 例孕期因狼瘡活動，增加潑尼松用量，最大劑量為20 mg/d。分娩后予甲強龍40 mg/d或氫化可的松100 mg/d靜滴共3 d，或潑尼松加倍，3 d后酌情減量。②非指導性妊娠組:21例中孕期定期產檢12例，產檢次數7-14次;未定期產檢9例，產檢次數0-5次。孕前已確診SLE者，孕前潑尼松用量17.5-30 mg/d，孕期均出現不同程度狼瘡活動，最大劑量達60 mg/d，5例同時加用羥氯喹0.2 g-0.4 g/d。分娩后予甲強龍 40-80 mg/d 或氫化可的松100 mg/d靜滴共3 d，或潑尼松加倍。4例入院后血凝提示高凝者，分娩前及產后24 h后予低分子肝素鈉1支(6 250 U)/d皮下注射抗凝治療。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗或 Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SLE組與對照組妊娠結局的比較

SLE組中指導性妊娠組成功分娩的有25例，足月分娩21例，早產4例，無妊娠丟失;胎兒生長受限(FGR)0例，胎兒宮內窘迫0例，新生兒窒息1例。非指導性妊娠組成功分娩16例，足月分娩8例，早產8例;妊娠丟失5例，胎兒丟失率23.8%，1例于孕8周自然流產，3例因狼瘡活動分別于孕9周、19+6周及孕24周引產;FGR7例，胎兒宮內窘迫3例，新生兒窒息2例。對照組48例足月分娩，2例早產，FGR 0例，巨大兒5例，胎兒宮內窘迫2例，新生兒窒息1例(見表1)。

表1 SLE組與對照組妊娠結局比較

對SLE組(妊娠丟失者除外)與對照組進行分析表明，指導性妊娠組分娩時間及新生兒體重均小于對照組，而早產及新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義。因對照組與指導性妊娠組FGR均為0例，故對兩組FGR未進行比較。非指導性妊娠組與指導性妊娠組相比，早產及FGR發生率均較高，組間差異有統計學意義(P＜0.05);兩組間新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。非指導性妊娠組分娩時間和新生兒體重小于指導性妊娠組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 指導性妊娠組與非指導性妊娠組孕期并發癥及結局比較

非指導性妊娠組孕期并發癥如感染、心功能不全及多臟器功能衰竭的發生率均明顯高于指導性妊娠組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。非指導組孕期初次發病者病情多較重，4例以多臟器功能衰竭為首發表現，1例產后多臟器功能衰竭者未能及時確診及病因治療而死亡;3例治療性引產。而指導性妊娠組無母嬰死亡。

表2 指導性妊娠組與非指導性妊娠組孕期并發癥的比較 例(%)

2.3 指導性妊娠組和非指導性妊娠組分娩方式的比較

指導性妊娠組成功分娩孕婦25例，剖宮產7例，剖宮產率28.0%;陰道分娩18例，陰道分娩率72.0%。非指導性妊娠組成功分娩孕婦16例，剖宮產14例(87.5%);陰道分娩 2 例(12.5%)。非指導性妊娠組剖宮產率明顯高于指導性妊娠組，差異有統計學意義(χ2=13.8，P ＜0.05)。非指導性妊娠組剖宮產指征中以繼發妊娠并發癥(重度子癇前期、心功能不全、肺動脈高壓及多臟器功能衰竭)為主，占64.3%(9/14);指導性妊娠組剖宮產指征中以瘢痕子宮、社會因素、產程異常及中央性前置胎盤等非妊娠并發癥為主，占71.4%(5/7)，而妊娠并發癥重度子癇前期僅占28.6%(2/7)。

2.4 新生兒紅斑狼瘡的發生情況

非指導性妊娠組有1例抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性患者的新生兒雙下肢見片狀紅色皮損，考慮為新生兒紅斑狼瘡皮疹(見圖1)。指導性妊娠組沒有新生兒發生紅斑狼瘡皮疹。

圖1 新生兒紅斑狼瘡皮損

3 討論

3.1 系統性紅斑狼瘡對妊娠結局的影響

妊娠期體內雌激素及泌乳素水平升高，可誘發免疫變態反應，加重受累的腎臟及心臟負擔，誘發或加重SLE，惡化率達50%-60%，孕前及孕期病情活動者，孕產婦死亡率達2%-3%［3］。SLE對妊娠的影響主要表現為妊娠結局不良，包括流產、死胎、早產及FGR等［4］。妊娠合并SLE患者流產或死胎的發生率約為10%-35%，其受多種因素影響，包括疾病活動、腎臟損害、高血壓、母體狼瘡抗凝物(LA)陽性等［3，5］，尤其是合并腎功能障礙的患者，其胎兒丟失率高達34%-50%［6］。本研究中非指導性妊娠組胎兒丟失率較高23.8%(5/21)，考慮與其孕期SLE活動、病情未控制、并發癥較多有關。

3.2 妊娠期及產褥期監護

①母體監測:SLE患者妊娠屬高危妊娠，孕期應密切產檢和風濕內科隨診，注意觀察有無狼瘡活動的臨床癥狀和體征，如面部蝶形紅斑、關節痛、口腔潰瘍、光敏等。定期測量血壓、體重、宮高及腹圍，密切監測血常規、尿常規、生化、血凝功能、血沉、C-反應蛋白(CRP)及相關免疫學指標。本研究中妊娠合并SLE組共有7例并發感染，包括肺部感染、切口感染及足部感染等，故孕期及產后應注意患者有無發熱等感染征象，早發現，早治療。9例孕期初次發病的SLE患者病情多較重，并發癥多，有4例以多臟器功能衰竭為首發表現，其中1例于產后出現多臟器功能衰竭未及時確診而死亡，因此，對于不明原因的多臟器功能衰竭患者，應檢查自身免疫全套以排除SLE。②胎兒及新生兒的監測:SLE患者的胎兒系高危兒，圍生期應加強胎兒監護，早孕期B超確定胎齡，并了解胚胎發育情況，中孕期優生彩超檢查排除胎兒畸形，必要時行胎兒超聲心動圖了解胎兒心臟受損情況。孕晚期加強胎心監護，指導患者自測胎動，如發現胎動及胎心異常，及時處理。新生兒紅斑狼瘡較少見，其以暫時性狼瘡性紅斑及先天性的心臟傳導阻滯者為特征，僅出現在約1%有抗SSA(Ro)抗體和/或抗SSB(La)抗體的SLE婦女中。主要表現為環形紅斑，伴或不伴有脫屑，類似亞急性皮膚型紅斑狼瘡的皮損表現，一般產后幾周出現，也可出生后立即出現，持續數周至數月，皮損主要分布于頭皮、眼眶周圍、顏面及頸部等曝光部位。本研究非指導性妊娠組有1例抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性患者的新生兒雙下肢見片狀紅色皮損，考慮為新生兒紅斑狼瘡皮疹。

3.3 SLE患者妊娠時機的選擇

SLE與妊娠相互影響，孕期密切監護的同時，妊娠時機的選擇也至關重要。SLE患者妊娠期病情的惡化率與受孕時SLE的疾病狀態密切相關［7］。本研究中指導性妊娠組均為孕前SLE病情處于緩解期及控制期達6個月以上者，孕期病情大多穩定，其早產率及FGR發生率均低于非指導性妊娠組，孕期并發癥發生率明顯低于非指導性妊娠組。非指導性妊娠組剖宮產率明顯高于指導性妊娠組，與非指導性妊娠組孕前SLE病情控制不佳，孕期均有不同程度狼瘡活動，妊娠并發癥較多密切相關。

由此可見，SLE患者在疾病控制基礎上選擇緩解期及控制期作為妊娠時機，將有助于改善其妊娠結局。

［1］Keshita Y，Turumi Y，Touma S，et al.Successful delivery in a pregnant woman with lupus anticoagulant positive systemic lupus erythematosus treated with double filtration plasmapheresis［J］.Ther Apher，2001，5(1):22-24.

［2］曹澤毅.中華婦產科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2004:691-694.

［3］Khamashta MA.Systemic lupus erythematosus and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20(4):685-694.

［4］Lark CA，Spitzer KA，Nadler JN，et al.Preterm deliveries in women with systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2003，30(10):2127-2132.

［5］Gordon C.Pregnancy and autoimmune diseases［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2004，18(3):359-379.

［6］Meyer O.Making pregnancy safer for patients with lupus［J］.Joint Bone Spine，2004，71(3):178-182.

［7］余海燕，劉興會.妊娠合并系統性紅斑狼瘡［J］.實用婦產科雜志，2008，24(7):385-387.